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Leptospirose

Von

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2019
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Leptospirose ist eine Infektion, die durch einen von mehreren pathogenen Serotypen der der Gattung the spirochete Leptospira hervorgerufen wird. Die Symptome sind zweiphasig. Beide Phasen umfassen akute fieberhafte Episoden; die 2. Phase beinhaltet manchmal eine hepatische, renale und meningeale Beteiligung. Die Diagnose erfolgt durch Kultur und serologische Tests. Die Behandlung erfolgt mit Doxyzyklin oder Penicillin.

Spirochäten zeichnen sich durch die Helixform der Bakterien aus. Zu den pathogenen Spirochäten gehören: Treponema, Leptospira und Borrelia. Sowohl Treponema als auch Leptospira sind zu dünn, um mit der Hellfeldmikroskopie gesehen zu werden, werden aber mit der Dunkelfeld- oder Phasenmikroskopie deutlich gesehen. Borrelien sind dicker und können auch mit dem Hellfeldmikroskop gefärbt und gesehen werden.

Leptospirose ist eine Zoonose, die in vielen Haus- und Wildtieren vorkommt und als inapparente oder auch schwere, sogar tödliche Krankheit verlaufen kann. Humaninfektionen sind in den USA selten.

Leptospira werden in der Natur durch chronische Niereninfektion von Trägertieren aufrechterhalten - üblicherweise Ratten, Hunde, Rinder, Pferde, Schafe, Ziegen und Schweine. Diese Tiere können jahrelang Leptospiren in ihren Urin abgeben. Hunde und Ratten sind wahrscheinlich häufige Quellen menschlicher Infektionen.

Zu menschlichen Infektionen kommt es durch direkten Kontakt mit infiziertem Urin oder Gewebe oder indirekt durch Kontakt mit kontaminiertem Wasser oder Erdreich. Die üblichen Eintrittspforten sind Hauterosionen und exponierte muköse Membranen (konjunktival, nasal, oral). Die Aerosol-Inhalation von Tröpfchenkernen ist eine weniger verbreitete Eintrittsart. Eine Leptospirose kann eine Berufskrankheit darstellen (z. B. von Landwirten oder Klärwerks- oder Abwassertechnikern), in den USA sind jedoch die meisten Patienten einer eher zufälligen Exposition im Rahmen von Freizeitaktivitäten (z. B. Schwimmen in kontaminiertem frischem Wasser) ausgesetzt. Ausbrüche wurden außerhalb der USA nach starken Regenfällen oder Überflutungen mit Frischwasser gemeldet. Leptospira kann mehrere Wochen bis Monate in Süßwasserquellen (z. B. Seen und Teichen) überleben. Sie können jedoch nur wenige Stunden in Salzwasser überleben.

Fälle von Leptospirose müssen der Centers for Disease Control and Prevention gemeldet werden. Die 40 bis 100 bekannten jährlichen US-Fälle (die höchste Inzidenz ist auf Hawaii) treten hauptsächlich im Spätsommer und Frühherbst auf. Da spezifische klinische Symptome fehlen, werden möglicherweise viele Fälle nicht diagnostiziert und berichtet.

Symptome und Beschwerden

Die Inkubationszeit reicht von 2–20 (meist 7–13) Tagen.

Leptospirose verläuft charakteristischerweise biphasisch.

Die septikämische Phase beginnt abrupt mit Kopfschmerzen, starken muskulären Schmerzen, Schüttelfrost, Fieber, Husten, Pharyngitis, Thoraxschmerz und bei manchen Patienten Hämoptyse. Eine konjunktivale Suffusion tritt meist am 3. oder 4. Tag auf. Splenomegalie und Hepatomegalie sind ungewöhnlich. Diese Phase hält 4–9 Tage an und geht mit wiederholten Schüttelfrösten und Fieber oft > 39° C einher. Es folgt die Entfieberung.

Die 2., immunologische Phase dauert vom 6. bis zum 12. Tag der Krankheit und korreliert mit dem Erscheinen von Antikörpern im Serum. Das Fieber und frühere Symptome rezidivieren, eine Meningitis kann sich entwickeln. Eine Iridozyklitis, Optikusneuritis und periphere Neuropathie kommen gelegentlich vor.

Bei einer Infektion während der Schwangerschaft kann eine Leptospirose sogar noch während der Genesungsphase einen Abort hervorrufen.

Der Morbus Weil (ikterische Leptospirose) ist eine schwere Verlaufsform mit Ikterus und meist mit Azotämie, Anämie, getrübter Bewusstseinslage und anhaltendem Fieber. Der Beginn ähnelt den weniger schweren Verlaufsformen. Dann entwickeln sich jedoch aufgrund von Kapillarschädigungen hämorrhagische Manifestationen, die mit Epistaxis, Petechien, Purpura und Ekchymosen einhergehen und selten auch zu subarachnoidalen, adrenalen oder gastrointestinalen Hämorrhagien fortschreiten. Eine Thrombozytopenie kann auftreten. Zwischen dem 3. und 6. Tag treten Zeichen einer hepatozellulären und renalen Dysfunktion auf. Hinweise auf Nierenfunktionsstörungen sind z. B. Proteinurie, Pyurie, Hämaturie und Azotämie. Die Leberzellschädígung ist nur minimal und heilt komplett aus.

Bei anikterischen Patienten beträgt die Letalität 0%, Bei Ikterus liegt die Mortalitätsrate bei 5 bis 10%; bei Patienten > 60 Jahre ist sie höher.

Diagnose

  • Blutkulturen

  • Serologische Untersuchungen

  • Manchmal Polymerase-Kettenreaktion (PCR)

Eine ähnliche Symptomatik wird verursacht durch eine virale Meningoenzephalitis, hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom aufgrund von Hantaviren, andere Spirochäteninfektionen, Influenza und Hepatitis. Anamnestische Hinweise auf einen biphasischen Verlauf können hilfreich bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung einer Leptospirose sein.

Leptospirose sollte bei jedem Patienten mit Fieber unbekannter Ursache in Betracht gezogen werden, wenn er möglicherweise Leptospiren ausgesetzt war (z. B. nach einer Überschwemmung mit Süßwasser).

Bei Patienten mit V. a. Leptospirose sollten Blutkulturen, Antikörpertiter akut und im Verlauf (nach 3–4 Wochen), Blutbild, klinisch-chemische und Leberparameter bestimmt werden.

Bei klinischen Hinweisen auf Beteiligung der Hirnhäute ist eine Lumbalpunktion erforderlich; die Liquorzellzahlen liegen zwischen 10 und 1000/MikroL (meist < 500/MikroL), bei überwiegend mononukleären Zellen. Die Liquorglukose ist unauffällig; das Protein < 100 mg/dl (1 g/l).

Die Leukozytenzahl im peripheren Blut ist bei den meisten Patienten unauffällig oder leicht erhöht, kann bei schwerkranken, ikterischen Patienten aber 50.000/MikroL (50 × 109/L) erreichen. Das Vorhandensein von > 70% Neutrophilen hilft bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung einer Leptospirose von einer viralen Krankheit. Serum-Bilirubin ist in keinem Verhältnis zu Erhöhungen der Serum-Transaminasen erhöht. Bei ikterischen Patienten betragen die Bilirubinspiegel meist < 20 mg/dl (< 342 mikromol/l), können jedoch auch 40 mg/dl (684 mikromol/l) bei schwerer Infektion erreichen.

Eine Leptospirose wird bestätigt, wenn Leptospiren aus klinischen Proben isoliert oder in Flüssigkeiten oder Geweben gesehen werden. Blut- und Liquorkulturen sind wahrscheinlich während der ersten Woche der Krankheit positiv, wenn Leptospiren vorhanden sein können und bevor Antikörpertiter nachweisbar sind. Urinkulturen sind wahrscheinlich während der Wochen 1 bis 3 der Krankheit positiv. Das Labor sollte darüber informiert werden, dass der Verdacht auf Leptospirose besteht, da spezielle Medien und eine verlängerte Inkubationszeit erforderlich sind.

Leptospirosis is also confirmed by either of the following:

  • Der Leptospiraer-Agglutinations-Antikörpertiter erhöht sich um ≥ 4-fach (mikroskopischer Agglutinationstest an gepaarten Proben, die ≥ 2 Wochen auseinander liegen).

  • Wenn nur eine einzige Probe verfügbar ist, beträgt der Titer bei Patienten mit typischen Symptomen und Anzeichen ≥ 1: 800 (oder ≥ 1: 400 oder sogar ≥ 1: 100 in Regionen, in denen die Prävalenz von Leptospirose niedrig ist).

Molekulare Assays wie Polymerase-Kettenreaktion, können die Diagnose auch in der Frühphase der Erkrankung schnell bestätigen. Ein IgM enzymgekoppelter Immunadsorptionstest (ELISA) erkennt Infektionen innerhalb von 3 bis 5 Tagen, positive Ergebnisse sollten jedoch durch definitive Tests bestätigt werden (Kulturen, mikroskopischer Agglutinationstest, Polymerase-Kettenreaktion).

Therapie

  • Penicillin

  • Doxyzyklin

Eine Antibiotikatherapie ist am effektivsten, wenn sie im frühen Stadium der Infektion begonnen wird.

Beischwerer Erkrankung wird eine der folgenden Maßnahmen empfohlen:

  • Penicillin G 5 bis 6 Millionen Einheiten i.v. alle 6 Stunden

  • Ampicillin 500 bis 1000 mg i.v. alle 6 h

In weniger schweren Fällen kann einer der Folgenden für 5 bis 7 Tage gegeben werden:

  • Doxycyclin 100 mg p.o. alle 12 h

  • Ampicillin 500 bis 750 mg p.o. alle 6 h

  • Amoxicillin 500 mg p.o. alle 6 h

Bei schweren Fällen ist eine supportive Therapie, u. a. mit Flüssigkeits- und Elektrolytersatz, wichtig.

Eine Isolation des Patienten ist nicht erforderlich, aber der Urin muss vorsichtig gehandhabt und entsorgt werden.

Vorbeugung

Zur Prävention einer Krankheit während einer bekannten geographischen Exposition wird Doxyzyklin 200 mg oral 1-mal pro Woche gegeben.

Wichtige Punkte

  • Die Leptospirose ist eine Zoonose, die in vielen Haus- und Wildtieren vorkommt (vor allem Hunde und Ratten); Infektionen beim Menschen sind in den USA selten und werden durch Kontakt mit infiziertem Urin oder Gewebe oder kontaminiertem Wasser oder Boden erworben.

  • Es gibt 2 Phasen der Krankheit: die septikämische und die immunologische.

  • Die septikämische Phase beginnt abrupt mit Kopfschmerzen, starken muskulären Schmerzen, Fieber bis > 39° C, Husten, Halsschmerzen und manchmal Hämoptyse; diese Phase dauert 4 bis 9 Tage.

  • Die immunologische Phase setzt zwischen dem 6. und 12. Tag der Krankheit ein, wenn Antikörper im Serum erscheinen; Fieber und andere Symptome rezidivieren und einige Patienten entwickeln eine Meningitis.

  • Der Morbus Weil ist eine schwere Verlaufsform mit Ikterus und meist mit Azotämie, Anämie, getrübter Bewusstseinslage und manchmal hämorrhagischen Manifestationen.

  • Diagnose mittels Blutkulturen, Liquor (bei Patienten mit meningealen Befunden), Urinkulturen, serologischen Tests und Polymerase-Kettenreaktion.

  • Eine schwere Erkrankung wird mit parenteralem Penicillin G oder mit Ampicillin und weniger schwere Fälle mit oralem Doxycyclin, Ampicillin oder Amoxicillin behandelt.

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