(Siehe auch Übersicht der Allergischen und Atopischen Erkrankungen.)
Ätiologie
Anaphylaxie wird typischerweise ausgelöst durch
Erdnuss- und Latexallergene können auch durch die Luft aufgenommen werden. Gelegentlich kann körperliche Belastung oder Kälteexposition zu einer anaphylaktischen Reaktion beitragen bzw. diese auslösen.
Eine Atopievorgeschichte erhöht zwar nicht das Anaphylaxierisiko, kann aber das Risiko erhöhen, dass eine anaphylaktische Reaktion zum Tod führt.
Pathophysiologie
Wechselwirkungen zwischen Antigen und IgE auf Basophilen und Mastzellen stimulieren die Freisetzung von Histamin, Leukotrienen und anderen Mediatoren, wodurch Kontraktionen der glatten Muskulatur (was zu Bronchokonstriktion, Erbrechen oder Diarrhoe führt) und Vasodilatation mit Plasmaaustritt in das Gewebe (was zu Urtikaria oder Angioödem führen kann) verursacht werden.
Anaphylaxieähnliche Reaktionen
Anaphylaktoide Reaktionen unterscheiden sich klinisch nicht von einer Anaphylaxie. Bei ihnen ist jedoch kein IgE an den Reaktionen beteiligt und es ist keine Vorsensibilisierung erforderlich. Zu diesen Reaktionen kommt es durch direkte Stimulierung der Mastzellen oder über Immunkomplexe, die Komplement aktivieren.
Die häufigsten Auslöser von anaphylaktischen Reaktionen sind
Symptome und Beschwerden
Die Symptome einer Anaphylaxie beginnen innerhalb 15 Minuten nach der Exposition und betreffen typischerweise die Haut, die oberen und unteren Atemwege, das Herz-Kreislauf-System oder den Gastrointestinaltrakt. Es können ein oder mehrere Bereiche betroffen sein, und die Symptome müssen nicht unbedingt von leicht (z. B. Urtikaria) bis schwer (z. B. Atemwegsobstruktion, irreversiblem Schock) fortschreiten, auch wenn jeder Patient bei einem nachfolgenden Kontakt normalerweise die gleichen Reaktionen zeigt.
Die Symptome variieren von leicht bis zu schwer. Die Ausprägungen können sein: Rötung, Juckreiz, Urtikaria, Niesen, Rhinorrhoe, Übelkeit, abdominale Krämpfe, Diarrhoe, Erstickungsgefühl oder Atemnot, Herzklopfen und Schwindel.
Zu den Sympomen einer Anaphylaxie gehören Hypotonie, Tachykardie, Urtikaria, Angioödem, Kurzatmigkeit, Atemgeräusche, Zyanose und Synkopen. Innerhalb von Minuten kann sich ein Schock entwickeln, der Patient kann krampfen, nicht mehr ansprechbar sein und versterben. Ein kardiovaskulärer Kollaps kann ohne respiratorische oder andere Beschwerden auftreten.
Spätphasenreaktionen treten 4 bis 8 Stunden nach dem Ausgesetztsein oder später auf. Die Symptome und Manifestationen sind in der Regel weniger schwer, als sie ursprünglich waren, und können auf die Urtikaria begrenzt sein; sie können jedoch auch schwerer oder lebensbedrohlich sein.
Diagnose
Die Diagnose einer Anaphylaxie wird klinisch gestellt. Der Verdacht auf Anaphylaxie liegt vor, wenn eine der folgenden Reaktionen plötzlich ohne anderweitige Erklärung auftreten:
Das Risiko einer raschen Progredienz der Symptome bis zum Schock erlaubt keine Testverfahren, obwohl mildere, fragliche Fälle durch einen 24-h-Test von N-Methylhistamin-Spiegeln im Urin oder von Tryptase-Werten im Serum bestätigt werden können. Während der Anaphylaxie sind diese Werte erhöht, und ihre Messung kann zur Bestätigung der Diagnose beitragen, wenn sie unklar ist oder wenn die Symptome wieder auftreten (z. B. nach einer Behandlung mit i.v. Medikamenten).
Die Ursache ist in der Regel leicht anhand der Anamnese zu erkennen. Wenn Mitarbeiter des Gesundheitswesens unerklärliche anaphylaktische Symptome haben, sollte eine Latexallergie in Betracht gezogen werden.
Therapie
Epinephrin
Adrenalin ist der Grundpfeiler der Behandlung von Anaphylaxie und sollte unverzüglich verabreicht werden. Es kann evtl. alle Symptome sofort lindern.
Die Anwendung von Adrenalin kann subkutan oder intramuskulär erfolgen (bei Erwachsenen beträgt die übliche Dosis 0,3-0,5 ml einer 1:1000-Lösung [0,1%], bei Kindern 0,01 ml/kg alle 5-15 Minuten). Maximale Absorption tritt auf, wenn das Medikament im anterolateralen Bereich des Oberschenkels mit IM behandelt wird.
Patienten mit kardiovaskulärem Kollaps oder schwerer Atemwegsobstruktion können Epinephrin i.v. oder intraossal (IO) in einer Einzeldosis (0,5 bis 1 mL einer 1:10.000[0,01%] Lösung) oder durch kontinuierliches Tropfen (1 mg in 250 ml 5% D/W bei einer Konzentration von 4 mcg/ml, beginnend bei 1 mcg/Minute und titriert bis zu 4 mcg/Minuten[15 bis 60 ml/Stunde]) erhalten. Adrenalin kann auch durch ein Endotrachealtubus verabreicht werden (2 bis 2,5 ml einer 1:10.000-Lösung, die mit sterilem Wasser oder Kochsalzlösung auf 5 bis 10 ml verdünnt wird). Unter Umständen kann eine zweite, subkutan verabreichte Adrenalininjektion erforderlich werden.
Glukagon als 1-mg-Bolusinjektion (20-30 mcg/kg bei Kindern) mit anschließender Infusion (1 mg/Stunde) sollte Patienten gegeben werden, die orale Betablocker nehmen, da diese die Wirkung von Adrenalin abschwächen.
Weitere therapeutische Maßnahmen
Patienten mit Stridor und Keuchen, die nicht auf Adrenalin ansprechen, sollten Sauerstoff erhalten und intubiert werden. Eine frühzeitige Intubation ist empfehlenswert, da sich ein Ödem der oberen Luftwege – während man das Ansprechen auf Adrenalin abwartet – so weit ausbreiten kann, dass eine endotracheale Intubation nicht mehr möglich ist und eine Krikothyreotomie notwendig wird.
Eine Hypotonie verschwindet häufig nach der Gabe von Adrenalin. Anhaltende Hypotonie kann üblicherweise mit 1-2 l (20-40 ml/kg bei Kindern) i.v. Gabe von isotonen Flüssigkeiten (z. B. 0,9%ige Kochsalzlösung) behandelt werden. Vasopressoren (z. B. Dopamin 5 mcg/kg/Minute) können erforderlich werden, wenn der Patient weder auf Flüssigkeitsersatz noch auf i.v. Adrenalin anspricht.
Antihistaminika – sowohl H1 - (z. B. Diphenhydramin 50–100 mg i.v.; Anm. d. Red.: in Deutschland wird i. d. R. Clemastin, 2 mg i.v. [1 Ampulle] verabreicht) als auch H2 -Blocker (z. B. Cimetidin 300 mg i.v.) – sollten alle 6 Stunden verabreicht werden, bis sich die Symptome zurückbilden.
Die Inhalation von Betaagonisten eignet sich zur Behandlung der Bronchokonstriktion, die nach der Behandlung mit Adrenalin weiterhin besteht; Albuterol, 5-10 mg, kann als Aerosol kontinuierlich inhaliert werden (Anm. d. Red.: in Deutschland nicht verfügbar; stattdessen kontinuierliche Inhalation von Salbutamol, 2 mg).
Der Wert von Kortikosteroiden ist nicht erwiesen, sie könnten jedoch helfen Spätreaktionen zu verhindern; geeignet sind Initialgaben von 125 mg i.v. Methylprednisolon.
Vorbeugung
Die primäre Prävention der Anaphylaxie besteht im Vermeiden bekannter auslösender Allergene. Eine Desensibilisierung gegen allergene Auslöser wird durchgeführt, wenn ein Kontakt nicht zuverlässig vermieden werden kann (z. B. Insektenstiche).
Patienten mit bekannten anaphylaktischen Reaktionen gegen Röntgen-Kontrastmittel sollten eine nochmalige Exposition vermeiden. Ist diese jedoch unumgänglich, wird Prednison in 3 Dosen zu je 50 mg oral alle 6 Stunden gegeben, beginnend 18 Stunden vor der Untersuchung, und eine Stunde vor Untersuchungsbeginn Diphenhydramin, 50 mg oral (siehe oben). Die Wirksamkeit dieser Vorgehensweise ist jedoch nicht belegt.
Patienten mit anaphylaktischen Reaktionen auf Insektenstiche, Nahrungsmittel oder andere bekannte Substanzen sollten ein SOS-Armband tragen und zur sofortigen Selbstbehandlung bei erneuter Exposition eine mit Adrenalin gefüllte Spritze (0,3 mg für Erwachsene und 0,15 mg für Kinder) oder orale Antihistaminika mit sich führen. Wenn eine schwerwiegende Reaktion auftritt, sollte den Patienten geraten werden, diese Behandlungen so schnell wie möglich anzuwenden und sich dann an die Notaufnahme zu wenden. Dort können sie genau überwacht werden und die Behandlung kann wiederholt oder nach Bedarf eingestellt werden.
Wichtige Punkte
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Typische Auslöser für eine Anaphylaxie sind Medikamente (z. B. Betalaktam-Antibiotika, Allergenextrakte), Nahrungsmittel (z. B. Nüsse, Meeresfrüchte), Proteine (z. B. Tetanus-Antitoxin, Bluttransfusionen), tierische Gifte und Latex.
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Nicht-IgE-vermittelte Reaktionen mit anaphylaktischen Manifestationen (anaphylaktoide Reaktionen) können durch ein jodiertes radiopakes Kontrastmittel, Aspirin, andere nichtsteroidale Antiphlogistika, Opioide, monoklonale Antikörper und Bewegung verursacht werden.
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Der Verdacht auf Anaphylaxie ist gegeben, wenn Patienten unerklärliche Hypotonie, respiratorische Symptome oder ≥ 2 anaphylaktische Manifestationen (z. B. Angioödem, Schnupfen, gastrointestinale Symptome) haben.
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Adrenalin muss sofort gegeben werden, weil sich anaphylaktische Symptome schnell zu einer Atemwegsokklusion oder zum Schock entwickeln können; Adrenalin kann alle Symptome lindern.
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Weisen Sie die Patienten an, stets ein Alarmarmband zu tragen und eine vorgefüllte, selbstinjizierende Adrenalinspritze zur sofortigen Selbstbehandlung nach der Exposition mitzuführen.
