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Q-Fieber

Von

William A. Petri, Jr

, MD, PhD, University of Virginia School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Feb 2019
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Q-Fieber ist eine akute oder chronische Krankheit, die durch den rickettsienartigen Erreger Coxiella burnetii hervorgerufen wird. Eine akute Erkrankung beginnt plötzlich mit Fieber, Kopfschmerzen, Krankheitsgefühl und interstitieller Pneumonitis. Chronische Manifestationen kommen je nach betroffenem Organsystem vor. Die klinische Verdachtsdiagnose kann durch verschiedene serologische Techniken, Erregerisolation oder Polymerase-Kettenreaktion (PCR) bestätigt werden. Zur Therapie eignet sich Doxyzyklin oder Chloramphenicol.

Coxiella burnetii ist ein kleines intrazelluläres pleomorphes Bakterium, das nicht mehr zu den Rickettsiaickettsien gerechnet wird. Aufgrund molekularbiologischer Untersuchungen wurde es als Proteobakterium in die gleiche Gruppe wie Legionella sp. reklassifiziert.

Q-Fieber kann sein

  • Akuttherapie

  • Chronisch

Ein akuter Verlauf geht mit einer fieberhaften Krankheit einher, die oft den Respirationstrakt betrifft, manchmal ist auch die Leber involviert. Während der Schwangerschaft infizierte Frauen haben ein erhöhtes Risiko für einen Spontanabort und Frühgeburt.

Chronisches Fieber tritt bei 5% der Patienten auf. Gewöhnlich manifestiert es sich durch eine Endokarditis oder Hepatitis; es kann auch zu einer Osteomyelitis kommen.

Q-Fieber ist weltweit verbreitet und kommt vor allem als inapparente Infektion bei Haus- und Nutztieren vor. Das hauptsächliche Reservoir für Infektionen des Menschen sind Schafe, Rinder und Ziegen. C. burnetii persistiert in Stuhl, Urin, Milch und Geweben (insbesondere der Plazenta), sodass es leicht zu Kontamination von Gegenständen und zur Bildung infektiöser Aerosole kommt. C. burnetii wird auch in der Natur durch ein Tierzeckenzyklus beibehalten, aber Arthropoden sind nicht in der menschlichen Infektion beteiligt.

Ätiologie

Es kann zu beruflich bedingten Fällen von Pneumorickettsiose bei Personen kommen, die aufgrund ihrer Tätigkeit engen Kontakt zu Nutztieren und deren Produkten haben. Zu einer Übertragung kommt es meist durch Inhalation infizierter Aerosole, die Krankheit kann aber auch durch Ingestion kontaminierter Rohmilch erworben werden.

C. burnetiiC. burnetii ist sehr virulent, widersteht einer Inaktivierung und bleibt in Staub und Stuhl über Monate vermehrungsfähig; schon ein einzelnes Bakterium kann eine Infektion hervorrufen. Aufgrund dieser Eigenschaften ist C. burnetii ein potentieller biologischr Kampfstoff.

Nur sehr selten wird die Krankheit von Mensch zu Mensch übertragen.

Symptome und Beschwerden

Die Inkubationszeit beträgt im Schnitt 18–21 Tage (zwischen 9 und 28 Tage). Das akute Q-Fieber ist oft asymptomatisch; bei anderen Patienten beginnt es abrupt mit grippeähnlichen Symptomen: Fieber, starke Kopfschmerzen, Schüttelfrost, schweres Unwohlsein, Myalgie, Anorexie und Schweißausbrüche. Das Fieber kann bis auf 40° C ansteigen und über 1 bis > 3 Wochen persistieren.

Selten tritt akutes Q-Fieber als Enzephalitis oder Meningoenzephalitis auf.

4–5 Tage nach Krankheitsbeginn kommt es zu respiratorischen Symptomen (einem trockenen nichtproduktiven Husten, pleuritischen Thoraxschmerzen). Diese Symptome können bei älteren oder geschwächten Patienten besonders ausgeprägt sein. Bei der körperlichen Untersuchung fällt häufig ein pulmonales Knistern auf, und es können Anzeichen einer Lungenkonsolidierung vorhanden sein. Anders als bei Rickettsiosen kommt es bei Q-Fieber nicht zu einem Exanthem.

Eine akute hepatische Beteiligung kommt bei einigen Patienten vor und erinnert an eine virale Hepatitis mit Fieber, Krankheitsgefühl, Hepatomegalie mit Schmerzen im rechten oberen Quadranten sowie möglicherweise Ikterus. Kopfschmerzen und respiratorische Symptome fehlen häufig.

Chronisches Q-Fieber kann sich innerhalb von wenigen Wochen bis zu mehreren Jahren nach der ersten Infektion manifestieren. Hepatitis kann sich als fieber von unbekannten Ursprung manifestieren. Eine Leberbiopsie kann Granulome nachweisen, die von anderen Ursachen von Lebergranulomen (z. B. Tuberkulose, Sarkoidose, Histoplasmose, Brucellose, Tularämie, Syphilis) differenziert werden müssen.

Eine Endokarditis ähnelt einer subakuten bakteriellen Endokarditis durch Viridans-Streptokokken; häufig ist die Aortenklappe betroffen, Vegetationen können jedoch an jeder Klappe auftreten. Trommelschlägelfinger, arterielle Emboli, Hepatomegali, Splenomegalie sowie ein purpurnes Exanthem können auftreten.

Die Sterblichkeitsrate liegt bei unbehandelten Patienten nur bei etwa 1%, bei Patienten mit Endokarditis jedoch höher. Bei einigen Patienten mit neurologischer Beteiligung kommt es zu bleibenden Schädigungen.

Diagnose

  • Immunfluoreszenzassay (IFA) oder Polymerase-Kettenreaktion (PCR) von infiziertem Gewebe

  • Manchmal akuten und laufende serologische Untersuchungen

Die Symptome deuten nicht ohne weiteres auf die Diagnose Q-Fieber hin. Im Frühstadium erinnert Q-Fieber an viele Infektionen (z. B. Influenza, andere virale Infektionen, Salmonellose, Malaria, Hepatitis, Brucellose). Im späteren Verlauf erinnert es an viele Formen bakterieller, viraler und mykoplasmenbedingter sowie anderer atypischer Pneumonien. Anamnestische Hinweise auf Kontakt zu Tieren oder tierischen Produkten sind diagnostisch wichtig.

Diagnostische Methode der Wahl ist der IFA des infizierten Gewebes; alternativ kann ein Enzym-Immunosorbent-Assay (ELISA) durchgeführt werden. Akute und Verlaufserumproben (insbesondere Komplementbindungsreaktion) können durchgeführt werden. Antikörper gegen Antigene der Phase II werden verwendet, um eine akute Erkrankung zu diagnostizieren, und Antikörper gegen Antigene sowohl der Phase I als auch der Phase II werden verwendet, um eine chronische Erkrankung zu diagnostizieren.

Mittels Polymerase-Kettenreaktion kann der Erreger in Biopsieproben nachgewiesen werden, aber negative Ergebnisse schließen eine Diagnose nicht aus.

C. burnetiiC. burnetii kann aus klinischen Proben isoliert werden, jedoch nur in spezialisierten Forschungslaboratorien; routinemäßige Kulturen von Blut und Sputum sind negativ.

Bei Patienten mit respiratorischen Symptomen oder Krankheitszeichen muss eine Thoraxröntgenaufnahme angefertigt werden; es können Atelektasen, pleurabasierte Opazitäten, Pleuraerguss und Lappenkonsolidation gefunden werden. Der Gesamteindruck der Lunge kann an eine bakterielle Pneumonie erinnern, histologisch gesehen ähnelt der Befund jedoch eher einer Psittakose und einigen viralen Pneumonien.

Bei akutem Q-Fieber kann das Blutbild unauffällig sein, ca. 30% der Patienten haben jedoch eine Leukozytose. Alkalische Phosphatase, AST und ALT sind in typischen Fällen nur mittelmäßig auf den 2- bis 3-fachen Normwert erhöht. Wird eine Leberbiopsie durchgeführt, sind darin oft diffuse granulomatöse Veränderungen sichtbar.

Therapie

  • Doxyzyklin

Bei akutem Q-Fieber ist das Mittel der ersten Wahl Doxyzyclin 200 mg p.o. 1-mal täglich, gefolgt von 100 mg 2-mal täglich, bis eine klinische Besserung eintritt, der Patient für ca. 5 Tage afebril ist und für mindestens weitere 7 Tage eine Therapie erhalten hat; normalerqweise ist eine 2 bis 3 Wochen andauernde Behandlung erforderlich. Eine Tetrazyklinresistenz wurde bisher nicht dokumentiert.

Bei Endokarditis muss die Therapiedauer verlängert werden (von Monaten über Jahre bis lebenslang), typischerweise für mindestens 18 Monate. Doxycyclin 100 mg p.o. 2-mal täglichj zuzüglich Hydroxychloroquin 200 mg p.o. alle 8 Stunden wird zur Zeit empfohlen. Klinische Befunde, Erythrozytensedimentationsrate, Blutbild und Antikörpertiter sollten überwacht werden, um zu helfen festzustellen, wann die Behandlung beendet werden kann. Die Konsultation eines Spezialisten für Infektionskrankheiten kann helfen mit der Komplexität der Erkrankung und deren Behandlung umzugehen. Häufig ist die Therapie mit Antibiotika nur partiell wirksam, und geschädigte Klappen müssen in der Regel chirurgisch ersetzt werden, obwohl es auch schon zu einigen Heilungen ohne chirurgische Eingriffe kam.

Für chronische granulomatöse Hepatitis, wurde die optimale Therapie nicht bestimmt.

Vorbeugung

Impfstoffe sind wirksam und in Australien, wo ein Q-Fieber-Impfstoff im Handel erhältlich ist, wird die Impfung empfohlen, um Menschen mit Risiko am Arbeitsplatz (z. B. Schlachthof und Molkereien Tierkörperbeseitigungsanstalten, bei Hirten, Wollsortierern, Landwirten) zu schützen.

Vor der Impfung sollte ein Screening mit Haut- und Bluttests durchgeführt werden, um eine eventuell schon vorhandene Immunität gegen Q-Fieber festzustellen, weil die Impfung bei Menschen mit bereits existierender Immunität schwere lokale Reaktionen verursachen kann.

Wichtige Punkte

  • Schafe, Rinder und Ziegen sind die wichtigsten Reservoirs für die weltweit auftretende Q-Fieber-Infektion beim Menschen.

  • Die Übertragung auf den Menschen erfolgt in der Regel durch Einatmen von infizierten Aerosolen; Arthropoden sind nicht betroffen.

  • Akute Symptome ähneln der Grippe; bei älteren oder geschwächten Patienten können die Symptome der Atemwege besonders schwerwiegend sein.

  • Chronisches Fieber tritt bei 5% der Patienten auf. Gewöhnlich manifestiert es sich durch eine Endokarditis oder Hepatitis

  • Diagnose mittels Immunfluoreszenztest oder Polymerase-Kettenreaktion-Test von infiziertem Gewebe.

  • Behandlung von akutem Q-Fieber mit Doxycyclin, typischerweise für 2 bis 3 Wochen. Eine Endokarditis erfordert eine längere Behandlung (Monate bis Jahre bis lebenslänglich).

  • Ein Impfstoff gegen Q-Fieber ist im Handel erhältlich, aber nur in Australien.

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