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Pankreaskarzinom

Von

Elliot M. Livstone

, MD, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

Inhalt zuletzt geändert Okt 2017
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Das Pankreaskarzinom, hauptsächlich das duktale Adenokarzinom, ist in den USA jährlich für ca. 53.670 Krankheitsfälle und 43.090 Krebstode verantwortlich(1). (Anm. d. Red.: In Deutschland wurden im Jahr 2003 12.686 Krankheitsfälle registriert; die Mortalitätsrate beträgt bei Männern ca. 8%, bei Frauen 5–6%). Die Symptome bestehen aus ungewolltem Gewichtsverlust, abdominalen Schmerzen und Ikterus. Die Diagnose erfolgt mittels CT, endoskopischer Sonographie und MRT. Die Behandlung besteht üblicherweise in chirurgischer Resektion und adjuvanter Chemo- und Strahlentherapie. Die Prognose ist schlecht, da die Krankheit bei Erstdiagnose oft schon fortgeschritten ist.

Die meisten Pankreaskarzinome sind exokrine Tumoren, die sich aus duktalen und azinären Zellen entwickeln. Endokrine Pankreastumoren werden an anderer Stelle dargestellt.

Adenokarzinome des exokrinen Pankreas entstammen 9-mal häufiger duktalen als azinären Zellen; 80% treten im Pankreaskopf auf. Adenokarzinome treten im Durchschnitt um das 55. Lebensjahr auf und kommen bei Männern 1,5- bis 2-mal häufiger vor als bei Frauen.

Zu den prominente Risikofaktoren für Bauchspeicheldrüsenkrebs gehören Rauchen, zurückliegende chronische Pankreatitis, Fettleibigkeit, männlich sein und schwarz sein. Vererbung spielt eine gewisse Rolle. Alkohol- und Koffeinkonsum scheinen keine Risikofaktoren zu sein.

Allgemeiner Hinweis

Symptome und Beschwerden

Symptome von Bauchspeicheldrüsenkrebs wie Schmerzen und Gewichtsverlust sind unspezifisch, was zu einer späteren Diagnose führt, wenn sich die Krankheit bereits ausgebreitet hat. Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose haben 90% der Patienten bereits eine lokal fortgeschrittene Tumorerkrankung mit Befall retroperitonealer Strukturen, Ausbreitung in regionale Lymphknoten oder Leber- oder Lungenmetastasen.

Die meisten Patienten haben starke Oberbauchschmerzen, die meist in den Rücken ausstrahlen. Ein Gewichtsverlust tritt häufig auf. Adenokarzinome des Pankreaskopfes verursachen bei 80–90% der Patienten einen obstruktiven Ikterus (der einen Juckreiz verursachen kann). Ein Korpus- oder Schwanzkarzinom kann eine Milzvenenobstruktion verursachen, die zu einer Splenomegalie, gastrischen und ösophagealen Varizen und gastrointestinalen Blutungen führt.

Bei 25–50% der Patienten verursacht das Karzinom einen Diabetes mellitus und führt so zu Symptomen der Glukoseintoleranz (z. B. Polyurie und Polydipsie). Ein Pankreaskarzinom kann bei manchen Patienten auch die Produktion von Verdauungsenzymen durch das Pankreas (exokrine Pankreasinsuffizienz) und damit die Fähigkeit zur Aufspaltung und Aufnahme von Nährstoffen beeinträchtigen (Malabsorption). Diese Malabsorption verursacht Blähungen und Gasbildung sowie wässrige, fettige und/oder übelriechende Diarrhö, was zu Gewichtsverlust und Vitaminmangel führt.

Diagnose

  • CT, Endoskopie, Sonographie oder Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP)

  • CA 19-9-Antigen zur Verlaufsbeurteilung (nicht zur Früherkennung)

(Siehe auch die U.S. Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regarding screening for pancreatic cancer.)

Die bevorzugten Tests sind eine abdominale Spiral-CT mit Pankreastechnik, MRCP oder endoskopische Ultraschalluntersuchung. Wenn diese Tests eine offensichtlich nichtresektable oder metastasierte Tumorerkrankung zeigen, sollte eine perkutane Nadelaspiration einer erreichbaren Läsion zur histologischen Diagnostik erwogen werden. Wenn in der CT ein potenziell resektabler oder kein Tumor dargestellt wird, können MRCP oder Endosonographie zur Stadieneinteilung oder zum Erkennen kleiner, im CT nicht sichtbarer Läsionen genutzt werden. Bei Patienten mit einem obstruktiven Ikterus kann eine ERCP als erstes diagnostisches Verfahren durchgeführt werden.

Routinelaborwerte sollten analysiert werden. Eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase und des Bilirubins weist auf einen Gallengangsverschluss oder Lebermetastasen hin. Das pankreasassoziierte Antigen CA 19-9 kann benutzt werden, um den Verlauf bei mit Pankreaskarzinom diagnostizierten Patienten zu überwachen, und der Früherkennung bei Hochrisikogruppen dienen. Allerdings ist dieser Test weder sensibel noch spezifisch genug, um zur Früherkennung bei der breiten Bevölkerung zu dienen. Erhöhte Spiegel sollten mit erfolgreicher Behandlung fallen; ein späteres Ansteigen zeigt eine Progression an. Amylase- und Lipasespiegel sind meist normal.

Prognose

Die Prognose für ein Pankreaskarzinom variiert je nach Stadium, aber das Gesamtüberleben ist schlecht (5-Jahres-Überleben: < 2%), da sich viele Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose bereits in einem fortgeschrittenen Erkrankungsstadium befinden.

Therapie

  • Whipple-Verfahren (Pankreatikoduodenektomie)

  • Adjuvante Chemo- und Strahlentherapie

  • Symptomkontrolle

Bei ca. 80–90% der Krebserkrankungen wird der Tumor bei der Erstdiagnose wegen einer Metastasierung oder Invasion großer Gefäße als nichtresektabel angesehen. Je nach Lage des Tumors ist das Verfahren der Wahl für die Resektion des Krebses am häufigsten ein Whipple-Verfahren (Pankreas-Duodenektomie). Eine adjuvante Therapie mit Gemcitabin plus Capecitabin wird jetzt empfohlen (2) und eine externe Bestrahlungstherapie wird in der Regel durchgeführt, was zu einer Überlebensrate von ca. 40% im 2-jährigen und 25% im 5-jährigen Bereich führt. Diese Kombination wird außerdem bei Patienten mit lokalisierter, aber nichtresektabler Tumorerkrankung eingesetzt und erreicht ein mittleres Überleben von etwa einem Jahr. Gemcitabin und Capecitabin und vielleicht andere neuere Medikamente (z. B. Irinotecan, Paclitaxel, Oxaliplatin, Carboplatin) können wirksamer sein als 5-FU-basierte Chemotherapie, aber kein Medikament, einzeln oder in Kombination, ist deutlich überlegen in der Verlängerung des Überlebens. Patienten mit hepatischen oder anderen Fernmetastasen kann eine Chemotherapie im Rahmen eines Forschungsprogramms angeboten werden, aber die Aussichten sind bedrückend mit oder ohne diese Therapien, und manche Patienten werden sich dagegen entscheiden.

Wenn während der Operation ein nichtresektabler Tumor gefunden wird und eine gastroduodenale oder biliäre Obstruktion vorhanden ist oder droht, wird üblicherweise eine doppelte gastrische und biliäre Umgehungsoperation zur Entlastung durchgeführt. Bei Patienten mit inoperablen Tumoren und Ikterus lindert die endoskopische Platzierung eines Gallengangs-Stents den Ikterus. Allerdings sollte bei Patienten mit einer Lebenserwartung von > 6–7 Monaten wegen der mit Stents assoziierten Komplikationen eine chirurgische Entlastung erwogen werden.

Symptomatische Therapie

  • Analgetika (normalerweise Opioide)

  • Ggf. Verfahren zum Erhalt der biliären Durchgängigkeit

  • Ggf. Pankreas-Enzym-Supplementierung

Am Ende leiden die meisten Patienten unter Schmerzen und versterben. Daher ist eine symptomatische Therapie genauso wichtig wie eine auf die Krankheitskontrolle zielende Therapie. Das angemessene Vorgehen in der Terminalphase sollte besprochen werden ( Der sterbende Patient).

Patienten mit mittelschweren bis schweren Schmerzen sollten ein orales Opioid in ausreichend hoher Dosis erhalten, um die Schmerzen zu lindern. Bedenken hinsichtlich einer Abhängigkeit sollten einer effektiven Schmerztherapie nicht im Wege stehen. Bei chronischen Schmerzen sind langwirksame Präparate (z. B. transdermales Fentanyl, Oxycodon, Oxymorphon) am besten (Anm. d. Übers.: In Deutschland werden oral v. a. retardiertes Morphin und retardiertes Hydromorphon verabreicht.). Eine perkutane oder operative Blockade des Plexus coeliacus kontrolliert bei manchen Patienten die Schmerzen gut. Bei unerträglichen Schmerzen bieten Opioide, s.c., i.v., epidural oder intrathekal verabreicht, eine zusätzliche Linderung.

Wenn eine palliative Operation oder endoskopische Platzierung eines Gallengangs-Stents den durch den obstruktiven Ikterus verursachten Juckreiz nicht lindern können, kann Pruritis mit Cholestyramin (4 g p.o. 1- bis 4-mal täglich) behandelt werden.

Eine exokrine Pankreasinsuffizienz wird mit Kapseln von aus dem Schwein gewonnenen Pankreasenzymen behandelt (Pankreaslipase). Es gibt eine Reihe kommerzieller Produkte, und die Menge an Enzym pro Kapsel variiert. Die erforderliche Dosierung hängt von den Symptomen des Patienten, dem Grad der Steatorrhoe und dem Fettgehalt der Diät ab. Typischerweise sollten Patienten genügend Enzymzusatz einnehmen, um etwa 25.000 bis 40.000 IE Lipase vor einer typischen Mahlzeit und etwa 5.000 bis 25.000 IE Lipase pro Snack zuzuführen. Wenn sich eine Mahlzeit zeitlich ausdehnt (wie in einem Restaurant), sollten einige der Tabletten während der Mahlzeit eingenommen werden. Der optimale intraluminale pH für diese Enzyme liegt bei 8, daher verabreichen einige Therapeuten Protonenpumpenhemmer oder H2-Blocker 2-mal täglich. Ein Diabetes mellitus sollte engmaschig kontrolliert und gut eingestellt werden.

Behandlungshinweise

  • 2. Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al: Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): A multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet 389(10073):1011–1024, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32409-6.

Wichtige Punkte

  • Das Pankreaskarzinom hat eine hohe Mortalität, weil es in der Regel erst in einem späten Krankheitsstadium diagnostiziert wird.

  • Zu den Hauptrisikofaktoren gehören Rauchen und eine chronische Pankreatitis in der Vorgeschichte; Alkoholkonsum scheint dagegen kein unabhängiger Risikofaktor zu sein.

  • Die Diagnostik umfasst CT, endoskopische Ultraschalluntersuchung und/oder Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP); Amylase- und Lipasewerte sind in der Regel normal, und das Antigen CA 19-9 ist nicht sensitiv oder spezifisch genug, um zur Früherkennung bei der breiten Bevölkerung zu dienen.

  • Etwa 80–90% der Tumoren gelten wegen einer Metastasierung oder Invasion großer Gefäße zum Zeitpunkt der Diagnose als nichtresektabel.

  • Wenn eine Operation möglich ist, sollte das Whipple-Verfahren gewählt werden; außerdem kommt eine adjuvante Chemo- und Strahlentherapie zur Anwendung.

  • Die Symptomkontrolle erfolgt durch eine adäquate Analgesie, durch eine gastrische und/oder biliäre Bypassoperation zur Entlastung und manchmal auch durch Pankreas-Enzym-Präparate.

Weitere Informationen

Zystadenokarzinom

Das Zystadenokarzinom ist ein seltenes adenomatöses Pankreaskarzinom, das als eine maligne Transformation eines muzinösen Zystadenoms entsteht und meist mit Oberbauchschmerzen und einer palpablen abdominalen Raumforderung auffällt.

Die Diagnose eines Zystadenokarzinoms wird mittels CT oder MRT des Abdomens gestellt, die typischerweise eine nekrotisches Gewebe enthaltende zystische Raumforderung zeigen; die Raumforderung kann als nekrotisches Adenokarzinom oder pankreatische Pseudozyste fehlinterpretiert werden.

Im Gegensatz zum duktalen Adenokarzinom hat das Zystadenokarzinom eine relativ gute Prognose. Nur 20% der Patienten haben zum Operationszeitpunkt Metastasen; eine vollständige Tumorexzision mittels distaler oder totaler Pankreatektomie oder Whipple-Verfahren führt zu einem 5-Jahres-Überleben von 65%.

Intraduktaler papillär-muzinöser Tumor

Der intraduktaler papillär-muzinöser Tumor ist ein Tumor, der zu einer Schleimhypersekretion und zu einer Obstruktion des Ductus führt. Die Histologie kann gutartig, grenzwertig oder maligne sein. Die meisten Tumoren treten bei Frauen (80%) und im Pankreasschwanz (66%) auf.

Die Symptome des intraduktalen papillär-muzinösen Tumors bestehen aus Schmerzen und wiederholten Pankreatitis-Attacken.

Die Diagnose von intraduktalem papillär-mucinösem Tumor wird mittels CT, manchmal auch mittels Endosonographie, Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie oder ERCP gestellt.

Die chirurgische Resektion ist die Behandlung der Wahl für Patienten mit intraduktalem papillär-muzinösem Tumor mit hochgradiger Dysplasie, die zu einem invasiven Karzinom fortgeschritten sind oder Merkmale aufweisen, die auf ein hohes Krebsrisiko hindeuten. Mit einer operativen Resektion liegt das 5-Jahres-Überleben für gutartige oder grenzwertige Fälle bei > 95%, dagegen bei malignen Tumoren bei 50–75%.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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