Bei der Chagas-Krankheit handelt es sich um eine Infektion mit Trypanosoma cruzi, die durch Bisse von Triatominae-Wanzen oder, seltener, durch die Aufnahme von Zuckerrohrsaft oder Lebensmitteln, die mit infizierten Triatominae-Wanzen oder deren Kot kontaminiert sind, durch eine Bluttransfusion oder eine Organtransplantation von einem infizierten Spender oder durch die Übertragung von Mutter und Kind übertragen wird. Die Beschwerden nach einem Triatominae-Biss beginnen mit einer Hautläsion oder einem unilateralen periorbitalen Ödem; schreiten fort mit Fieber, Krankheitsgefühl, generalisierter Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie. Jahre später entwickeln 20 bis 30% der infizierten Patienten Arrhythmien, eine chronische Kardiomyopathie oder, seltener, eine Megaösophagus- oder Megakolon-Erkrankung. Bei Patienten mit AIDS können die Haut oder das Gehirn betroffen sein. Die Diagnose wird durch den Nachweis von Trypanosomen in peripherem Blut oder Aspiraten aus infizierten Organen gestellt. Antikörpertests sind zuverlässig und können hilfreich sein. Die Behandlung erfolgt mit Nifurtimox oder Benznidazol; Antiparasitika kehren jedoch den Verlauf einer entstandenen Herz- oder Darmerkrankung nicht um.
Die Chagas-Krankheit wird durch Trypanosoma cruzi verursacht. Die Infektion wird auf den Menschen übertragen, wenn er in von Triatominae-Wanzen in Süd- und Mittelamerika, Mexiko und sehr selten in den Vereinigten Staaten von Triatominae-Wanzen gebissen wird. Seltener wird T. cruzi durch den Verzehr von Zuckerrohrsaft oder Lebensmitteln übertragen, die mit infizierten Triatominae-Wanzen oder deren Kot kontaminiert sind, durch die Übertragung von einer infizierten Mutter auf ihren Fetus oder durch eine Bluttransfusion oder eine Organtransplantation von einem infizierten Spender.
Zu den nichtmenschlichen Reservoiren gehören Haushunde, Opossums, Gürteltiere, Ratten, Waschbären und viele andere Tiere.
Weltweit sind schätzungsweise 8 Millionen Menschen chronisch mit T. cruzi infiziert. Die meisten leben in Lateinamerika, aber etwa 300.000 der in Lateinamerika Infizierten leben jetzt in den USA; andere leben in Europa oder anderswo (siehe Centers for Disease Control and Prevention: Epidemiology & Risk Factors). Die Häufigkeit von T. Cruzi -Infektion in Lateinamerika ist aufgrund verbesserter Unterbringung, Screening von Blut- und Organspendern und anderer Kontrollmaßnahmen zurückgegangen.
In den Vereinigten Staaten gibt es schätzungsweise 40.000 T. cruzi-infizierte Frauen im gebärfähigen Alter. Es wird geschätzt, dass 1 bis 5% ihrer Kinder mit einer angeborenen Infektion geboren werden.
Pathophysiologie der Chagas-Krankheit
Die Chagas-Krankheit breitet sich am häufigsten aus, wenn ein Triatominae eine infizierte Person oder ein Tier beißt und dann eine andere Person beißt. Während des Bisses deponieren die Wanzen Faeces auf der Haut, die metazyklische Trypomastigoten enthalten. Diese infektiösen Formen dringen durch die Bisswunden ein oder penetrieren die Konjunktiva oder die Schleimhäute.
Die Parasiten befallen an der Eintrittsstelle Makrophagen, wandeln sich in Amastigoten um, die sich durch binäre Teilung vermehren. Die Amastigoten entwickeln sich zu Trypomastigoten, treten in die Blutbahn und das Geweberäume ein, wo sie weitere Zellen befallen. Am häufigsten sind die Zellen des retikuloendothelialen Systems, des Myokards, der Muskulatur und des Nervensystems betroffen.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Symptome und Anzeichen von Chagas-Krankheit
Die T. cruzi-Infektion hat 3 Stadien:
Akuttherapie
Chronisch unbestimmt
Chronisch
Auf eine akute Infektion folgt eine Latenzphase (chronischer unbestimmter) Dauer, die asymptomatisch bleiben oder zu einer chronischen Krankheit fortschreiten kann. Eine Immunsuppression kann die Infektion reaktivieren und eine hohe Parasitämie sowie bei manchen Menschen Haut- oder Hirnläsionen verursachen.
Akut
Die akute T. cruzi in endemischen Gebieten tritt in der Regel im Kindesalter auf und kann asymptomatisch verlaufen. Wenn es zu Beschwerden kommt, beginnen diese 1–2 Wochen nach der Exposition. An der Eintrittspforte der Parasiten bildet sich eine indurierte, erythematöse Hautläsion (ein Chagom). Wenn die Erreger an den Konjunktiven eindringen, kommt es zu unilateralen periokulären und palpebralen Ödemen mit Konjunktivitis und präaurikulärer Lymphadenopathie, die insgesamt als das Romaña-Zeichen bezeichnet werden.
CDC image courtesy of the WHO/TDR Image Library.
Bei einem kleinen Teil der Patienten verläuft die Chagas-Krankheit aufgrund einer akuten Myokarditis mit Herzinsuffizienz oder Meningoenzephalitis tödlich. Bei den übrigen Patienten verschwinden die Beschwerden auch ohne eine Therapie wieder.
Eine primäre akute Chagas-Krankheit bei immunkompromittierten Patienten, wie z. B. AIDS -Patienten, kann schwer und atypisch mit Hautläsionen und selten, ringförmigen Gehirnläsionen verlaufen.
Kongenitale Infektionen sind meist asymptomatisch, aber in 10–40% der Fälle treten unspezifische Manifestationen auf, einschließlich Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht, Fieber, Hepatosplenomegalie, Anämie und Thrombozytopenie. In seltenen Fällen kann eine fulminante Erkrankung zum Tod führen. Die Anzeichen einer akuten Infektion verschwinden bei den meisten kongenitalen Infektionen auch ohne Therapie.
Chronisch unbestimmt
Patienten mit einer chronischen unbestimmten Infektion haben einen parasitologischen und/oder serologischen Hinweis auf eine T. cruzi-Infektion, jedoch weder Symptome, abnorme körperliche Befunde noch Anzeichen auf eine Beteiligung von Herz oder Magen-Darm-Trakt, wie sie durch EKG und Rhythmusstreifen, Herz-Ultraschall, Röntgenthorax oder andere Studien ermittelt wird.
Viele infizierte Patienten werden durch "Enzyme-Linked Immunosorbent Assay" (ELISA) zum Screening und "Radioimmunoprecipitation Assay" (RIPA) zur Bestätigung identifiziert, wenn sie Blut spenden.
Chronisch mit Beteiligung des Herzens oder des Darmtrakts
Bei 20–30% der Patienten entwickelt sich nach der chronischen unbestimmten Phase, die Jahre oder Jahrzehnte dauern können. Die Parasiten sind wahrscheinlich bei chronischen Erkrankungen vorhanden; auch eine Autoimmunreaktion kann zur Organschädigung beitragen. Die wichtigsten Auswirkungen sind
kardial
Gastrointestinal
Die Herzerkrankung manifestiert sich in der Regel mit Leitungsanomalien einschließlich eines Rechtsschenkelblocks oder eines linken anterioren Faszikelblocks. Eine chronische Kardiomyopathie führt zu einer schlaffen Erweiterung aller Kammern, apikalen Aneurysmen und Fortschreiten der Läsionen im Reizleitungssystem. Bei Patienten können Herzinsuffizienz, Synkope, plötzlicher Tod durch Herzblock oder ventrikuläre Arrhythmien oder Thromboembolien auftreten. Im EKG können ein Rechtsschenkelblock oder kompletter Block sichtbar werden.
Die gastrointestinale Krankheite manifestiert sich mit Symptomen, die einer Achalasie oder einem Morbus Hirschsprung ähneln. Ein Chagas-Megaösophagus manifestiert sich als Dysphagie und kann zu pulmonalen Infektionen aufgrund einer Aspiration oder schweren Unterernährung führen. Ein Megakolon kann zu lang andauernder Obstipation und intestinalem Volvulus führen.
Diagnose der Chagas-Krankheit
Lichtmikroskopie von Blutausstrichen (dünn oder dick) oder Gewebe (akute Chagas-Krankheit)
Screening serologischer Test bestätigt durch einen zweiten Test
Polymerasekettenreaktion (PCR = polymerase chain reaction)
Die Anzahl der Trypanosomen im peripheren Blut ist während der akuten Phase der Chagas-Krankheit groß und kann durch Untersuchung von dünnen oder dicken Abstrichen leicht nachgewiesen werden. Während der Latenzphase oder chronischen Stadien sind dagegen nur wenige Parasiten im Blut vorhanden. Die definitive Diagnose der Chagas-Krankheit im akuten Stadium kann auch durch Untersuchung von Gewebe aus Lymphknoten oder Herz erfolgen.
Bei immunkompetenten Patienten mit chronischer Chagas-Krankheit werden oft serologische Tests wie indirekter fluoreszierender Antikörper (IFA), Enzymimmunoassays (EIA) oder enzymgekoppelter Immunadsorptionstest (ELISA) durchgeführt, um Antikörper auf T. cruzi nachzuweisen. Serologische Tests sind zuverlässig, können aber falsch-positive Ergebnisse bei Patienten mit Leishmaniose oder andere Krankheiten ergeben. Somit folgen einem anfänglichen positiven Test ein oder mehrere verschiedene Tests (typischerweise Radioimmunpräzipitationstest [RIPA] in den USA) oder manchmal Lichtmikroskopie von Blutausstrichen oder einer Gewebeprobe, um die Diagnose zu bestätigen. Serologische Tests werden auch verwendet, um Blutspender auf T. cruzi in Endemiegebieten und den USA zu screenen.
Tests auf der Grundlage der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) werden verwendet, wenn der Grad der Parasitämie wahrscheinlich hoch ist, wie dies bei der akuten Chagas-Krankheit, bei der transplazentar übertragenen (angeborenen) Chagas-Krankheit oder nach Übertragung durch Bluttransfusion, Transplantation oder Laborexposition der Fall ist. In Endemiegebieten wurde Xenodiagnose verwendet. Sie beinhaltet die Untersuchung des Darminhalts von Triatominae-Käfern, die in einem Laboratorium aufgezogen wurden, nachdem sie eine Blutmahlzeit von einer Person genommen hatten, von der angenommen wurde, dass sie die Chagas-Krankheit hat.
Zusatzuntersuchungen bei Patienten mit chronischer Chagas-Krankheit
Nachdem die Chagas-Krankheit diagnostiziert wurde, sollten die folgenden Tests durchgeführt werden, abhängig von den Ergebnissen:
Keine Symptome, aber dokumentierte T. cruzi-Infektion: Ein Screening-EKG und Rhythmusstreifen und ein Röntgenbild der Brust.
Mögliche Herzfehler bei einem Screening-Test oder Symptome, die auf eine Herzerkrankung hindeuten: Echokardiographie
Dysphagie oder andere GI-Symptome oder Befunde: GI-Kontraststudien und/oder Endoskopie.
Behandlung der Chagas-Krankheit
Benznidazol oder Nifurtimox
Unterstützende Behandlung
Die Behandlung der akuten Chagas-Krankheit mit Antiparasiten-Medikamenten erfolgt wie folgt:
Reduziert schnell Parasitämie
Verkürzt die klinische Krankheit
Reduziert das Sterblichkeitsrisiko
Verringert die Wahrscheinlichkeit einer chronischen Krankheit
Eine antiparasitäre Behandlung ist für alle Fälle akuter, kongenitaler oder reaktivierter Chagas-Krankheit und für kronische unbestimmte Infektionen bei Kindern bis zum Alter von 18 Jahren angezeigt. Je jünger der Patient und je früher die Behandlung begonnen wird, desto wahrscheinlicher ist, dass die Behandlung zu einer parasitologischen Heilung führt.
Die Wirksamkeit der Behandlung nimmt mit zunehmender Dauer der Infektion ab, und bei Erwachsenen sind schädliche Wirkungen wahrscheinlicher. Die Behandlung ist für T. cruzi-infizierte Kinder bis zu einem Alter von 18 Jahren indiziert. Es wird für diejenigen zwischen 18 und 50 Jahren empfohlen, es sei denn, sie haben Hinweise auf eine fortgeschrittene kardiale oder gastrointestinale Erkrankung. Für Patienten > 50 Jahre wird die Behandlung auf der Grundlage der potenziellen Risiken und Vorteile individualisiert.
Sobald Anzeichen einer fortgeschrittenen Herz- oder Magen-Darm-Erkrankung auftreten, werden antiparasitäre Medikamente nicht mehr empfohlen.
Zu den supportiven Maßnahmen gehören die Therapie der Herzinsuffizienz, Herzschrittmacher bei Herzblock, Antiarrhythmika, Herztransplantation, Ösophagusdilatation, Injektionen mit Botulinumtoxin in den unteren Ösophagussphinkter und und Eingriffe am Gastrointestinaltrakt bei Megakolon.
Die einzigen wirksamen antiparasitären Medikamente sind
Benznidazol: Für Erwachsene und Kinder > 12 Jahren, 2,5–3,5 mg/kg oral 2-mal täglich über 60 Tage
Für Kinder ≤ 12 Jahren, 2,5–3,75 mg/kg 2-mal täglich für 60 Tage
Nifurtimox: Für Patienten ≥ 17 Jahren, 2–2,5 mg/kg oral 4-mal täglich über 90 Tage.
Für Kinder im Alter von 11–16 Jahren, 3–3,75 mg/kg 4-mal täglich für 90 Tage
Für Kinder im Alter von 1–10 Jahren, 4–5 mg/kg 4-mal täglich für 90 Tage
Benznidazol wird im Allgemeinen besser vertragen, und die Behandlungsdauer ist kürzer. Sowohl Benznidazol als auch Nifurtimox haben eine erhebliche Toxizität, die mit dem Alter zunimmt. Kontraindikationen für die Behandlung sind schwere Leber- oder Nierenerkrankungen. Kleine Kinder vertragen die Behandlung in der Regel besser als Erwachsene. Wenn bei Frauen während der Schwangerschaft Chagas diagnostiziert wird, wird die Behandlung in der Regel bis nach der Entbindung hinausgezögert, und der Säugling wird dann behandelt, falls er infiziert ist.
Häufige unerwünschte Wirkungen von Benznidazol sind allergische Dermatitis, Anorexie, Gewichtsverlust, periphere Neuropathie und Schlaflosigkeit.
Häufige unerwünschte Wirkungen von Nifurtimox sind Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Polyneuropathie, Kopfschmerzen, Benommenheit und Schwindel.
Es wird empfohlen, diese Medikamente nicht bei schwangeren Frauen oder stillenden Müttern anzuwenden.
Prävention von Chagas-Krankheit
Zur Kontrolle der Triatominae -Raubwanzen sollten defekte Zimmerwände und Strohdächer repariert und Häuser wiederholt mit residualen Insektiziden (jene, die eine verlängerte Wirkungsdauer besitzen) behandelt werden. Eine Ansteckung bei Reisenden ist selten und kann vermieden werden, indem man nicht in Lehmhütten schläft oder, wenn sich das Schlafen in solchen Häusern nicht vermeiden lässt, Moskitonetze verwendet.
Eine weitere vorbeugende Maßnahme ist der Verzicht auf frischen Zuckerrohrsaft oder andere Lebensmittel, die kontaminiert sein könnten.
Das Screening von Risikopatientinnen im gebärfähigen Alter und die Behandlung vor der Schwangerschaft verringern die Wahrscheinlichkeit einer kongenitalen Infektion.
Blut- und Organspender werden in vielen endemischen Gebieten und seit 2006 in den USA untersucht, um eine Chagan-Krankheit, die in Zusammenhang mit Transfusionen oder Organspenden steht, zu verhindern.
Wichtige Punkte
Die Chagas-Krankheit wird durch Trypanosoma cruzi verursacht und durch Raubwanzen (Reduviidae, Unterfamilie Triatominae) übertragen.
Die Infektion ist in Süd- und Mittelamerika und Mexiko endemisch; schätzungsweise 8 Millionen Menschen weltweit, darunter schätzungsweise 300.000 Menschen in den USA (hauptsächlich Einwanderer), sind infiziert.
Auf eine akute Infektion folgt eine Latenzphase unbestimmter Dauer, die asymptomatisch bleiben kann, aber in 20–30% der Patienten/oder zu einer chronischen Krankheit fortschreitet, die insbesondere das Herz und den Magen-Darm-Trakt betrifft.
Zur Diagnose der akuten Chagas-Krankheit werden die Lichtmikroskopie von Blutausstrichen (dünn oder dick) oder Gewebeproben oder PCR-basierte Test eingesetzt.
Die Diagnose einer chronischen T. cruzi-Infektion erfolgt durch "Enzyme-Linked Immunosorbent Assay" (ELISA) zum Screening und "Radioimmunoprecipitation Assay" (RIPA) zur Bestätigung oder andere Antikörpertests.
Verwenden Sie Polymerase-Kettenreaktion-basierte Tests, um Fälle zu untersuchen, die möglicherweise transplazental oder durch Transfusion, Transplantation oder Laborexposition übertragen werden.
Um eine chronische Chagas-Krankheit zu erkennen, wird eine Echokardiographie durchgeführt, wenn die Patienten Symptome haben, die auf Herzerkrankungen oder potenzielle Herzfehler auf einer Röntgenthoraxaufnahme, EKG oder Rhythmusstreifen hinweisen; Magen-Darm-Kontraststudien oder eine Endoskopie werden durchgeführt, wenn sie Dysphagie oder andere Magen-Darm-Symptome haben.
Die Antiparasitika Benznidazol oder Nifurtimox werden zur Behandlung der akuten, kongenitalen oder reaktivierten Chagas-Krankheit eingesetzt. Sie werden auch bei chronischen Infektionen bei Kindern bis zum Alter von 18 Jahren eingesetzt. Sie werden dringend für Erwachsene zwischen 18 und 50 Jahren empfohlen, die keine fortgeschrittene Herzerkrankung oder Anzeichen einer gastrointestinalen Erkrankung haben. Bei Patienten > 50 Jahren mit chronischer Infektion wird die Behandlung individuell auf der Grundlage eines ausgewogenen Verhältnisses zwischen Risiken und Nutzen angepasst.
Antiparasitische Substanzen sind bei Patienten mit fortgeschrittener Chagas-Herz- oder Magen-Darm-Erkrankung nicht wirksam, aber supportive Maßnahmen (z. B. Therapie gegen Herzinsuffizienz, Herzschrittmacher, Antiarrhythmika, Herztransplantation, Ösophagusdilatation, Injektionen mit Botulinumtoxin in den unteren Ösophagussphinkter, gastrointestinale chirurgische Eingriffe) helfen oft.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.