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Prävention der Tiefe Venenthrombose

Von

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Inhalt zuletzt geändert Jul 2016
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Quellen zum Thema

(Siehe auch Tiefe Venenthrombose.)

TVT-Prophylaxe beginnt mit

  • Risikobewertung

Risiko, zusammen mit anderen Faktoren, erlaubt es, die richtige Modalität auszuwählen. Präventive Maßnahmen sind

Risikoeinschätzung

Patienten mit einem niedrigen Risiko für eine TVT (z. B. diejenigen, die sich einem kleinen chirurgischen Eingriff unterziehen, aber keine klinischen Risikofaktoren für eine TVT haben, diejenigen die vorübergehend für eine längere Zeit inaktiv bleiben müssen wie z. B. bei einem Flug) sollten aufgefordert werden zu gehen oder auf andere Weise ihre Beine regelmäßig zu bewegen; hier ist keine medikamentöse Therapie erforderlich. Eine Dorsalflexion 10-mal/h ist wahrscheinlich ausreichend.

Zu den Patienten mit höherem Risiko für eine TVT gehören diejenigen, die sich einem kleineren chirurgischen Eingriff unterziehen müssen und klinische Risikofaktoren für TVT haben; diejenigen, die sich einem größeren chirurgischen Eingriff unterziehen, v. a. orthopädischen Eingriffen, sogar ohne klinische Risikofaktoren; und bettlägerige Patienten mit schweren Krankheiten (z. B. die meisten Patienten in Intensivbehandlung, andere Patienten mit Herzinsuffizienz, COPD, chronischer Lebererkrankung, Schlaganfall). Diese Patienten können eine zusätzliche präventive Behandlung benötigen (siehe Tabelle: Risiko von tiefer Venenthrombose und Lungenembolie bei chirurgischen Patienten). Die meisten dieser Patienten können identifiziert werden und sollten eine TVT-Prophylaxe erhalten. Thrombose bei hospitalisierten Patienten könnte in den USA jährlich für > 50.000 Todesfälle verantwortlich sein. Ein Krankenhausaufenthalt selbst wird nicht als Risikofaktor angesehen; hospitalisierte Patienten, die nicht zu einer dieser Kategorien gehören, benötigen keine routinemäßige TVT-Prophylaxe.

Tabelle
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Risiko von tiefer Venenthrombose und Lungenembolie bei chirurgischen Patienten

Risikokategorie

Beispiele

Präventionsmaßnahmen

Gefahr von TVT /Lungenembolie (%)

Unterschenkel

Proximal

LE

Fatale Lungenembolie

niedrig

Kleinerer chirurgischer Eingriff bei Patienten < 40 Jahre ohne klinische Risikofaktoren

Frühe und aggressive ambulante Behandlung

2

0,4

0,2

0,002

Moderat

Kleinerer Eingriff bei Patienten mit Risikofaktoren

Kleinere chirurgische Eingriffe bei Patienten im Alter von 40–60 Jahren ohne klinische Risikofaktoren

Größere chirurgische Eingriffe bei Patienten < 40 Jahre ohne weitere klinische Risikofaktoren

Immobilisierten Patienten mit schweren medizinischen Krankheiten

LDUH alle 12 h, LMWH, Fondaparinux oder IPC, mit oder ohne elastische Strümpfe

10–20

2–4

1–2

0,1–0,4

Groß

Kleinere Eingriffe bei Patienten > 60 Jahre oder Patienten zwischen 40 und 60 Jahren mit Risikofaktoren

Große Operation bei Patienten > 40 Jahre oder mit anderen klinischen Risikofaktoren

LDUH alle 8 h, LMWH, Fondaparinux oder IPC

20–40

4–8

2–4

0,4–1,0

Sehr hoch

Große Operation bei Patienten > 40 Jahre, die zuvor eine venöse thromboembolische Störung, eine bösartige Erkrankung oder Hyperkoagulabilität hatten

Bei Patienten jeden Alters:

  • Hüft- oder Knieendoprothetik

  • Operationen nach Hüftfraktur

  • Elektive Neurochirurgie

  • Polytrauma

  • Verletzung des Rückenmarks

LMWH, orale Antikoagulation, IPC, oder elastische Strümpfe und entweder LDUH alle 8 h oder LMWH

Fondaparinux bei Patienten mit orthopädischen Eingriffen, Bauch- oder Brust-Operationen oder einer akuten, schweren Krankheit

40–80

10–20

4–10

0,2–5

* Als kleinere chirurgischer Eingriffe werden hier Operationen definiert, bei denen keine Vollnarkose oder Unterstützung der Atmung notwendig ist.

TVT = tiefe Venenthrombose, LE = Lungenembolie; LDUH = niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin, NMH = Heparin mit niedrigem Molekulargewicht, IPC = intermittierende pneumatische Kompression.

Adaptiert mit Erlaubnis von Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al: Prävention von venösen Thromboembolien. Chest 119:132 S–175S, 2001.

Therapie

Eine VT-Prophylaxe kann eine oder mehrere der Folgenden beinhalten:

  • Mechanische Therapie (z. B. Kompressionsvorrichtungen oder Strümpfe, Venenfilter)

  • Medikamentöse Therapie (einschließlich einer niedrigen Dosis unfraktioniertem Heparin, niedermolekularen Heparinen, Warfarin, Fondaparinux, neue orale Antikoagulantien)

Die Wahl hängt vom Risiko des Patienten, von der Art des chirurgischen Eingriffs (wenn anwendbar), von der angenommenen Dauer der präventiven Behandlung, von Kontraindikationen und Nebenwirkungen, von den relativen Kosten, der Einfachheit der Anwendung und der lokalen Vorgehensweise ab.

Mechanische Therapie für TVT-Prophylaxe

Nach dem chirurgischen Eingriff kann es helfen, die Beine hoch zu lagern und längere Immobilisierung, wobei der venöse Rückstrom durch das Hängen der Beine verhindert wird, zu vermeiden.

Der Nutzen abgestufter Kompressionstrümpfe ist fraglich, mit Ausnahme der Anwendung bei Niedrigrisikopatienten und ausgewählten hospitalisierten Patienten. Die Kombination von Kompressionstrümpfen mit anderen präventiven Maßnahmen kann stärker protektiv wirksam sein als eine einzelne Maßnahme.

Die vorübergehende pneumatische Kompression (IPC) benutzt eine Pumpe, um zyklisch aufblasbare Plastikhosen auf- und abzublasen und damit eine externe Kompression der Unterschenkel und manchmal auch der Oberschenkel zu bewirken. IPC kann anstelle von oder in Kombination mit Antikoagulanzien nach Operationen eingesetzt werden. IPC ist für solche Patienten empfohlen, die operiert werden, bei denen aber durch ein hohes Blutungsrisiko Antikoagulanzien kontraindiziert sein können. IPC ist wahrscheinlich wirksamer zur Verhinderung von TVT in den Unterschenkeln als zur Verhinderung von proximalen TVT. IPC ist bei einigen übergewichtigen Patienten, die nicht in der Lage sind, die Geräte ordnungsgemäß anzuwenden, kontraindiziert.

Für Patienten mit hohem Risiko für venöse Thromboembolien und Blutungen (z. B. nach einem schweren Trauma) wird IPC wird empfohlen, bis das Blutungsrisiko nachlässt und Antikoagulanzien gegeben werden können. Die Verwendung von inferioren Vena-cava-Filtern sollte vermieden wenn sich einen TVT bestätigt, außer bei hoch selektierten Patientengruppen.

Medikamentöse Therapie zur Prophylaxe der tiefen Venenthrombose

Aspirin ist besser als Placebo, aber wahrscheinlich schlechter als LMWH und Marcumar zur Verhinderung von TVT und Lungenembolien, es wird daher nicht als Behandlung der Wahl zur Prävention bei den meisten Patienten empfohlen (siehe Tabelle: Risiko von tiefer Venenthrombose und Lungenembolie bei chirurgischen Patienten).

Niedrigdosiertes UFH 5000 I.E. s.c. wird 2 h vor dem chirurgischen Eingriff und alle 8–12 h danach für 7–10 Tage gegeben oder bis die Patienten vollständig mobilisiert sind. Bettlägerige Patienten, die sich keinem chirurgischen Eingriff unterziehen, erhalten 5000 I.E. s.c. alle 12 h bis sich die Risikofaktoren zurückgebildet haben.

LMWH sind wirksamer als niedrigdosiertes UFH in der Prävention der TVT und Lungenembolie, der weit verbreitete Einsatz wird jedoch durch die Kosten limitiert. Enoxaparin 30 mg s.c. alle 12 h, Dalteparin 50000 I.E. s.c. einmal täglich und Tinzaparin 4500 I.E. s.c. einmal täglich sind anscheinend gleich wirksam. Fondaparinux 2,5 mg s.c. einmal täglich ist mindestens so effektiv wie LMWH bei Patienten, die sich einer nichtorthopädische Operation unterziehen; es ist möglicherweise effektiver als LMWH nach orthopädischen Operationen.

Marcumar, mit einer Ziel-INR von 2,0 bis 3,0, ist erwiesenermaßen wirksam in der orthopädischen Chirurgie; es wird jedoch immer seltener benutzt, da alternative Antikoagulanzien so wie LMWH und neue orale Antikoagulantien leichter zu verabreichen sind.

Neue orale Antikoagulanzien (z. B. Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) sind mindestens ebenso wirksam und sicher wie LMWH bei der Verhinderung von TVT und Lungenembolien nach Hüft-oder Kniegelenkersatz-Operationen; sie sind aber teurer als Marcumar, und ihr Kosten-Nutzen-Verhältnis erfordert weitere Studien.

TVT-Prophylaxe bei ausgewählten Populationen

Bei elektiver Neurochirurgie, Rückenmarkverletzungen oder Polytrauma wird niedrig dosiertes UFH (z. B. 5000 I.E. s.c. alle 8 h), LMWH oder Marcumar in angepasster Dosis empfohlen. Für Hüftoperationen und orthopädische Eingriffe an den unteren Extremitäten werden LMWH, Fondaparinux oder Marcumar in angepasster Dosis empfohlen. Bei Patienten mit vollständigem Knieersatz und einigen anderen Hochrisikopatienten ist auch IPC vorteilhaft. Für orthopädische Eingriffe kann die präventive Behandlung vor oder nach dem Eingriff begonnen und für mindestens 14 Tage weitergeführt werden. Fondaparinux 2,5 mg s.c. einmal täglich scheint bei orthopädischen Operationen wirksamer als LMWH zur Verhinderung von TVT zu sein, kann aber mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergehen.

Für neurochirurgische Patienten wurden physikalische Maßnahmen (IPC, elastische Strümpfe) eingesetzt, da eine intrakranielle Blutung befürchtet wird; LMWH scheinen jedoch eine akzeptable Alternative zu sein. Eine begrenzte Datenlage unterstützt die Kombination von IPC, elastischen Strümpfen und LMWH bei Patienten mit Rückenmarkverletzungen und Polytrauma.

Eine präventive Behandlung ist auch für schwer kranke, bettlägerige Patienten (z. B. Myokardinfarkt, ischämischer Schlaganfall, Herzinsuffizienz) indiziert. Niedrigdosiertes UFH oder LMWH ist bei Patienten wirksam, die nicht bereits intravenöses Heparin oder Thrombolytika erhalten; IPC, elastische Strümpfe oder beide können eingesetzt werden, wenn Antikoagulanzien kontraindiziert sind. Nach einem Schlaganfall können UFH oder LMWH eingesetzt werden; IPC, elastische Strümpfe oder beide können nützlich sein.

Prävention eines postthrombotischen Syndroms

Bei Patienten mit symptomatischer TVT, die Symptome des postthrombotischen Syndroms (z. B. Schwellung der Beine, Schmerzen) entwickeln, wird der Einsatz kniehoher Kompressionsstrümpfe mit 30–40 mmHg Druck empfohlen, obwohl Strümpfe mit niedrigerer Spannung (20–30 mmHg) auch in Betracht gezogen werden können, wenn Patienten die Strümpfe mit höherer Spannung nicht vertragen. Allerdings wurde die routinemäßige Anwendung von Strümpfen bei allen Patienten, die eine TVT haben, durch eine aktuelle Studie in Frage gestellt, in der Patienten mit TVT randomisiert kniehohe Kompressionsstrümpfe oder Schein-Kompressionsstrümpfe erhielten. Diese Studie konnte keine Abnahme des postthrombotischen Syndroms bei Einsatz von Kompressionsstrümpfen zeigen.

Wichtige Punkte

  • Eine präventive Behandlung ist bei schwer kranken, bettlägerigen Patienten und/oder bei Patienten, bei denen bestimmte chirurgische Eingriffe durchgeführt werden, erforderlich.

  • Frühe Mobilisation, Beinanhebung und ein Antikoagulans sind die empfohlenen präventiven Maßnahmen; Patienten, die keine Antikoagulantien erhalten sollten, können von IPC-Geräten, elastischen Strümpfen oder beidem profitieren.

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