Das Goodpasture-Syndrom, ein typ des pulmorenales Syndroms, ist eine Autoimmunerkrankung bestehend aus alveolärer Hämorrhagie und Glomerulonephritis, die durch zirkulierende Anti-GBM-Antikörper verursacht wird. Am häufigsten entwickelt sich ein Goodpasture-Syndrom bei genetisch prädisponierten Rauchern, aber eine Inhalationsexposition mit Kohlenwasserstoffen und respiratorische Virusinfekte sind weitere mögliche Auslöser. Die Symptomatik besteht in Dyspnoe, Husten, Müdigkeit, Hämoptysen und Hämaturie. Ein Goodpasture-Syndrom wird bei Patienten mit Hämoptysen oder Hämaturie vermutet und durch den Nachweis von Anti-GBM-Antikörpern im Blut oder in Nierenbiopsieproben nachgewiesen. Die Prognose ist gut, wenn die Behandlung vor Entwicklung einer Lungen- oder Niereninsuffizienz beginnt. Die Therapie umfasst Plasma-Austausch, Kortikosteroide und Immunsuppressiva wie Cyclophosphamid.
(Siehe auch Pulmonales-Nierensyndrom.)
Pathophysiology of Goodpasture Syndrome
Unter einem Goodpasture-Syndrom versteht man die Kombination einer Glomerulonephritis mit einer alveolären Hämorrhagie und Anti-GBM-Antikörpern. Das Goodpasture-Syndrom manifestiert sich am häufigsten als Kombination von diffuser alveolärer Hämorrhagie und Glomerulonephritis, kann sich jedoch gelegentlich als isolierte Glomerulonephritis (10–20%) oder Lungenerkrankung (10%) äußern.
Anti-GBM-Antikörper sind gegen die nichtkollagene (NC-1) Domäne der alpha3-Kette des Typ-IV-Kollagens gerichtet, das in sehr hohen Konzentrationen in den Basalmembranen der renalen und pulmonalen Kapillaren vorkommt.
Umweltfaktoren – am häufigsten Zigarettenrauchen, seltener virale Atemwegsinfektionen und die Inhalation von Kohlenwasserstoff-Lösungsmitteln – setzen alveoläre Kapillarantigene zirkulierenden Antikörpern bei genetisch anfälligen Personen aus, insbesondere bei Personen mit HLA-DRw15-, -DR4- und -DRB1-Allelen. Zirkulierende Anti-GBM-Antikörper binden an die Basalmembran, führen zu Komplementablagerungen und lösen eine zellulär vermittelte Entzündungsreaktion aus, die zu Glomerulonephritis und/oder pulmonaler Kapillaritis führt.
Symptome und Beschwerden des Goodpasture-Syndroms
Das markanteste Symptom sind Hämoptysen. Dennoch können sie bei Patieten mit alveolärer Hämorrhagie auch fehlen und die Patienten können lediglich Infiltrate im Röntgenthorax oder Infiltrate in Verbindung mit Lungeninsuffizienz und/oder -versagen aufweisen.
Zu den anderen häufigen Symptomen zählen
Husten
Dyspnoe
Müdigkeit
Fieber
Hämaturie
Gewichtsverlust
By permission of the publisher. From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Bis zu 40% der Patienten haben eine Makrohämaturie. Die Lungenblutung kann sich jedoch Wochen bis Jahre vor der Nierenbeteiligung manifestieren.
Die Beschwerden ändern sich mit der Zeit und reichen bei der Auskultation von unauffällig bis hin zu Rasselgeräuschen und Brummen. Manche Patienten zeigen aufgrund der Niereninsuffizienz periphere Ödeme und aufgrund der Anämie Blässe.
Diagnose des Goodpasture-Syndroms
Anti-GBM-Antikörper-Tests des Serums
Manchmal Nierenbiopsie
Patienten werden auf Anti-GBM-Antikörpern im Serum mittels eines indirekten Immunfluoreszenz-Tests oder mittels direktem ELISA-Nachweises mit rekombinantem oder humanem NC-1 alpha3 untersucht. Vorhandensein dieser Antikörper bestätigt die Diagnose.
Der Test auf antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) ist ur bei 25% der Patienten mit Goodpasture-Syndrom positiv (in einem peripheren Muster).
Wenn keine anti-GBM-Antikörper vorliegen und bei Patienten eine Glomerulonephritis (Hämaturie, Proteinurie, mit Urinanalyse ermittelte Zylinder roter Blutkörperchen, Niereninsuffizienz oder eine Kombination dieser Befunde) vorliegt, ist eine Nierenbiopsie indiziert, um die Diagnose zu bestätigen. Eine rasch progrediente fokal-segmental nekrotisierende Glomerulonephritis mit Halbmondbildung wird in Biopsienproben von Patienten mit Goodpasture-Syndrom und allen anderen Ursachen eines pulmorenalen Syndroms gefunden.
Die Immunfluoreszenzfärbungen von Nieren- oder Lungengewebe zeigen klassischerweise lineare IgG-Ablagerungen entlang den glomerulären und alveolären Kapillaren. Die IgG-Ablagerung tritt auch bei Diabetes und fibrillärer Glomerulonephritis (eine seltene Erkrankung, die das pulmonal-renale Syndrom verursacht) in den Nieren der Patienten auf. Die Ablagerungen von Glomerulumbasalmembran-Antikörpern sind jedoch bei diesen Erkrankungen unspezifisch und erfolgen nicht in einem linearen Muster.
Behandlung des Goodpasture-Syndroms
Plasma-Austausch
Kortikosteroide und Cyclophosphamid
Das sofortige Überleben von Patienten mit Lungenblutung und respiratorischer Insuffizienz ist an die Kontrolle der Atemwege gekoppelt. Endotracheale Intubation und Beatmung werden bei Patienten mit grenzwertigen arteriellen Blutgasmessungen und drohendem Lungenversagen empfohlen. Patienten mit erheblich eingeschränkter Nierenfunktion können eine Dialyse oder Nierentransplantation benötigen.
Die Therapie besteht aus einem täglich oder alle zwei Tage erfolgendem Plasma-Austausch über 2–3 Wochen, wobei jeweils 4 l Plasma ausgetauscht werden, um die Anti-GBM-Antikörper zu entfernen, in Kombination mit einem Kortikosteroid (normalerweise Methylprednisolon 1 g IV über 20 min täglich oder alle 2 Tage für 3 Dosen), gefolgt von Prednison (1 mg/kg p.o. einmal täglich für 3 Wochen, dann auf 20 mg p.o. einmal täglich für 6–12 Monate tritiert) und Cyclophosphamid (2 mg/kg p.o. einmal täglich für 6–12 Monate), um der Neubildung von Antikörpern vorzubeugen. Wenn Lungen- und Nierenfunktion sich nicht weiter verbessern, kann die Dosierung reduziert werden.
Rituximab konnte bei einigen Patienten angewendet werden, die schwere Nebenwirkungen durch Cyclophosphamid haben oder sich weigern, Cyclophosphamid als Behandlung einzunehmen, aber es wurde nicht bei Patienten mit Goodpasture-Syndrom untersucht.
Prognose des Goodpasture-Syndroms
Das Goodpasture-Syndrom ist oft rasch progredient und kann tödlich sein, wenn eine schnelle Erkennung und Behandlung verzögert werden. Die Prognose ist gut, wenn die Behandlung vor Einsetzen einer Lungen- oder Niereninsuffizienz beginnt.
Die langfristige Morbidität hängt vom Ausmaß der Niereneinschränkungen zum Zeitpunkt der Diagnose ab. Patienten, die eine dringende Dialyse benötigen, und solche mit > 50% Halbmondbildung in der Biopsieprobe (die oft eine Dialyse benötigen werden) überleben in der Regel für < 2 Jahre, sofern eine Nierentransplantation durchgeführt wird.
Hämoptysen können ein gutes prognostisches Zeichen sein, weil sie zu einer früheren Erkennung führen. Ein kleiner Teil der ANCA-positiven Patienten spricht besser auf die Therapie an.
Rezidive treten bei wenigen Patienten auf und sind mit einer Fortsetzung des Nikotinabusus und respiratorischen Infekten assoziiert.
Bei Patienten mit terminaler Nierenerkrankung, die transplantiert werden, kann die Erkrankung im Spenderorgan wieder auftreten.
Wichtige Punkte
Patienten mit Goodpasture-Syndrom können sowohl eine pulmonale Hämorrhagie und eine Glomerulonephritis oder eine dieser Erkrankungen separat aufweisen.
Die Lungenbefunde können leicht oder unspezifisch sein.
Testen Sie das Serum auf Antikörper gegen die glomeruläre Basalmembran.
Wenn die Patienten Glomerulonephritis haben, wird eine Nierenbiopsie durchgeführt.
Wann immer möglich, sollte Goodpasture-Syndrom diagnostiziert und behandelt werden, bevor sich Organversagen entwickelt.
Die Behandlung erfolgt mit Plasma-Austausch, Kortikosteroid und Cyclophosphamid.