Die beatmungsassoziierte Pneumonie (VAP) entwickelt sich mindestens 48 Stunden nach der endotrachealen Intubation. Die häufigsten Erreger sind gramnegative Stäbchen und Staphylococcus aureus; gegen Antibiotika-resistente Organsimen sind ein wesentlicher Anlass zu Besorgnis. Bei beatmeten Patienten manifestiert sich die Lungenentzündung in der Regel als Fieber, Zunahme der weißen Blutkörperchen, Verschlechterung der Oxygenierung und erhöhte Trachealsekretion, die eitrig sein kann. Die Diagnose wird auf der Grundlage der klinischen Präsentation und des Röntgenthorax vermutet und manchmal durch eine positive Blutkultur für denselben Erreger bestätigt, der in Atemwegssekreten oder bronchoskopischen Probenentnahmen der unteren Atemwege mit quantitativer Gram-Färbung und Kulturen gefunden wird. Die Therapie erfolgt mit Antibiotika. Die Prognose ist insgesamt schlecht, teilweise aufgrund vorhandener Begleiterkrankungen.
(Siehe auch Übersicht über Pneumonie.)
Eine beatmungsassoziierte Pneumonie ist eine Lungenentzündung, die sich mindestens 48 Stunden nach einer endotrachealen Intubation entwickelt. Dies ist eine Untergruppe der im Krankenhaus erworbenen Pneumonie, zu der auch die Lungenentzündung bei stationären Patienten gehört, die nicht mechanisch beatmet werden. VAP beinhaltet oft mehr resistente Erreger und schlechtere Ergebnisse als andere Formen der im Krankenhaus erworbenen Pneumonie.
Ätiologie der ventilatorassoziierten Pneumonie
Die häufigste Ursache der beatmungsassoziierten Pneumonie ist eine Mikroaspiration von Bakterien, die den Oropharynx und die oberen Atemwege von schwerkranken Patienten besiedeln.
Risikofaktoren
Die endotracheale Intubation ist der Hauptrisikofaktor für eine beatmungsassoziierte Pneumonie. Eine endotracheale Intubation durchbricht die Abwehrmechanismen der Atemwege, behindert das Abhusten und die mukoziliäre Clearance, und erleichtert die Mikroaspiration von bakterienhaltigen Sekreten, die sich oberhalb der aufgeblasenen Blockung des Tubus sammeln. Darüber hinaus bilden Bakterien einen Biofilm auf und im Trachealtubus, der sie vor Antibiotika und Abwehrmechanismen ihres Wirtes schützt. Das höchste Risiko von VAP tritt während der ersten 10 Tage nach der Intubation auf. Eine beatmungsassoziierte Pneumonie tritt bei 927% der mechanisch beatmeten Patienten auf.
Pathogene Erreger
Die auslösenden Erreger und Antibiotikaresistenzen variieren signifikant zwischen verschiedenen Einrichtungen und können auch innerhalb einer Klinik raschen Änderungen unterworfen sein (z. B. von Monat zu Monat). Lokale Antibiogramme auf institutioneller Ebene, die regelmäßig aktualisiert werden, sind für die Bestimmung einer geeigneten empirischen Antibiotikatherapie unerlässlich. Die wichtigsten Erreger sind im Allgemeinen:
Pseudomonas aeruginosa
Methicillin-sensitiver Staphylococcus aureus
Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA)
Weitere wichtige Pathogene umfassen gramnegative Darmbakterien (hauptsächlich Enterobacter species, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus species und Acinetobacter species).
Methicillin-sensitive S. aureus, Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae sind am häufigsten bei Pneumonien beteiligt, die sich innerhalb von 4–7 Tagen nach stationärer Aufnahme entwickeln, während P. aeruginosa, MRSA und gramnegative Darmbakterien mit zunehmender Intubations- oder Krankenhausaufenthaltsdauer immer häufiger ursächlich werden.
Eine vorherige IV Antibiotikabehandlung (innerhalb der letzten 90 Tage) erhöht die Wahrscheinlichkeit von antibiotikaresistenten Organismen, insbesondere MRSA- und Pseudomonas-Infektionen bei VAP (1). Die Infektion mit einem resistenten Organismus erhöht die Mortalität und Morbidität deutlich. Weitere Risikofaktoren für antibiotikaresistente Organismen, die für VAP spezifisch sind, umfassen
Septischer Schock zur Zeit von VAP
Akutes respiratorisches Syndrom (ARDS) als Vorstufe von VAP
Krankenhausaufenthalt für ≥ 5 Tage vor dem Auftreten von VAP
Akute Nierenersatztherapie vor VAP-Eintritt
Hochdosierte Kortikosteroidgaben erhöhen das Risiko von Infektionen durch Legionella und Pseudomonas- Infektionen. Chronisch eitrige Lungenerkrankungen wie Mukoviszidose und Bronchiektasen erhöhen das Risiko für gramnegative Erreger einschließlich antibiotikaresistenter Stämme.
Hinweis zur Ätiologie
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Symptome und Anzeichen einer ventilatorassoziierten Pneumonie
Eine Pneumonie bei kritisch kranken, mechanisch beatmeten Patienten führt typischerweise zu Fieber und erhöhter Atem- oder Herzfrequenz oder zu Veränderungen der Atmungsparameter, z. B. einer Zunahme eitriger Sekrete oder einer Verschlechterung der Hypoxämie.
Diagnose von beatmungsassoziierter Pneumonie
Röntgenthorax und klinischen Kriterien (begrenzte Genauigkeit)
Manchmal Bronchoskopie oder Blutkulturen
Die Diagnostik ist mangelhaft. Im klinischen Alltag wird eine beatmungsassoziierte Pneumonie oft auf der Grundlage eines neu aufgetretenen Infiltrates im Röntgenthorax vermutet, das zur Diagnose neu aufgetretener Symptome oder Anzeichen (z. B. Fieber, vermehrte Sekretion, sich verschlechternde Hypoxämie) oder einer Leukozytose veranlasst wurde. Dennoch ist zur Diagnosestellung kein Symptom oder Röntgenbefund ausreichend sensibel oder spezifisch, da sie alle auch durch Atelektasen, Lungenembolien oder Lungenödem verursacht sein können sowie als Teilsymptomatik eines ARDS auftreten können.
Gram-Färbung und semiquantitative Kulturen von endotrachealen Aspiraten, obwohl nicht definitiv für die Identifizierung von Infektionen, werden empfohlen, um die Behandlung bei VAP zu führen. Bronchoskopisch gewonnene Proben aus den unteren Atemwegen für quantitative Kulturen liefern zuverlässigere Ergebnisse, die zwischen Kolonisation und Infektion unterscheiden können. Informationen, die aus bronchoskopischen Probenahme gewonnen wurden, reduzieren den Einsatz von Antibiotika und helfen bei der Umstellung von breiterer zu schmalerer antibiotischen Abschirmung. Jedoch wurde bisher keine besseren Ergebnisse belegt.
Die Messung von Entzündungsmediatoren in bronchoalveolärer Lavageflüssigkeit oder im Serum hat sich als nicht zuverlässig bei der Entscheidung über die Einleitung von Antibiotika erwiesen. Die einzige Methode, mit der sowohl Pneumonien als auch die zugrunde liegenden Erreger zuverlässig identifiziert werden können, ist ein positiver kultureller Nachweis pathogener Erreger aus Pleuraflüssigkeit (erhalten über eine Thorakozentese bei einem Patienten mit Pleuraerguss)
Blutkulturen sind ebenfalls relativ spezifisch, wenn ein respiratorischer Erreger identifiziert wird, sind aber wenig sensitiv.
Prognose für ventilatorassoziierte Pneumonie
Die Mortalität mit beatmungsassoziierter Pneumonie ist trotz der Verfügbarkeit wirksamer Antibiotika hoch. Allerdings ist nicht die gesamte Mortalität auf die Lungenentzündung selbst zurückzuführen; viele der Todesfälle stehen im Zusammenhang mit der Grunderkrankung des Patienten. Die Adäquatheit der anfänglichen antimikrobiellen Therapie verbessert die Prognose deutlich. Eine Infektion mit antibiotikaresistenten Bakterien verschlechtert die Prognose.
Behandlung von ventilatorassoziierter Pneumonie
Empirisch gewählt Antibiotika gegen resistente Organismen
Wenn der Verdacht auf eine beatmungsassoziierte Pneumonie besteht, erfolgt die Behandlung mit Antibiotika, die empirisch ausgewählt werden auf der Grundlage von
Empfindlichkeitsprüfung
Risikofaktoren der Patienten für antibiotikaresistente Krankheitserreger
In den Leitlinien von 2007 verwendeten die Infectious Diseases Society of America und die American Thoracic Society sehr weit gefasste Kriterien für die Definition der Bevölkerung, die ein Risiko für eine Infektion mit antibiotikaresistenten Erregern hat, was dazu führte, dass die Mehrheit der Patienten mit VAP eine Breitbandantibiotikatherapie gegen MRSA und resistente Pseudomonas benötigt. Die aktuellen Empfehlungen von 2016 (1) betonen die Verwendung eines engeren Spektrums an empirischen Antibiotika, wenn dies möglich ist. Eine empirische Therapie von VAP ohne Risikofaktoren für antibiotikaresistente Organismen und hohe Mortalität (mechanische Beatmung bei Lungenentzündung oder septischem Schock) in einer Einrichtung, in der die MRSA-Inzidenz < 10% bis 20% (von S. aureus-Isolaten) und die P. aeruginosa-Resistenz < 10% für häufig verwendete empirische antipseudomonale Antibiotika beträgt, könnte eine der folgenden Maßnahmen umfassen:
Piperacillin/Tazobactam
Cefepime
Levo-Floxacin
Imipenem
Meropenem
Die Dosen hängen von der Nierenfunktion ab (siehe Tabelle Übliche Dosen von häufig verschriebenen Antibiotika).
In Behandlungsumgebungen, in denen die MRSA-Raten > 10–20% sind, sollte Vancomycin oder Linezolid hinzugefügt werden. Bei Patienten mit hohem Mortalitätsrisiko oder mit Risikofaktoren für antibiotikaresistente Organismen oder ohne zuverlässige lokale Antibiogramme wird eine Dreifachtherapie mit 2 Medikamenten mit Aktivität gegen Pseudomonas und 1 Medikament mit Aktivität gegen MRSA empfohlen:
Ein Antipseudomonas-Cephalosporin (Cefepim oder Ceftazidim) oder ein Antipseudomonas-Carbapenem (Imipenem, Meropenem) oder ein Beta-Lactam/Beta-Lactamase-Inhibitor (Piperacillin/Tazobactam)
Ein Antipseudomonas-Fluorchinolon (Ciprofloxacin oder Levofloxacin) oder ein Aminoglykosid (Amikacin, Gentamicin, Tobramycin)
Linezolid oder Vancomycin
Während die undifferenzierte Anwendung von Antibiotika eine Hauptursache für die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen ist, ist der Umfang der anfänglichen empirischen Antibiotika ein Hauptpfeiler für ein gutes Ergebnis. Deshalb sollte die Behandlung mit einem Breitspektrumantibiotikum begonnen werden, das dann durch das engstmögliche ersetzt wird, basierend auf klinische Auswertungen und die Ergebnisse der Kuluren und der antibiotischen Empfänglichkeitstests.
Literatur zur Therapie
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Prävention von ventilatorassoziierter Pneumonie
Es gibt eine Reihe von Maßnahmen, die helfen können, eine beatmungsassoziierte Pneumonie zu verhindern. Die Lagerung des Patienten in halbaufrechter oder aufrechter Position vermindert das Aspirations- und Pneumonierisiko im Vergleich zu liegenden Positionen und ist die sicherste und effektivste Präventationsmethode. Die nichtinvasive Beatmung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) oder biphasischem positivem Atemwegsdruck (BPAP) verhindert die Verletzung der Atemwegsabwehr, die bei einer endotrachealen Intubation auftritt, und macht bei einigen Patienten eine Intubation überflüssig. Außerdem wird sie mit einer geringeren Inzidenz von beatmungsassoziierter Pneumonie in Verbindung gebracht.
Die kontinuierliche Absaugung von subglottischen Sekreten mit einem speziell entwickelten Endotrachealtubus, der mit einer Absaugvorrichtung verbunden ist, verringert das Risiko einer Mikroaspiration und die Inzidenz von VAP; die klinischen Gesamtergebnisse werden jedoch nicht verändert. Ein silberbeschichteter Endotrachealtubus verringert die Biofilmbildung und das Auftreten von VAP, die klinischen Gesamtergebnisse werden dadurch jedoch nicht verändert.
Selektive Desinfektion des Oropharynx (mit topischen Gentamicin-, Colistin-, Chlorhexidin- oder Vancomycinsalben, oder einer Kombination aus diesen) oder des gesamten Gastrointestinaltrakts (mit Polymyxin, einem Aminoglykosid oder Chinolon und entweder Nystatin oder Amphotericin B) wird kontrovers diskutiert, aufgrund der Sorge um resistente Stämme und weil die Desinfizierung, obwohl sie das Auftreten von VAP vermindert, sich nicht als wirksam zur Verminderung der Mortalität gezeigt hat.
Dass regelmäßig entnommene kulturelle Abstriche und routinemäßiges Auswechseln der Beatmungsschläuche oder der Trachealtuben die VAP reduzieren, konnte nicht gezeigt werden.
Wichtige Punkte
Die beatmungsassoziierte Pneumonie (VAP) ist eine Lungenentzündung, die sich mindestens 48 Stunden nach der endotrachealen Intubation entwickelt.
Die wahrscheinlichen Erreger unterscheiden sich von denen, die eine ambulant erworbene Lungenentzündung verursachen, und erfordern oft eine erste empirische Antibiotikatherapie, die gegen antibiotikaresistente Organismen wirksam ist.
Die Diagnose ist schwierig, die Kultur eines potenziellen Erregers von Pleuraflüssigkeit oder Blut ist die spezifischste Methode.
Patienten sollten 2 bis 3 Tage nach der Behandlung neu untersucht und die Antibiotika auf der Grundlage verfügbarer Kulturen und klinischer Daten geändert werden.