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Diphtherie

Von

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Inhalt zuletzt geändert Jul 2019
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Quellen zum Thema

Diphtherie ist eine akute pharyngeale oder kutane Infektion, die hauptsächlich durch toxigene Stämme von Corynebacterium diphtheriae und selten durch andere, weniger verbreitete Corynebacterium-Spezies verursacht wird. Die Symptome bestehen entweder aus unspezifischen Hautinfektionen oder pseudomembranöser Pharyngitis, gefolgt von einer exotoxinbedingten Schädigung von Myokard und Nervenzellen. Ein asymptomatischer Trägerstatus existiert auch. Die Verdachtsdiagnose wird klinisch gestellt und durch kulturellen Nachweis des Erregers bestätigt. Die Therapie besteht aus Antitoxin und Penicillin oder Erythromycin. In der Kindheit sollte routinemäßig gegen Diphtherie geimpft werden.

Corynebacterium diphtheriae infiziert in der Regel den Nasopharynx (Diphtherie der Atemwege) oder die Haut (kutane Diphtherie).

Diphtherietoxin

Nur Diphtheriestämme, die durch einen Beta-Phagen infiziert wurden, der ein toxinkodierendes Gen trägt, bilden ein potentes Toxin. Dieses Toxin führt zunächst zu Entzündung und Nekrose lokaler Gewebe und kann dann das Herz, die Nerven und manchmal die Nieren schädigen.

Toxigenen Stämme von C. diphtheriae können auch zu Infektionen des Nasen-Rachen-Raumes führen sowie manchmal zu systemischer Erkrankung (z. B. Endokarditis, septische Arthritis).

Epidemiologie und Übertragung

Das einzig bekannte Reservoir für C. diphtheriae ist der Mensch. Der Organismus wird verbreitet durch

  • Tröpfcheninfektion

  • Kontakt mit Nasen-Rachen-Sekreten

  • Kontakt mit infizierten Hautläsionen

  • Gegenstände (selten)

Ein Trägerstadium ist in endemischen Gebieten, aber nicht in den entwickelten Ländern verbreitet. Durch eine Impfung oder aktive Infektion erworbene Immunität kann nicht verhindern, dass Patienten Träger werden, aber die meisten Patienten mit einer angemessenen Behandlung werden es nicht. Patienten mit klinischer Krankheit oder asymptomatische Träger können die Infektion übertragen.

Eine schlechte persönliche und öffentliche Hygiene trägt zur Ausbreitung der kutanen Diphtherie bei.

Diphtherie ist jetzt in den USA und anderen entwickelten Ländern selten, weil Impfungen im Kindesalter weit verbreitet sind. Doch nach dem Zerfall der ehemaligen Sowjetunion fielen die Impfraten in ihren konstituierenden Ländern, gefolgt von einem deutlichen Anstieg der Diphtherie Fälle. Die Anfälligkeit in den entwickelten Ländern hat auch deshalb zugenommen, weil die Auffrischungsimpfungsraten bei Erwachsenen zurückgehen.

Diphtherie ist in vielen Ländern Asiens, des Südpazifiks, des Nahen Ostens und Osteuropas sowie in Haiti und der Dominikanischen Republik endemisch. Seit 2011 sind Ausbrüche in Indonesien, Thailand, Laos, Südafrika, Sudan und Pakistan aufgetreten (Reiseinformationen über Diphtherie finden sich auf der Webseite der Centers for Disease Control and Prevention [CDC]). Diphtherie kann bei zurückkehrenden Reisenden oder Migranten aus Ländern auftreten, in denen Diphtherie endemisch ist.

Symptome und Beschwerden

Symptome von Diphterie variieren in Abhängigkeit von

  • Wo die Infektion ist

  • Ob der Stamm produziert Toxin

Die meisten respiratorischen Infektionen werden durch toxigene Stämme verursacht. Kutanen Infektionen werden durch toxigene und nichttoxigene Stämme hervorgerufen. Toxin wird von der Haut nur schlecht resorbiert, daher sind toxische Komplikationen bei Hautdiphtherie selten.

Pharynxinfektion

Nach einer durchschnittlichen Inkubationszeit von 5 Tagen und einer Prodromalphase von 12–24 Stunden entwickelt der Patient leichte Halsschmerzen, Dysphagie, leichtes Fieber und Tachykardie. Bei Kindern kommt es häufiger zu Übelkeit, Erbrechen, Schüttelfrost, Kopfschmerzen und Fieber.

Wenn ein toxigener Stamm beteiligt ist, kommt es im Bereich der Tonsillen zur Ausbildung der charakteristischen Membranen. Diese können initial als weiße, glänzende Exsudate imponieren, werden aber typischerweise dann grau, fest, fibrinös und festhaftend, sodass es bei deren Entfernung blutet. Das lokale Ödem kann eine sichtbare Halsschwellung (Cäsarenhals), Heiserkeit, Stridor und Dyspnoe hervorrufen. Die Membranen können sich bis zu Larynx, Trachea und Bronchien ausbreiten und können zu einer teilweisen Verlegung der Atemwege führen oder sich plötzlich ablösen, was zu einer kompletten Obstruktion führen kann.

Wenn eine große Menge Gift absorbiert wird, können schwere Erschöpfung, Blässe, Tachycardie, Stupor und Koma auftreten; Toxämie kann innerhalb von 6 bis 10 Tagen tödlich verlaufen.

Eine leichte Erkrankung mit serös-blutigem oder eitrigem Ausfluss und Reizung der äußeren Nasenlöcher und Oberlippe tritt bei Patienten auf, die nur an einer nasalen Diphterie leiden.

Erscheinungsformen der Diphtherie

Hautinfektionen

Die Hautläsionen treten gewöhnlich an den Extremitäten mit variierender Symptomatik auf, oft nicht unterscheidbar von chronischen Hautkrankheiten (z. B. Ekzem, Psoriasis, Impetigo). Einige Patienten haben nichtheilende wie ausgestanzt wirkende Ulzera, gelegentlich mit einer gräulichen Membran. Typisch sind Schmerzen, Schwellungen, Erytheme und Exsudate. Wenn Exotoxin gebildet wird, können die Läsionen schmerzunempfindlich sein. Die gleichzeitige Nasen-Rachen-Infektion tritt in 20-40% durch direkte oder indirekte Inokulation mit dem Organismus auf, oft aus vorbestehenden chronischen Hautläsionen.

Komplikationen

Die Hauptkomplikationen von Diphterie sind kardiale und neurologische.

EineMyokarditis zeigt sich gewöhnlich um den 10.–14. Tag, aber kann jederzeit während der 1 bis der 6. Woche auftreten, auch während lokale respiratorische Symptome am Abklingen sind; das Risiko einer Kardiotoxizität ist abhängig vom Grad der lokalen Infektion. Bei 20-30% der Patienten kommt es zu nichtsignifikanten EKG-Veränderungen, es können jedoch ein AV-Block, ein totaler Herzblock und ventrikuläre Arrhythmien auftreten, die mit einer hohen Letalität assoziiert sind. Auch eine Herzinsuffizienz kann sich entwickeln.

EineToxizität des Nervensystems ist nicht verbreitet (etwa 5%) und beschränkt sich auf Patienten mit schwerer Diphtherie der Atemwege. Das Toxin verursacht eine demyelinisierende Polyneuropathie, die die kranialen und peripheren Nerven betrifft Die toxischen Effekte beginnen meist in der ersten Krankheitswoche mit einem Verlust der okularen Akkomodation und bulbären Lähmungserscheinungen, die zu einer Dysphagie und nasalen Regurgitation führen. Periphere Neuropathie erscheint während der 3.–6. Woche. Sie tritt sowohl in motorischer als auch sensorischer Form auf, aber motorische Symptome überwiegen. Das Zwerchfell kann gelähmt werden und manchmal zu Atemversagen führen. Bis zum Verschwinden der Symptome können viele Wochen vergehen.

In schweren Fällen kann ein akutes Nierenversagen auftreten, da das Toxin die Nieren schädigt oder eine Hypotonie entsteht.

Die Gesamtmortalität beträgt 3%. Sie ist höher bei denjenigen, mit einer der Folgenden:

  • Verzögerte Präsentation

  • Akutes Nierenversagen

  • Myokarditis

  • Ein Alter von < 15 Jahre oder > 40 Jahre

Diagnose

  • Gram-Färbung und Kultur

Pharyngeale Diphtherie muss bei Patienten mit unspezifischen Symptomen von Pharyngitis, zervikaler Lymphadenopathie und bei leichtem Fieber in Betracht gezogen werden, wenn diese auch an systemischer Toxizität und Heiserkeit, Gaumensegellähmung oder Stridor leiden. Das Erscheinungsbild der charakteristischen Membranen weist auf die Diagnose hin.

Eine Gram-Färbung der Membranen kann grampositive Stäbchen nachweisen, die sich metachromatisch (perlschnurartig) anfärben und typischerweise wie chinesische Buchstaben gelagert sind. Das Probenmaterial für die Erregerkultur sollte vorzugsweise unterhalb der Membranen gewonnen werden oder es sollte ein Stück der Membranen selbst untersucht werden. Dem Labor sollte mitgeteilt werden, dass ein Verdacht auf C. diphtheriae besteht, sodass spezielle Kulturmedien (Löffler oder Tindale) verwendet werden können. In-vitro-Tests für Toxinproduktion (modifizierte Elek-Tests) werden durchgeführt, um toxigene von nichttoxigenen Stämmen zu unterscheiden. Es kann eine polymerase chain reaction (PCR)-Untersuchung auf das Diphtherie-toxische Gen durchgeführt werden.

Eine Hautdiphtherie sollte bei Patienten in Erwägung gezogen werden, die während eines Ausbruchs respiratorischer Diphtherie Hautläsionen entwickeln. Abstrichtupfer oder Biopsien sollte kultiviert werden. Patienten mit kutaner Diphtherie können mit Streptokokken der Gruppe A oder Staphylococcus aureus koinfiziert sein.

Ein EKG sollte durchgeführt werden, um Veränderungen der ST-T-Wellen, QTc-Verlängerung und/oder einen AV-Block 1. Grades im Zusammenhang mit Myokarditis auszuschließen, die oft auftauchen, wenn die respiratorischen Symptome verschwinden.

Therapie

  • Diphtherieantitoxin

  • Penicillin oder Erythromycin

Symptomatische Patienten mit respiratorischer Diphterie sollten hospitalisiert und intensivmedizinisch hinsichtlich respiratorischer und kardialer Komplikationen betreut werden. Der Patient muss isoliert werden (Kontaktisolation, Tröpfcheninfektion) bis zum Nachweis zweier negativer Kulturergebnisse, abgenommen 24 und 48 Stunden nach Ende der Antibiotikatherapie.

Diphtherieantitoxin

Diphtherieantitoxin muss ohne Abwarten der kulturellen Bestätigung verabreicht werden, da das Antitoxin nur Toxin neutralisiert, das noch nicht an Zellen gebunden ist. Die Anwendung von Antitoxin bei kutanen Krankheiten ohne Hinweise auf respiratorische Krankheiten ist von fraglichem Nutzen, da hier nur selten über toxische Folgeerscheinungen bei Hautdiphterie berichtet wurde; manche Experten empfehlen es aber. In den USA muss das Antitoxin über die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) durch den CDC’s Emergency Operations Center at 770-488-7100 bezogen werden (siehe auch die Hniweise der CDC bezüglich der Verfügbarkeit von antitoxin)

CAVE: Diphtherieantitoxin wird von Pferden gewonnen; daher sollte vor der Verabreichung stets ein Haut- oder Konjunktivaltest durchgeführt werden, um eine Allergie auszuschließen. Die Dosis des Antitoxins, die von 20.000 bis zu 100.000 Einheiten reicht, wird durch Folgendes festgelegt:

  • Stelle und Schwere der Symptome

  • Dauer der Krankheit

  • Komplikationen

Wenn eine allergische Reaktionen auftritt, sollten sofort 0,3-1 ml Adrenalin 1:1000 (0,01 ml/kg) s.c., i.m. oder langsam i.v. injiziert werden. i.v. Verabreichung von Antitoxin ist kontraindiziert bei Patienten, die sehr allergisch gegen das Antitoxin sind.

Antibiotika

Antibiotika sind für die Eradikation des Erregers und zur Vermeidung einer Ausbreitung erforderlich; sie sind aber kein Ersatz für Antitoxin.

Die Patienten erhalten folgende Behandlung:

  • Erythromycin 10 mg/kg oral oder durch Injektion alle 6 Stunden (maximal 2 g/Tag) für 14 Tage

  • Procain-Penicillin G i.m. (300.000 Einheiten alle 12 Stunden für diejenigen mit einem Gewicht ≤ 10 kg und 600.000 Einheiten alle 12 Stunden für diejenigen mit einem Gewicht > 10 kg) für 14 Tage

Wenn Patienten orale Medikamente vertragen, sollten sie auf Penicillin 250 mg oral 4-mal täglich oder Erythromycin 500 mg (10 mg/kg bei Kindern) oral alle 6 Stunden für eine Gesamtdauer von 14 Tagen Behandlung umgestellt werden.

Vancomycin oder Linezolid können verwendet werden, wenn Antibiotikaresistenz festgestellt wird. Die Elimination des Erregers sollte durch 2 aufeinanderfolgende negative Hals- und/oder Nasen-Rachen-Kulturen dokumentiert werden, die 1 bis 2 Tage nach und wieder 2 Wochen nach Abschluss der Antibiotikabehandlung durchgeführt werden.

Weitere therapeutische Maßnahmen

Bei Hautdiphtheriewerden eine gründliche Reinigung der Läsion mit Wasser und Seife sowie die Gabe von systemischen Antibiotika für 10 Tage empfohlen.

EineImpfung ist nach der Genesung für Patienten mit Diphtherie erforderlich, weil eine Infektion keine Immunität garantiert.

Nach einer schweren durchgemachten Diphtherie kommt es nur langsam zur Genesung, Patienten müssen vor einer zu raschen Wiederaufnahme ihrer Tätigkeiten gewarnt werden. Selbst eine normale körperliche Belastung kann schädlich für Patienten sein, die sich von einer Myokarditis erholen.

Vorbeugung

Prävention besteht aus

  • Maßnahmen zur Infektionskontrolle (respiratorische Tröpfchenisolierung bis 2 Kulturen mit mindestens 24 Stunden Abstand negativ sind)

  • Impfung (Primär und postexpositonell)

  • Antibiotika

Impfung

Der Impfstoff gegen Diphtherie enthält Diphtherietoxoid, er ist nur in Kombination mit anderen Impfstoffen erhältlich.

Jeder sollte in vorgeschriebenen Intervallen mit Folgendem geimpft werden:

(Siehe auch the CDC’s immunization schedules for children, adolescents, and adults.)

Nach Exposition sollte eine Diphtherieimmunisierung bei allen Kontaktpersonen (einschließlich Krankenhauspersonal), die eine Grundimmunisierung nicht abgeschlossen haben oder bei denen > 5-Jahre seit der letzten Auffrischimpfung vergangen sind, aktualisiert werden. Der Impfstoff sollte auch gegeben, wenn Immunisierungsstatus unbekannt ist. Eine altersentsprechender Diphtherietoxoid-haltiger Impfstoff wird verwendet.

Postexpositionelle Antibiotika

Alle engen Kontakte sollten untersucht werden; eine Überwachung auf Anzeichen von Krankheit sollte über 7 Tage stattfinden. Unabhängig vom Impfstatus sollten nasopharyngeale und/oder Rachenabstriche kulturell auf C. diphtheriae untersucht werden.

Asymptomatische Kontaktpersonen sollten mit Erythromycin 500 mg (10–15 mg/kg bei Kindern) oral alle 6 Stunden für 7 Tage oder, wenn die Compliance unsicher ist, mit einer Einzeldosis Penicillin G Benzathin (600.000 Einheiten i.m. bei Patienten < 30 kg und 1,2 Mio. Einheiten i.m. bei Patienten > 30 kg) behandelt werden.

Bei positiven Kulturen sollte ein weiterer 10-tägiger Zyklus mit Erythromycin folgen, Trägern sollte kein Antitoxin gegeben werden. Nach 3-tägiger Therapie können Träger die Arbeit bei laufender Antibiotikaeinnahme bedenkenlos wieder aufnehmen. Kulturen sollten wiederholt werden; 24 Stunden nach Abschluss der antimikrobiellen Therapie, 2 aufeinanderfolgende Kultur der Nase und des Rachens sollte in einem Abstand von 24 Stunden genommen werden. Wenn die Ergebnisse positiv sind, wird ein weiterer Zyklus von Antibiotika gegeben und die Kulturen werden wiederholt.

Wichtige Punkte

  • Normalerweise handelt es sich bei einer Diphtherie um eine kutane oder eine Infektion des Nasen-Rachen-Raums, aber ein potentes, durch Phagen infiziertes Toxin, kann das Herz, die Nerven und manchmal auch die Nieren schädigen.

  • Diphtherie ist aufgrund weit verbreiteter Impfung in den entwickelten Ländern selten, aber in vielen Entwicklungsländern endemisch; die Raten steigen in den entwickelten Ländern leicht an, weil Impfrate und Auffrischungsimpfungen rückläufig sind.

  • Pharyngeale Infektionen verursachen eine charakteristische Membran im Bereich der Tonsillen, diese kann zunächst als weißes, glänzendes Exsudat erscheinen, wird aber in der Regel schmutzig grau, hart, fibrinös und festhaftend.

  • Behandlung mit Diphtherieantitoxin und Penicillin oder Erythromycin; Heilungsnachweis durch Kultur.

  • Patienten sollen nach der Genesung geimpft werden, ebenso enge Kontakte, die keine Grundimmunisierung abgeschlossen haben oder bei denen > 5-Jahre seit der letzten Boosterimpfung vergangen sind.

  • Kulturen des Nasen- und Rachenraums von engen Kontakten sollten unabhängig von deren Impfstatus angelegt werden.

  • Enge Kontakte sollten Antibiotika erhalten; die Dauer der Behandlung hängt von den Kulturergebnissen ab.

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