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Marburg- und Ebola-Virusinfektionen

Von

Thomas M. Yuill

, PhD, University of Wisconsin-Madison

Inhalt zuletzt geändert Jul 2018
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Marburg- und Ebola-Viren sind Filoviren, die zu Hämorrhagien, multiplem Organversagen und hohen Letalitätsraten führen. Die Diagnose wird durch einen enzymgekoppelten Immunosorbentassay, Polymerase-Kettenreaktion oder Elektronenmikroskopie gestellt. Die Therapie ist unterstützend. Zur Eingrenzung von Ausbrüchen sind strikte Isolations- und Quarantänemaßnahmen erforderlich.

Marburg- und Ebola-Viren sind filamentöse Filoviren, die sich voneinander unterscheiden, jedoch klinisch ähnliche Erkrankungen verursachen, die durch hämorrhagisches Fieber und kapillares Leck gekennzeichnet sind. Die Ebola-Virus-Infektion ist etwas ansteckender als die Marburg-Virus-Infektion.

Ebola-Virus-Isolate sind in 5 Spezies unterschieden worden:

  • Zaire-Ebola-Virus

  • Sudan-Ebola-Virus

  • Tai-Wald-Ebola-Virus (ehemals Elfenbeinküste-Ebola-Virus [der Tai-Wald befindet sich in der Elfenbeinküste)

  • Bundibugyo-Ebola-Virus

  • Reston-Ebola-Virus (das in Asien vorkommt, aber keine Erkrankung beim Menschen verursacht)

Die meisten bisherigen Ausbrüche von Marburg- und Ebola-Virus-Infektionen begannen in Zentral- und Westafrika südlich der Sahara. Vergangene Ausbrüche waren selten und sporadisch; sie waren teilweise deswegen eingegrenzt, weil sie in abgelegenen Regionen auftraten. Die Ausbreitung auf andere Regionen, sofern sie auftraten, resultierten in der Regel aus Reisenden, die aus Afrika zurückkehrten. Allerdings kam es im Jahr 1967 zu einem kleinen Ausbruch des Marburg-hämorrhagischen-Fiebers in Deutschland und Jugoslawien unter Laboranten, die importiertem Gewebe von Grünmeerkatzen ausgesetzt waren.

Im Dezember 2013 begann ein großer Ebola-Virus-Ausbruch im ländlichen Guinea (Westafrika) und breitete sich dann auf stark urbanisierte Regionen von Guinea und das benachbarte Liberia und Sierra Leone aus. Er wurde zuerst im März 2014 anerkannt. Er umfasste Tausende von Menschen und hatte eine Todesrate von etwa 59%. Infizierte Reisende haben das Ebola-Virus auf Europa und Nordamerika verbreitet. Fälle von Ebola fanden in den ersten Monaten des Jahres 2016 weiter statt; Sierra Leone wurde schließlich im März 2016 für Ebola-frei erklärt, Guinea im Mai 2016 und Liberia im Juni 2016. Im Jahr 2017 wurde in einer abgelegenen Region des Kongo ein kleiner Ausbruch gemeldet. Die Weltgesundheitsorganisation erklärte am 2. Juli 2017 ein Ende dieses Ausbruchs (1). Im Mai 2018 kam es im Kongo zu einem weiteren Ausbruch, der seit Juni 2018 andauert (2).

Übertragung von Marburg- und Ebola-Viren

Die meisten Indexfälle beruhen auf einer Exposition gegenüber nichthumanen Primaten in Afrika südlich der Sahara. Der Vektor und das Reservoir sind nicht genau bekannt, obwohl das Marburg-Virus bei Fledermäusen identifiziert wurde, und Fälle bei Menschen aufgetreten sind, die Fledermäusen ausgesetzt waren (z. B. in Minen und Höhlen). Ebola-Virus-Ausbrüche sind mit dem Konsum von Fleisch von Wildtieren in betroffenen Gebieten (Buschfleisch) oder Suppen, die aus Fledermäusen gemacht werden, in Verbindung gebracht worden. Ebola- und Marburg-Virus-Infektionen sind auch nach dem Umgang mit Gewebe infizierter Tiere aufgetreten.

Filoviren sind hoch ansteckend. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch kommt durch einen Kontakt von Haut und Schleimhäuten mit Körperflüssigkeiten (Speichel, Blut, Erbrochenes, Urin, Stuhl, Schweiß, Brustmilch, Sperma) einer infizierten symptomatischen Person oder in seltenen Fällen eines nicht-humanen Primaten zustande. Menschen sind nicht ansteckend, bis sie Symptome entwickeln. Symptome und Zeichen bestehen in überlebenden Patienten solange, wie es dauert, eine wirksame Immunantwort zu entwickeln. In der Regel beseitigen überlebende Patienten das Virus vollständig und übertragen es nicht mehr. Jedoch kann das Ebolavirus an bestimmten immunprivilegierten Stellen (Augen, Gehirn, Hoden) fortbestehen. Das Virus kann von diesen Stellen wieder auftauchen und Spätfolgen oder Rückfall verursachen.

Die Übertragung des Marburg-Virus über infizierten Samen ist nach klinischer Genesung bis zu 7 Wochen dokumentiert (3). Das Ebolavirus-Erbmaterial blieb ein Jahr oder länger im Samen von 63% der Männer, die sich von Ebola erholten. Tests können jedoch nicht feststellen, ob ein lebendes Ebola-Virus vorhanden ist und Krankheiten ausbreiten kann. Ein Mann übertrug das Virus jedoch > 500 Tage nach dem ersten Anzeichen einer Infektion an seinen Partner, was darauf hinweist, dass das infektiöse Virus anhalten und übertragen werden kann. Es ist möglich, dass Ebola durch sexuellen oder sonstigen Kontakt mit Sperma verbreitet wird (4).

Eine Übertragung durch Aerosole wurde postuliert; sofern sie jedoch auftritt, ist sie wahrscheinlich selten.

Während eines Ausbruchs ist die Übertragung hauptsächlich von Mensch zu Mensch, was auf den engen Kontakt mit dem Blut, dem Sekret, anderen Körperflüssigkeiten oder Organen von infizierten Menschen zurückzuführen ist. Beerdigungszeremonien, bei denen die Trauergäste direkten Kontakt mit dem Verstorbenen haben, spielten eine wichtige Rolle bei der Infektionsübertragung.

Allgemeine Referenzen

  • 1. CDC: Ebola: 2017 Democratic Republic of the Congo, Bas Uélé District. 2017. Aufgerufen am 26.04.18

    2. CDC: Ebola: 2018 Democratic Republic of the Congo, Bikoro. Aufgerufen am 05.07.18.

  • 3. WHO: Fact Sheet: Marburg virus disease. 2018. Aufgerufen am 05.07.18.

  • 4. Bausch DG, Crozier I: The Liberia Men's Health Screening Program for Ebola virus: Win-win-win for survivor, scientist, and public health. Lancet Glob Health 4 (10):e672–673, 2016. doi: 10.1016/S2214-109X(16)30207-8. Epub 2016 Aug 30.

Symptome und Beschwerden

Die Symptome von Marburg- und Ebola-Virusinfektionen sind sehr ähnlich.

Nach einer Inkubationszeit von 2–20 Tagen kommt es zu Fieber, Myalgien und Kopfschmerzen, oft mit abdominellen Schmerzen, Übelkeit und Symptomen der oberen Atemwege (Husten, Thoraxschmerzen, Pharyngitis). Photophobie, konjunktivale Injektion, Ikterus und Lymphadenopathie kommen vor. Erbrechen und Durchfall könnten bald folgen. Delirium, Stupor und Koma können auftreten, was auf eine ZNS-Beteiligung hinweist.

Hämorrhagische Beschwerden beginnen innerhalb der ersten wenigen Tage und beinhalten Petechien, Ekchymosen und offene Blutungen an Injektionsstellen und Schleimhäuten. Etwa am 5. Tag beginnt sich ein makulopapulöses Exanthem auszubreiten, primär am Körperstamm.

Eine schwere Hypovolämie kann sich entwickeln, die resultiert aus

  • Umfangreichem Flüssigkeitsverlust aufgrund von Durchfall und Erbrechen

  • Kapillarem Leck, das aus Hypoalbuminämie und Verlust von Flüssigkeit aus dem intravaskulären Raum folgt

Der Verlust von Elektrolyten kann zu schwerer Hyponatriämie, Hypokaliämie und Hypokalzämie führen. Kardiale Arrhythmien können folgen.

Während der 2. Krankheitswoche kommt es entweder zur Entfieberung, und die Patienten beginnen sich zu erholen, oder es entwickelt sich ein tödliches Versagen multipler Organe. Die Genesungsphase dauert lange und kann durch rezidivierende Hepatitis, transverse Myelitis und Orchitis kompliziert werden. Die Sterblichkeitsrate liegt zwischen 25 und 90%.

Augenverletzungen (z. B. schwere Katarakte bei Kindern) können sich nach einer Genesung von Ebola-Virus entwickeln. Bei einem Erwachsenen entwickelte sich während der Genesungsphase nach der Infektion eine schwere akute einseitige Uveitis.

In einer kürzlich durchgeführten Follow-up-Studie an Patienten während der Genesung nach der Ebola-Virus-Infektion wurde berichtet, dass viele Überlebende aufgrund von Gelenkschmerzen erhebliche Einschränkungen in Bezug auf Kognition, Sehvermögen und Mobilität hatten (1).

Das Ebola-Virus kann im ZNS bestehen bleiben und letztendlich einen Rückfall verursachen.

Hinweise auf Symptome und Zeichen

  • 1. Jagadesh S, Sevalie S, Fatoma R, et al: Disability among Ebola survivors and their close contacts in Sierra Leone: A retrospective case-controlled cohort study. Clin Infect Dis 66 (1):131–133, 2018. doi: 10.1093/cid/cix705.

Diagnose

  • Bewertung und Prüfung gemäß den Centers for Disease Control and Prevention-Richtlinien

  • "Enzyme-linked immunosorbent assay" (ELISA) und reverse Transkriptase-(RT)-Polymerase-Kettenreaktion

Der Verdacht auf eine Marburg- oder Ebola-Virusinfektion besteht bei Patienten mit Blutungsneigung, Fieber, anderen Symptomen, die zu einer frühen Fibola-Virusinfektion passen, und Reisen in endemische Regionen. Die Centers for Disease Control and Prevention haben einen Algorithmus und Leitlinien zur Bewertung Reisender, die aus Endemiegebieten zurückkehren, herausgegeben (siehe Algorithm for Evaluation of the Returned Traveler und Think Ebola: Early recognition). Ein ähnlicher Ansatz kann verwendet werden, wenn Verdacht auf das Marburg-Virus besteht.

Die Weltgesundheitsorganisation hat ebenfalls Leitlinien in Bezug auf den Ebola-Ausbruch von 2014 in Westafrika herausgegeben (WHO Ebola situation reports: Archive).

Die Fälle sollten mit Gesundheitsbehörden besprochen werden, die bei allen Verwaltungsfragen helfen können, einschließlich

  • Der Entscheidung, die Diagnose zu verfolgen

  • Der Einrichtung des Transports von Testproben

  • Der Behandlung, einschließlich des Transport zu ausgewählten Zentren und, wenn indiziert, der Verwendung neuartiger Therapien

  • Des Auffindens von Kontaktpersonen

Zur Testung gehören Blutbild, Routineparameter, Leber- und Gerinnungsparameter sowie Urinwerte. Die diagnostischen Tests umfassen ELISA und RT-Polymerase-Kettenreaktion. Der Goldstandard ist der Nachweis charakteristischer Virionen mittels Elektronenmikroskopie aus infiziertem Gewebe (insbesondere Leber) oder Blut, weil der Einsatz dieser Methode unspezifischer, also nicht nur im Hinblick auf Ebola- oder Marburgvirus möglich ist.

Therapie

  • Supportive Behandlung

  • Medikamentöse Therapie

Die unterstützende Pflege umfasst Folgendes:

  • Aufrechterhaltung des Blutvolumens und des Elektrolythaushalts

  • Ersetzen verminderter Gerinnungsfaktoren

  • Minimierung invasiver Prozeduren

  • Behandlung von Symptomen, einschließlich der Verwendung von Analgetika

In der aktuellen Ebola-Epidemie im Ostkongo werden Medikamente getestet. Zwei monoklonale Antikörper, REGN-EB3 und mAb-114, haben eine ausgezeichnete Wirksamkeit mit Heilungsraten von etwa 90% bei Patienten mit niedriger Viruslast gezeigt (was darauf hindeutet, dass die Behandlung innerhalb der ersten Tage nach der Infektion begonnen wurde). Dies steht im Vergleich zu einer Sterblichkeitsrate, die bei unbehandelten und ungeimpften Patienten vermutlich über 70% liegt und eine signifikante Verbesserung gegenüber früheren experimentellen Ebola-Medikamenten (ZMapp, Remdesivir) darstellt. REGN-EB3 und mAb-114 werden nun allen Patienten mit Ebola-Infektion bei dem aktuellen Ausbruch im Kongo angeboten.

Solange nicht nachgewiesen ist, dass die beiden monoklonalen Antikörper oder andere das Marburg-Virus neutralisieren, gibt es immer noch keine wirksame Behandlung für diese Virusinfektion.

Vorbeugung

Mehrere Impfstoffe befinden sich in der klinischen Erprobung, und derzeit werden antivirale Medikamente entwickelt. Ein Ebola-Impfstoff wird beim derzeitigen Ausbruch (Frühjahr 2018) im Kongo verwendet. Der Zeitpunkt der Verfügbarkeit für den Routineeinsatz ist ungewiss. Dieser Impfstoff wurde Ende des Ebola-Ausbruchs 2016 in Westafrika in begrenztem Umfang erfolgreich eingesetzt.

Um die Ausbreitung zu verhindern, müssen symptomatische Patienten mit einer möglichen Ebola- oder Marburg-Virus-Infektion in speziellen Eindämmungseinrichtungen isoliert werden. Standardmäßige Intensivstationen in öffentlichen Krankenhäusern sind nicht geeignet. Spezielle Eindämmungseinrichtungen sorgen für die totale Kontrolle der flüssigen Abwasser- und respiratorischen Produkte.

Mitarbeiter, die in Kontakt mit den Patienten stehen, müssen vollständig mit Schutzanzügen mit internaler Eindämmung der Atemgase abgedeckt werden. Ausgebildete Mitarbeiter müssen zur Verfügung stehen, um denjenigen, die in Kontakt mit den Patienten stehen, dabei zu helfen, die Schutzkleidung zu entfernen. Protokolle für das An- und Ausziehen von Maske, Schutzbrille oder Gesichtsschutz, Kittel und Handschuhen müssen eingehalten werden (siehe Sequence for Donning Personal Protective Equipment der Centers for Disease Control and Prevention).

Eine wirksame Sterilisation von Medizinprodukten, Schließung von Krankenhäusern sowie die Aufklärung der Bevölkerung konnten vorangegangene Ausbrüche abkürzen.

Auch alle Verdachtsfälle, inklusive der Verstorbenen, erfordern strikte Isolationsmaßnahmen und besondere Maßnahmen im Umgang.

Da Marburg- und Ebola-Viren im Sperma verbleiben und sexuell übertragen werden können, empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation, dass Patienten, die entweder eine Infektion hatten und ihre Sexualpartner auf jegliche Art von Sex verzichten oder Kondome korrekt und konsequent verwenden sollten, bis einer der folgenden Punkte eintritt:

  • Bis 2 Tests für das Virus negativ sind

  • Wenn der Test nicht verfügbar ist, bis ≥ 12 Monate seit dem Beginn des Symptoms vergangen sind

Wichtige Punkte

  • Ebola- und Marburg-Viren verursachen ähnliche hämorrhagische Fieber, obwohl sie sich voneinander unterscheiden; Ausbrüche werden hauptsächlich durch Mensch-zu-Mensch-Übertragungen via Kontakt mit infizierten Körperflüssigkeiten aufrecht gehalten.

  • Die Übertragung während des Ebola-Virus-Ausbruchs von 2013-2014 erfolgte überwiegend von Mensch zu Mensch durch engen Kontakt mit Blut, Sekreten, anderen Körperflüssigkeiten oder Organen von infizierten Menschen oder Leichen.

  • Der Verdacht auf eine Marburg- oder Ebola-Virusinfektion besteht bei Patienten mit Blutungsneigung, Fieber, anderen kompatiblen Symptomen und einer Reisegeschichte in endemische Regionen.

  • Isolieren Sie Patienten mit möglicher Infektion in speziellen Containment-Einrichtungen und wenden Sie strenge Verfahren an, um die Mitarbeiter zu schützen, die sich um diese Patienten kümmern.

  • Ebola-Impfstoffe werden derzeit entwickelt.

  • Diagnose, Verwaltung und Übertragungsprävention werden mit Gesundheitsbehörden geplant.

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