Bei der perkutanen Kanülierung der V. femoralis wird die Venenpunktion anhand anatomischer Orientierungspunkte durchgeführt und ein zentraler Venenkatheter mittels Seldinger-Technik durch die V. femoralis in die V. cava inferior eingeführt.
Die Kanülierung der V. femoralis hat den verfahrenstechnischen Vorteil, dass es sich um eine relativ oberflächliche und leicht zugängliche Vene handelt. Darüber hinaus fehlt es der nahe gelegenen Anatomie an der Komplexität und den lebenswichtigen Strukturen der Jugular- und Subclavia-Region. Femorale zentrale Venenkatheter (ZVK) bergen jedoch ein höheres Infektions- und Thromboserisiko und sind nur für bettlägerige Patienten geeignet.
Die Ultraschallkontrolle bei der Platzierung von femoralen Zugängen erhöht die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Kanülierung und verringert das Risiko von Komplikationen. Wenn Ultraschallführung und geschultes Personal zur Verfügung stehen, wird diese Methode der Platzierung bevorzugt.
(Siehe auch Gefäßzugang: Zentralvenöse Katheterisierung und Kanülierung der V. femoralis unter Ultraschallkontrolle.)
Indikationen für Femoralvenenkanülierung
Sicherer oder langfristiger venöser Zugang, der an anderen Stellen nicht möglich ist
Unmöglichkeit, einen peripheren venösen Zugang oder eine intraossäre Infusion zu erhalten
Intravenöse Infusion von Flüssigkeiten und Medikamenten bei Patienten mit Herzstillstand
Intravenöse Infusion von konzentrierten oder reizenden Flüssigkeiten
Intravenöse Infusionen mit hohen Durchflussmengen oder großen Flüssigkeitsvolumina, wenn das Legen von großvolumigen (z. B. 18 oder 16 Gauge) peripheren Venenkathetern oder anderen ZVK nicht möglich ist
Hämodialyse oder Plasmapherese
Transvenöse Herzschrittmacher (siehe Video Einsetzen eines transvenösen Schrittmachers) oder pulmonalarterielle Überwachung (Swan-Ganz-Katheter) *
Einsetzen eines Filters in die V. cava inferior
Notwendigkeit eines zentralvenösen Zugangs bei Patienten mit V.-cava-superior-Syndrom
Ein zentraler Venenzugang oberhalb des Zwerchfells ist bei Patienten, die einen zentralen Venenzugang benötigen, in der Regel dem femoralen Venenzugang vorzuziehen, es sei denn, dies ist kontraindiziert. Femorale Zugänge werden in der Regel nur als provisorischer Zugang verwendet, da sie ein hohes Infektionsrisiko bergen. Sie sollten so bald wie möglich gegen Zugänge über dem Zwerchfell ausgetauscht werden.
* Für die transvenöse Herzstimulation und die pulmonalarterielle Überwachung wird in der Regel eine Kanülierung der V. jugularis interna rechts oder eine Kanülierung der V. subclavia links bevorzugt.
Kontraindikationen für die Femurvenenkanülierung
Absolute Kontraindikationen
Intraabdominale Blutung oder regionales Trauma
Femoralvenenthrombose
Lokale Infektion an der Einstichstelle
Antibiotika-imprägnierter Katheter bei einem allergischen Patienten
Bei intraabdominaler Blutung oder regionalem Trauma sollten Stellen verwendet werden, die in die V. cava superior abfließen.
Relative Kontraindikationen
Koagulopathie, einschließlich therapeutischer Antikoagulation*
Lokale anatomische Deformation (traumatisch oder kongenital) oder starke Adipositas
Vorgeschichte einer früheren Katheterisierung der vorgesehenen zentralen Vene
Unkooperativer Patient (sollte bei Bedarf sediert werden)
Ambulanter Patient
* Eine therapeutische Antikoagulation (z. B. bei einer Lungenembolie) erhöht das Risiko von Blutungen bei der Kanülierung der V. femoralis, was jedoch gegen das erhöhte Thromboserisiko (z. B. Schlaganfall) abgewogen werden muss, wenn die Antikoagulation aufgehoben wird. Besprechen Sie jede beabsichtigte Umstellung mit dem Arzt, der die Antikoagulation des Patienten durchführt, und anschließend mit dem Patienten. Die Kanülierung der V. femoralis kann bei koagulopathischen Patienten bevorzugt werden, da das Trigonum femorale im Gegensatz zur V. subclavia oder V. jugularis interna leicht komprimierbar ist und lebenswichtige Strukturen (Atemwege, Pleurakuppel, Mediastinum, Blutgefäße zum Gehirn) weit von der Venenpunktionsstelle entfernt sind.
Komplikationen der Femoralvenenkanülierung
(Siehe auch Komplikationen der zentralvenösen Katheterisierung.)
Zu den Komplikationen gehören
Infektion
Thrombose
Arterielle Punktion
Hämatom
retroperitoneale Blutung
Schädigung der Vene
Luftembolie
Fehlplatzierung des Katheters*
Nervenschäden
Perforation der Blase oder des Darms (selten)
* Zu den seltenen Komplikationen aufgrund einer Fehlplatzierung des Femoralkatheters gehören die arterielle Katheterisierung und die retroperitoneale Infusion.
Führungsdraht- oder Katheterembolien treten ebenfalls selten auf.
Um das Risiko von Venenthrombosen und Kathetersepsis zu verringern, sollten ZVK entfernt werden, sobald sie nicht mehr benötigt werden.
Ausrüstung für die Femurvenenkanülierung
Steriles Verfahren, Barriereschutz
Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin-Alkohol, Chlorhexidin, Povidon-Jod, Alkohol)
Sterile Abdeckungen (groß), Handtücher
Sterile Kopfhauben, Masken, Kittel, Handschuhe
Gesichtsschutz
Seldinger-Technik (Katheter über Führungsdraht)
Herzmonitor
Lokalanästhetikum (z. B. 1%iges Lidocain ohne Adrenalin, ca. 5 ml)
Kleine Anästhesienadel (z. B. 25 bis 27 Gauge, ca. 3 cm lang)
Große Anästhesie-/Sucher-Nadel* (22 Gauge, ca. 4 cm lang)
Einführnadel (z. B. dünnwandig, 18 oder 16 Gauge, mit innen abgeschrägtem Ansatz, etwa 6 cm lang)
3- und 5-ml-Spritzen (für die Sucher- und Einführnadeln Slip-Tip-Spritzen verwenden)
Führungsdraht, J-förmig
Skalpell (Klinge Nr. 11)
Dilatator
Zentralvenenkatheter (Erwachsene: 8 French oder größer, Mindestlänge für Femurkatheter ist 24 cm)
Sterile Gaze (z. B. 10 × 10 cm große Quadrate)
Sterile Kochsalzlösung zur Spülung eines oder mehrerer Katheteranschlüsse
Nicht resorbierbares Nahtmaterial aus Nylon oder Seide (z. B. 3-0 oder 4-0)
Chlorhexidinpflaster, transparenter Okklusivverband
* Eine Suchernadel ist eine dünnere Nadel, die zur Lokalisierung der Vene vor dem Einführen der Einführnadel verwendet wird. Sie wird zwar in der Regel nicht verwendet, ist aber optional (z. B. bei adipösen Patienten) für die Kanülierung der Oberschenkelvene.
Es ist hilfreich, einen oder zwei Assistenten zu haben.
Weitere Überlegungen zur Femoralvenenkanülierung
Kanülierungsversuche schlagen manchmal fehl. Führen Sie nicht mehr als 2 oder 3 Versuche durch (was das Risiko von Komplikationen erhöht), und verwenden Sie bei jedem Versuch neue Geräte (d. h. verwenden Sie Nadeln, Katheter oder andere Geräte nicht wieder, da sie sich mit Gewebe oder Blut verstopft haben könnten).
Bei Herz- und Atemstillstand oder sogar bei niedrigem Blutdruck und Hypoxie kann das arterielle Blut dunkel und nicht pulsierend sein und mit venösem Blut verwechselt werden.
Wenn die A. femoralis irrtümlich mit dem Gewebedilatator oder dem ZVK kanüliert wurde, lassen Sie den Dilatator oder Katheter an Ort und Stelle und holen Sie einen Chirurgen zu einer möglichen chirurgischen Entfernung hinzu.
Relevante Anatomie für Femoralvenenkanülierung
Die V. femoralis und die A. femoralis sind innerhalb des Trigonum femorale zugänglich, das durch das Ligamentum inguinalis superior, den M. adductor longus medial und den M. sartorius lateral begrenzt ist.
Das Ligamentum inguinale verläuft zwischen der Symphysis pubis und der Spina iliaca anterior superior.
Die A. femoralis wird unterhalb des Ligamentum inguinale getastet, typischerweise an oder knapp medial von dessen Mitte. Liegt kein tastbarer femoraler Puls vor, so wird angenommen, dass die A. femoralis in dieser Region liegt.
Die V. femoralis liegt medial neben der A. femoralis. Mit zunehmendem Abstand vom Ligamentum inguinale verläuft die Vene unter der Arterie.
Die gewünschte Punktionsstelle der V. femoralis liegt 1 bis 2 cm unterhalb des Ligamentum inguinale. Blutungen aufgrund einer Gefäßeinklemmung können hier durch äußeres Zusammendrücken der Gefäße gegen den Oberschenkelkopf kontrolliert werden.
Der Retroperitonealraum liegt oberhalb des Ligamentum inguinale. Eine Blutung aufgrund einer Gefäßeinklemmung verursacht hier retroperitoneale Blutungen, und eine externe Kompression der Gefäße kann unmöglich sein.
Positionierung für Femoralvenenkanülierung
Stellen Sie das Bett auf eine für Sie angenehme Höhe (d. h. so, dass Sie während des Eingriffs gerade stehen können).
Legen Sie den Patienten auf den Rücken oder in eine leicht umgekehrte Trendelenburg-Lage (Bett mit dem Kopf nach oben geneigt), um die V. femoralis zu erweitern.
Abduzieren und drehen Sie das Bein bequem nach außen.
Ziehen Sie einen Pannus oder einen Harnröhrenkatheter mit Klebeband (oder einem Assistenten, falls erforderlich) von der Leistengegend zurück.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Verfahren
Führen Sie eine vorläufige Inspektion (unsteril) durch, um die Symphysis pubis, den anterioren oberen Darmbeinkamm, den Femoralispuls und den Nabel zu identifizieren.
Befestigen Sie den Herzmonitor am Patienten und schalten Sie ihn ein.
Überschüssiges Haar an der Stelle kann abgeschnitten, aber nicht rasiert werden. Die Rasur erhöht das Risiko einer Infektion.
Vorbereitung der Ausrüstung
Legen Sie sterile Geräte auf steril abgedeckte Geräteträger.
Tragen Sie sterile Kleidung und verwenden Sie einen Barriereschutz.
Ziehen Sie das Lokalanästhetikum in eine Spritze auf.
Optional: Befestigen Sie eine Suchernadel an einer 5-ml-Spritze, die 1 bis 2 ml sterile Kochsalzlösung enthält.
Befestigen Sie die Einführnadel an einer 5-ml-Spritze, die 1 bis 2 ml sterile Kochsalzlösung enthält. Richten Sie die Nadelschräge an den Volumenmarkierungen der Spritze aus.
Spülen Sie alle Schläuche des ZVK mit 3 bis 5 ml steriler Kochsalzlösung vor und verschließen Sie dann die Ports mit Kappen oder Spritzen.
Verwenden Sie zum Spülen eines zentralen Schlauchs eine 10-ml-Spritze (oder eine Spritze mit gleichem oder größerem Volumen) und drücken Sie nicht zu fest, um ein Reißen des Schlauchs zu vermeiden.
Vorbereitung des sterilen Feldes
Tupfen Sie ein breites Hautareal mit antiseptischer Lösung ab, von der Spina iliaca anterior superior bis zur Mittellinie und 15 cm unterhalb des Ligamentum inguinale.
Lassen Sie die antiseptische Lösung mindestens 1 Minute lang trocknen.
Legen Sie sterile Handtücher um die Stelle.
Legen Sie große sterile Abdecktücher aus (z. B. ein Ganzkörperabdecktuch), um ein großes steriles Feld zu schaffen.
Festlegen des Einstichwegs der Nadel
Palpieren Sie den femoralen arteriellen Puls vorsichtig mit 2 oder 3 Fingern. Palpieren Sie vorsichtig, um die angrenzende Oberschenkelvene nicht zu komprimieren (ein komprimiertes Venenlumen ist schwer zugänglich).
Der Nadeleinstichkanal: Führen Sie die Verfahrensnadeln (Lokalanästhesie-, Sucher- und Einführnadeln) 2 bis 4 cm inferior des Ligamentum inguinale, 1 cm medial der A. femoralis, in einem Winkel von 45 bis 60° in die Haut ein und zielen Sie auf den Nabel.
Halten Sie die Palpation der A. femoralis während des Einführens der Nadel aufrecht und halten Sie die Nadel medial zur Arterie, um ein Aufspießen der Arterie zu vermeiden.
Anästhesie der Kanülierungsstelle
Legen Sie eine kleine Menge des Anästhetikums auf die Nadeleinstichstelle und injizieren Sie dann das Anästhetikum in die Haut und die Weichteile entlang des voraussichtlichen Nadeleinstichkanals. Halten Sie beim Vorschieben einen leichten Unterdruck auf den Spritzenkolben aufrecht, um die intravaskuläre Platzierung zu erkennen und eine intravaskuläre Injektion zu verhindern.
Wenn Blut in die Spritze zurückfließt, stoppen Sie das Vorschieben, halten Sie die Spritze fest und betrachten Sie diese Nadel jetzt als Suchernadel. Fahren Sie unten mit Beurteilung des Blutrückflusses fort.
Einführen der Einführnadel (oder der Suchernadel, optional)
Führen Sie die Einführnadel (oder optional die Suchernadel) mit der Abschrägung nach oben entlang des Nadeleinstichkanals ein.
Halten Sie einen leichten Unterdruck auf den Spritzenkolben aufrecht, während Sie die Nadel vorschieben.
Hören Sie mit dem Vorschieben auf, wenn ein Blutstrahl im Zylinder der Spritze erscheint (Sie können spüren, wie die Nadel die Wand durchstößt, wenn sie in das Lumen eintritt). Halten Sie die Spritze bewegungslos an dieser Stelle. Schon eine leichte Bewegung kann dazu führen, dass sich die Nadelspitze aus der Vene bewegt.
Wenn nach 2 bis 4 cm Einstichlänge kein Blutstrahl im Zylinder erscheint, ziehen Sie die Nadel langsam zurück. Wenn die Nadel zunächst vollständig durch die Vene gestochen wurde, kann nun ein Blutstrahl erscheinen, wenn Sie die Nadelspitze wieder in das Lumen zurückziehen. Wenn immer noch kein Blutstrahl erscheint, ziehen Sie die Nadel fast bis zur Hautoberfläche zurück, ändern Sie die Richtung und versuchen Sie erneut, die Nadel in die Vene vorzuschieben. Ändern Sie nicht die Richtung der Nadel, solange sie vollständig eingeführt ist.
Beurteilung des Blutrückflusses
Halten Sie die Spritze weiterhin unbeweglich.
Fassen Sie die Spritzendüse fest an und halten Sie sie unbeweglich.
Entfernen Sie die Spritze aus der Spritzendüse und lassen Sie das Blut kurz herausfließen, um zu bestätigen, dass das Blut venös ist (d. h. dunkelrot und fließend, aber nicht pulsierend). Decken Sie die Öffnung dann sofort mit dem Daumen ab, um den Blutfluss zu stoppen und eine Luftembolie zu verhindern.
Ist das Blut jedoch hellrot und pulsierend (arteriell), beenden Sie den Vorgang. Entfernen Sie die Nadel und verwenden Sie 4 × 4 breite Gazekompressen für 10 Minuten, um den Druck von außen auf den Bereich aufrechtzuerhalten und um Blutungen und Hämatome zu verhindern.
Optional: Verwendung der Suchernadel, um das Einführen der Einführnadel zu erleichtern
Wenn Sie bis zu diesem Zeitpunkt eine Suchernadel (oder eine Anästhesienadel, die die Vene gefunden hat) eingeführt haben, verwenden Sie nun diese Nadel, um das Einführen der Einführnadel zu steuern.
Halten Sie die Injektionsspritze mit der Nadelschräge nach oben.
Verwenden Sie eine von zwei Einführungsmethoden: Entweder Sie entfernen die Suchernadel und führen sofort die Einführnadel auf demselben Weg ein, oder Sie lassen die Suchernadel an ihrem Platz und führen die Einführnadel darunter und ungefähr parallel dazu ein (in einem etwas flacheren Winkel zur Haut).
Stoppen Sie das Vorschieben der Einführnadel und halten Sie sie still, wenn ein Blutstrahl im Spritzenzylinder erscheint.
Falls die Suchernadel noch nicht entfernt wurde, entfernen Sie sie jetzt.
Bewerten Sie den Blutfluss aus der Einführnadel wie weiter oben im Abschnitt Beurteilung des Blutrückflusses beschrieben.
Einführen des Führungsdrahtes
Halten Sie die Einführnadel weiterhin unbeweglich.
Führen Sie das J-gekrümmte Ende des Führungsdrahtes in die Einführnadel ein, wobei die J-Kurve nach oben zeigt.
Führen Sie den Führungsdraht durch die Nadel in die Vene ein. Üben Sie keinen Druck auf den Draht aus; er sollte sanft gleiten. Schieben Sie den Draht 20 bis 30 cm vor.
Wenn Sie beim Vorschieben des Führungsdrahtes Widerstand spüren, hören Sie auf, ihn vorzuschieben. Versuchen Sie, den Draht vorsichtig herauszuziehen, ihn leicht zu drehen und dann wieder einzuführen, oder versuchen Sie, den Draht vorsichtig ganz herauszuziehen, die Nadelspitze wieder in der Vene zu platzieren (was durch den venösen Blutrückfluss bestätigt wird) und dann den Draht erneut einzuführen.
Wenn Sie jedoch beim Zurückziehen des Drahtes einen Widerstand spüren, brechen Sie das Verfahren ab und ziehen Sie Nadel und Führungsdraht zusammen als Einheit zurück (um zu verhindern, dass die Nadelspitze den Führungsdraht im Patienten durchschneidet). Dann verwenden Sie 4 × 4 breite Gazekompressen für 10 Minuten, um externen Druck auf die Fläche zu halten und zu helfen, Blutungen und Hämatome zu verhindern.
Sobald der Führungsdraht eingeführt ist, halten Sie ihn mit einer Hand fest und behalten Sie ihn während des gesamten Eingriffs unter Kontrolle.
Entfernen der Einführnadel (nach erfolgreicher Einführung des Führungsdrahtes)
Halten Sie zunächst den Führungsdraht distal von der Nadel fest und ziehen Sie die Nadel aus der Haut.
Halten Sie dann den Führungsdraht an der Hautoberfläche fest und schieben Sie die Nadel über die verbleibende Länge des Führungsdrahtes, um die Nadel zu entfernen.
Verbreiterung des Einstichkanals
Erweitern Sie die Einstichstelle der Haut: Führen Sie mit dem Skalpell eine kleine Inzision (ca. 4 mm) an der Einstichstelle der Haut durch, ohne dabei den Führungsdraht zu berühren, um die Stelle zu vergrößern und die Aufnahme der größeren Durchmesser des Gewebedilatators und des Katheters zu ermöglichen.
Schieben Sie den Gewebedilatator über den Führungsdraht: Fassen Sie den Führungsdraht zunächst an der Haut und schieben Sie den Dilatator über die Länge des Drahtes bis zur Haut. Fassen Sie dann den Draht knapp distal des Dilatators, halten Sie den Dilatator nahe der Hautoberfläche und führen Sie ihn mit einer Korkenzieherbewegung schrittweise über die gesamte Länge des Dilatators ein. Halten Sie den Führungsdraht während des Einführens stets fest.
Entfernen des Dilatators: Halten Sie zunächst den Führungsdraht distal zum Dilatator fest und ziehen Sie den Dilatator aus der Haut. Wenn der Führungsdraht an der Hautoberfläche sichtbar ist, entfernen Sie den Dilatator vollständig, indem Sie ihn über die verbleibende Länge des Führungsdrahtes nach unten schieben.
Anlegen des Katheters
Schieben Sie den Katheter über den Führungsdraht bis zur Hautoberfläche vor: Halten Sie den Führungsdraht an der Hautoberfläche fest, fädeln Sie die Katheterspitze über das distale Ende des Führungsdrahtes und schieben Sie den Katheter an der Hautoberfläche entlang. Das distale Ende des Führungsdrahtes sollte nun aus dem Portansatz herausragen.
Wenn das distale Ende des Führungsdrahtes nicht aus dem Portansatz herausragt, halten Sie die Katheterspitze nahe an der Hautoberfläche, bis der Führungsdraht vorsteht.
Führen Sie den Katheter weiter in die Vene ein: Fassen Sie den Führungsdraht an der Stelle, an der er aus dem Ansatz herausragt, und kontrollieren Sie ihn. Halten Sie den Katheter in der Nähe seiner Spitze und führen Sie die Spitze durch die Haut ein. Dann schieben Sie den Femurkatheter sukzessive in Schritten von mehreren Zentimetern und gegebenenfalls mit einer Korkenzieherbewegung über die gesamte Länge vor.
Halten Sie sowohl den Führungsdraht als auch den Katheter fest.
Entfernen des Führungsdrahtes: Ziehen Sie den Führungsdraht zurück, während Sie den Katheter sicher an der Hautoberfläche halten.
Spülen Sie jeden Katheteranschluss mit Kochsalzlösung: Ziehen Sie zunächst die Luft aus dem Schlauch und stellen Sie sicher, dass venöses Blut in den Anschluss fließt. Drücken Sie dann mit einer 10-ml-Spritze (oder einer Spritze mit gleichem oder größerem Durchmesser) und ohne übermäßige Kraftanstrengung 20 ml Kochsalzlösung in den Schlauch, um ihn zu reinigen.
Anlegen eines Verbandes an der Einstichstelle
Wenn der Patient wach oder minimal sediert ist, betäuben Sie die Haut an den geplanten Nahtstellen mit 1%igem Lidocain.
Legen Sie eine mit Chlorhexidin imprägnierte Scheibe auf die Haut an der Stelle, an der der Katheter eingeführt wird.
Nähen Sie die Haut an der Befestigungsklemme des Katheters fest.
Um ein Ziehen an der Einstichstelle zu verhindern, vernähen Sie den Katheter an einer zweiten Stelle, sodass ein gebogenes oder geschlungenes Segment des Katheters zwischen den beiden Stellen liegt.
Legen Sie einen sterilen Okklusivverband an. In der Regel werden transparente Membranverbände verwendet.
Nachsorge bei der Femoralvenenkanülierung
Falls erforderlich (z. B. bei einer Fehlfunktion des Femoralkatheters), machen Sie eine Röntgenaufnahme des Thorax, um zu bestätigen, dass die Spitze des Katheters in der V. cava inferior distal zum rechten Vorhof liegt.
Warnungen und häufige Fehler bei Femoralvenenkanülierung
Behalten Sie den Führungsdraht immer im Auge.
Bei Herz- und Atemstillstand oder anderen Zuständen mit niedrigem Blutdruck und Hypoxie kann das arterielle Blut dunkel und nicht pulsierend sein und mit venösem Blut verwechselt werden.
Um Luftembolien zu vermeiden, sollten zentralvenöse Katheter (ZVK) so eingeführt (und entfernt) werden, dass die Gefäßkanülierungsstelle in Relation zum Herzen liegt.
Tipps und Tricks für die Kanülierung der Femurvene
Femorale Zugänge werden in der Regel nur als provisorischer Zugang verwendet, da sie ein hohes Infektionsrisiko bergen. Sie sollten so bald wie möglich gegen Zugänge über dem Zwerchfell ausgetauscht werden.