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Subarachnoidalblutung (SAB)

Von

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Eine Subarachnoidalblutung bezeichnet eine plötzliche Blutung in den subarachnoidalen Raum. Die häufigste Ursache einer Spontanblutung ist ein rupturiertes Aneurysma. Die Symptome umfassen plötzliche, schwere Kopfschmerzen, meist mit Bewusstseinsverlust oder -störung des Bewusstseins. Sekundäre Vasospasmen (die eine fokale Hirnischämie verursachen), Meningismus und Hydrozephalus (der anhaltenden Kopfschmerz und Benommenheit verursacht) sind häufig. Die Diagnose wird mithilfe einer CT oder MRT gestellt, bei unauffälliger neuroradiologischer Bildgebung durch eine Liquoranalyse. Die Behandlung erfolgt mit unterstützenden, neurochirurgischen oder endovaskulären Maßnahmen, vorzugsweise in einem umfassenden Schlaganfallzentrum.

Ätiologie

Eine Subarachnoidalblutung ist eine Einblutung zwischen Arachnoidea und Pia mater. Generell ist ein Kopftrauma die häufigste Ursache, traumatische Subarachnoidalblutungen werden jedoch üblicherweise als eigenes Störungsbild angesehen. Spontane (primäre) Subarachnoidalblutungen sind in der Regel auf rupturierte Aneurysmen zurückzuführen. Ein angeborenes intrakranielles sack- oder beerenförmiges Aneurysma ist die Ursache bei etwa 85% der Patienten. Die Blutung kann spontan aufhören. Eine aneurysmatische Blutung kann sich in jedem Lebensalter ereignen, ist jedoch am häufigsten zwischen dem 40. und 65. Lebensjahr.

Weniger häufige Ursachen sind mykotische Aneurysmen, arteriovenöse Fehlbildungen und Blutunganomalien.

Vaskuläre Läsionen im Gehirn

Verbreitete vaskuläre Läsionen im Gehirn sind arteriovenöse Fehlbildungen und Aneurysmen.

Arteriovenöse Malformationen (AVM): AVM sind verflochtene, erweiterte Blutgefäße; die Arterien münden dabei direkt in die Venen. AVM treten am häufigsten an Verzweigungen von Hirnarterien auf, in der Regel im Parenchym der frontoparietalen Region, des Frontallappens, des seitlichen Kleinhirns oder des darüberliegenden Okzipitallappens. AVMs können auch innerhalb der Dura auftreten. AVM können sowohl bluten als auch Hirngewebe direkt komprimieren; dies kann zu Krampfanfällen oder Ischämie führen.

Durch zerebrale Bildgebung können sie zufällig gefunden werden; Kontrast- oder Nativ-CT erkennen in der Regel AVM mit einem Durchmesser > 1 cm, die Bestätigung der Diagnose erfolgt jedoch mittels MRT. Gelegentlich deutet ein kraniales Strömungsgeräusch auf eine AVM hin. Für die definitive Diagnose und die Entscheidung, ob die Läsion operabel ist, wird eine konventionelle Angiographie benötigt.

Oberflächliche AVM mit einem Durchmesser > 3 cm werden üblicherweise mithilfe einer Kombination aus Mikrochirurgie, Radiochirurgie, und endovaskulärer Chirurgie beseitigt. Die Behandlung tief liegender AVM oder von AVM mit einem Durchmesser < 3 cm erfolgt mithilfe von stereotaktischer Radiochirurgie, endovaskulärer Therapie (z. B. präoperative Embolisation oder Thrombosierung über einen intraarteriellen Katheter) oder Koagulation mit gezielter Protonenstrahlung. (Siehe auch Recommendations for the management of intracranial arteriovenous malformations des Stroke Council, American Stroke Association.)

Aneurysmen: Aneurysmen sind fokale Aussackungen in Arterien. Sie kommen bei ca. 5% der Menschen vor.

Verbreitete Faktoren, die dazu beitragen, können Arteriosklerose, Hypertonie und erbliche Erkrankungen des Bindegewebes sein (z. B. Ehlers-Danlos-Syndrom, Pseudoxanthoma elasticum, autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung). Gelegentlich verursachen septische Emboli mykotische Aneurysmen.

Gehirn-Aneurysmen haben meist einen Durchmesser < 2,5 cm und sind sackförmig (nicht spindelförmig); manchmal haben sie eine oder mehrere kleine, dünnwandige, Ausstülpungen (Beerenaneurysma).

Die meisten Aneurysmen treten entlang der A. cerebri media oder der A. cerebri anterior oder den kommunizierenden Ästen des Circulus arteriosus Willisii auf, insbesondere an arteriellen Gabelungen. Mykotische Aneurysmen entwickeln sich meist distal der ersten Gabelung der arteriellen Äste des Circulus arteriosus Willisii.

Viele Aneurysmen sind asymptomatisch, nur wenige verursachen Symptome durch Kompression benachbarter Strukturen. Augenmuskellähmungen, Diplopie, Schielen oder Schmerz in den Augenhöhlen können anzeigen, dass Druck auf den III., IV., V., oder VI. Hirnnerven ausgeübt wird. Sehverlust und ein bitemporaler Gesichtsfelddefekt können Zeichen für Druck auf das Chiasma opticum sein.

Aneurysmen können in den Subarachnoidalraum einbluten und eine Subarachnoidalblutung verursachen. Vor der Ruptur, verursachen Aneurysmen gelegentlich "sentinele" (Warnung) Kopfschmerzen aufgrund einer schmerzhaften Ausdehnung des Aneurysmas oder durch Blut, das in den Subarachnoidalraum austritt. Die aktuelle Ruptur selbst führt zu plötzlichem, heftigem Kopfschmerz, der "Donnerschlagkopfschmerz" (Vernichtungskopfschmerz) genannt wird.

Bei der zerebralen Bildgebung können Aneurysmen zufällig erkannt werden.

Die Diagnosestellung von Aneurysmen erfordert Angiographie, CT-Angiographie oder Magnetresonanzangiographie.

Asymptomatische Aneurysmen < 7 mm im vorderen Versorgungsgebiet rupturieren selten und rechtfertigen nicht die Risiken einer sofortigen Behandlung. Sie können mit serieller Bildgebung überwacht werden. Bei größeren Aneurysmen, die im hinteren Versorgungsgebiet liegen oder die durch Blutungen oder Kompression der neuralen Strukturen Symptome verursachen, kann eine endovaskuläre Therapie versucht werden.

Pathophysiologie

Blut im Subarachnoidalraum ruft eine chemische Meningitis hervor, die meist den intrakraniellen Druck über Tage oder wenige Wochen erhöht. Sekundäre Vasospasmen können fokale Hirnischämien hervorrufen; ca. 25% der Patienten entwickeln Zeichen einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) oder eines ischämischen Insults. Zwischen Tag 3 und Tag 10 ist das Hirnödem am stärksten ausgeprägt und das Risiko von Vasospasmen und folgender Infarzierung ("angry brain") am größten. Ein sekundärer akuter Hydrozephalus ist ebenfalls häufig. Eine zweite Ruptur mit Blutung kann vorkommen, meist innerhalb von 7 Tagen.

Symptome und Beschwerden

Der Kopfschmerz tritt meist in Form eines Vernichtungsschmerzes innerhalb von Sekunden auf. Ein Bewusstseinsverlust kann sich, meist sofort, anschließen, jedoch manchmal erst nach einigen Stunden folgen. Schwere neurologische Defizite können sich ausbilden und innerhalb von Minuten oder wenigen Stunden irreversibel werden. Das Sensorium kann gestört sein, und die Patienten können unruhig werden. Insulte sind möglich. Üblicherweise besteht anfänglich keine Nackensteifigkeit, es sei denn, die Kleinhirntonsillen klemmen ein. Innerhalb von 24 h jedoch verursacht die chemische Meningitis einen mäßigen bis deutlichen Meningismus, Erbrechen und manchmal ein beidseitig positives Babinski-Zeichen. Der Puls oder die Atemfrequenz sind häufig anormal.

Fieber, Dauerkopfschmerz und Verwirrtheit sind innerhalb der ersten 5–10 Tage häufig. Ein sekundärer Hydrozephalus kann Kopfschmerz, Benommenheit und motorische Defizite hervorrufen, die über Wochen persistieren. Eine erneute Blutung kann zum Wiederauftreten der Symptome oder zu neuen Symptomen führen.

Diagnose

  • Normalerweise Nativ-CT und, bei negativem Ergebnis, Lumbalpunktion

Die Diagnose einer Subarachnoidalblutung wird durch charakteristische Symptome suggeriert. Eine Untersuchung sollte schnellstmöglich durchgeführt werden, bevor die Schädigungen irreversibel werden.

Die CT ohne Kontraste erfolgt innerhalb von 6 Stunden nach Beginn der Symptome. Eine MRT ist vergleichsweise sensitiv, aber mit geringerer Wahrscheinlichkeit sofort verfügbar. Falsch-negative Ergebnisse kommen vor, wenn nur ein kleines Blutvolumen ausgetreten ist, oder wenn der Patient so anämisch ist, dass das Blut gleichdicht mit dem Hirngewebe ist.

Wenn klinisch eine Subarachnoidalblutung vermutet wird, diese aber mit der neuroradiologischen Bildgebung nicht identifiziert werden kann oder die neuroradiologische Aufnahme nicht sofort verfügbar ist, wird eine Lumbalpunktion vorgenommen. Die Lumbalpunktion ist kontraindiziert bei V. a. erhöhten Hirndruck, weil die plötzliche Druckentlastung im Liquorraum die Tamponade durch ausgetretenes Blut auf dem Aneurysma vermindert und damit weiteres Bluten verursacht.

Tipps und Risiken

  • Eine Subarachnoidalblutung sollte vermutet werden, wenn Kopfschmerzen die Spitze erreichen, es innerhalb von Sekunden nach Beginn zu einer schweren Intensität kommt oder sie Bewusstseinsverlust verursachen.

  • Lumbalpunktion bei Verdacht auf Subarachnoidalblutung, CT zeigt keine Blutung oder ist nicht verfügbar. Eine Lumbalpunktion ist jedoch kontraindiziert, wenn ein erhöhter intrakranieller Druck vermutet wird.

Zu den Befunden der Liquoruntersuchung, die auf eine Subarachnoidalblutung schließen lassen, gehören

  • Zahlreiche Erythrozyten

  • Xanthochromie

  • Erhöhter Druck

Erythrozyten im Liquor können aber auch durch eine traumatische Lumbalpunktion verursacht werden. Wenn die Erythrozytenzahl in den sequenziell abgenommenen Liquorröhrchen bei der Punktion abnimmt, ist eine traumatische Lumbalpunktion wahrscheinlich. In etwa 6 oder mehr Stunden nach einer Subarachnoidalblutung schrumpfen die Erythrozyten im Liquor, und ihre Lyse beginnt, was zu einem xanthochromen Liquorüberstand und geschrumpften Erythrozyten (festgestellt bei der mikroskopischen Liquoruntersuchung) führt; diese Ergebnisse zeigen üblicherweise an, dass der Lumbalpunktion eine Subarachnoidalblutung vorausgegangen war. Wenn immer noch Zweifel bestehen, sollte eine Blutung angenommen oder die Lumbalpunktion nach 8–12 h wiederholt werden.

Bei Patienten mit Subarachnoidalblutung wird nach der ersten Blutung schnellstmöglich eine herkömmliche zerebrale Angiographie durchgeführt; Alternativen sind Magnetresonanz- und CT-Angiographie. Alle 4 Arterien (2 Karotiden und 2 Vertebralarterien) sind zu injizieren, da bis zu 20% der Patienten (meist Frauen) multiple Aneurysmen aufweisen.

Im EKG kann die Subarachnoidalblutung ST-Strecken-Hebungen oder -Senkungen hervorrufen. Sie kann Synkopen verursachen und damit einen Myokardinfarkt nachahmen. Andere mögliche EKG-Veränderungen sind die Verlängerung des QRS-Komplexes oder der QT-Strecken und -Spitzen oder eine tiefe, symmetrische Inversion der T- Wellen.

Prognose

Etwa 35% der Patienten sterben nach der ersten aneurysmatischen Subarachnoidalblutung, weitere 15% sterben innerhalb einiger Wochen durch eine nachfolgende Ruptur. Nach 6 Monaten kann eine erneute Ruptur mit einer Häufigkeit von 3% pro Jahr auftreten. Insgesamt ist die Prognose bei einem Aneurysma ernst, bei arteriovenösen Fehlbildungen günstiger und am besten, wenn eine Viergefäßangiographie keine Läsion nachweist, vermutlich, weil die Blutungsquelle klein ist und sich selbst verschlossen hat. Bei den Überlebenden sind neurologische Schäden häufig, auch bei optimaler Behandlung.

Behandlung

  • Behandlung in einem umfassenden Schlaganfallzentrum

  • Nicardipin bei arteriellem Mitteldruck > 130 mmHg

  • Nimodipin, um Vasospasmus zu verhindern

  • Okklusion der verursachenden Aneurysmen

Patienten mit Subarachnoidalblutung sollten, wann immer möglich, in umfassenden Schlaganfallzentren behandelt werden.

Eine Hypertonie sollte nur behandelt werden, wenn der arterielle Mitteldruck > 130 mmHg beträgt; eine Euvolämie sollte aufrechterhalten werden, und Nicardipin i.v. wird titriert wie bei der intrazerebralen Blutung ( Intrazerebrale Blutung).

Bettruhe ist erforderlich. Unruhe und Kopfschmerzen werden symptomatisch behandelt. Stuhlweichmacher werden verabreicht, um einer Obstipation vorzubeugen, die zu starkem Pressen führen kann.

Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer sind kontraindiziert.

Ein Vasospasmus wird verhindert durch Gabe von 60 mg Nimodipin p.o. alle 4 h über 21 Tage, wobei der Blutdruck im erwünschten Bereich (der in der Regel als arterieller Mittteldruck von 70–130 mmHg und systolischer Druck von 120–185 mmHg angesehen wird) zu halten ist.

Treten klinische Zeichen eines akuten Hydrozephalus auf, sollte ein Ventrikeldrainagesystem erwogen werden.

Aneurysmen werden verschlossen, um das Risiko der Nachblutungsrisiko zu reduzieren. Abnehmbare endovaskuläre Coils können während der Angiographie eingesetzt werden, um das Aneurysma zu verschließen. Alternativ kann das Aneurysma, wenn es zugänglich ist, chirurgisch mit einem Clip versehen werden, oder es kann ein Bypass gelegt werden, v. a. bei Patienten mit einem ausräumbaren Hämatom oder einem akuten Hydrozephalus. Wenn die Patienten erweckbar sind, operieren die meisten Neurochirurgen innerhalb der ersten 24 h, um das Risiko einer erneuten Blutung und von Vasospasmen zu reduzieren. Nach Ablauf von > 24 h verschieben einige Neurochirurgen den Eingriff, bis die Blutung 10 Tage zurückliegt; dieses Vorgehen minimiert die Risiken durch Vasospasmen und nachfolgende Infarzierung ("angry brain"), es erhöht jedoch das Risiko einer erneuten Blutung und die Gesamtmortalität.

Wichtige Punkte

  • Mögliche Komplikationen nach Subarachnoidalblutung umfassen chemische Meningitis, Vasospasmus, Hydrocephalus, Nachblutung und Hirnödem.

  • Vermuten Sie eine Subarachnoidalblutung, wenn der Kopfschmerz zu Beginn schwerer ist und innerhalb von Sekunden Spitzenintensität erreicht oder zum Verlust des Bewusstseins führt.

  • Wenn eine Subarachnoidalblutung bestätigt wird, scannen Sie beide Karotiden und beide Vertebralarterien mit herkömmlicher zerebraler Angiographie, Magnetresonanz-Angiographie oder CT-Angiographie, weil viele Patienten mehrere Aneurysmen haben.

  • Wenn möglich, schicken Sie die Patienten zu einem Schlaganfall Zentrum für die Behandlung.

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