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Periphere Arterielle Verschlusskrankheit

(Periphere Vaskuläre Erkrankung)

Von

Koon K. Teo

, MBBCh, PhD, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada

Inhalt zuletzt geändert Dez 2017
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Quellen zum Thema

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ist die Arteriosklerose der Extremitäten (praktisch immer der unteren Extremitäten), die Ischiämie verursacht. Eine leichte pAVK kann asymptomatisch sein oder eine Claudicatio intermittens verursachen; eine schwere pAVK kann zu Ruheschmerzen mit Hautatrophie, Haarverlust, Zyanose, ischämischen Ulzera und Gangrän führen. Die Diagnose wird aufgrund der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und der Messung des Knöchel-Arm-Index gestellt. Die Behandlung der leichten pAVK schließt die Modifikation der Risikofaktoren, Training, Thrombozytenfunktionshemmer, Cilostazol oder möglicherweise Pentoxifyllin nach Bedarf bei Symptomen ein. Die schwere pAVK benötigt üblicherweise eine Angioplastie oder eine Bypass-Chirurgie und kann sogar eine Amputation erfordern. Die Prognose ist grundsätzlich gut bei Behandlung, obwohl die Mortalitätsrate relativ hoch ist, da eine KHK oder zerebrovaskuläre Krankheiten häufig gleichzeitig vorliegen.

Ätiologie

Die Prävalenz der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit liegt bei etwa 12% in den USA.; Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Die Risikofaktoren entsprechen denen der Arteriosklerose: höheres Alter, Hypertonie, Diabetes, Dyslipidämie (hohes LDL-Cholesterin, niedriges HDL-Cholesterin), Zigarettenrauchen (inkl. Passivrauchen) und andere Formen des Tabakkonsums und eine positive Familienanamnese für Arteriosklerose. Fettleibigkeit, männliches Geschlecht und hohe Homocysteinspiegel sind weiter Risikofaktoren.

Die Arteriosklerose ist eine Systemkrankheit, 50–75% der Patienten mit einer pAVK haben auch eine klinisch signifikante KHKoder zerebrovaskuläre Krankheiten. Die KHK kann jedoch stumm verlaufen, da die pAVK die Patienten teilweise davon abhalten kann, sich selbst genug zu belasten, um eine Angina pectoris auszulösen.

Symptome und Beschwerden

Typischerweise ruft die pAVK eine Claudicatio intermittens hervor. Dies ist ein schmerzhaftes, brennendes, unangenehmes oder erschöpftes Gefühl in den Beinen, das während des Gehens auftritt und bei Ruhe nachlässt. Die Claudicatio entsteht üblicherweise in den Unterschenkeln, kann aber auch in den Füßen, den Oberschenkeln, den Hüften, im Gesäß oder selten in den Armen auftreten. Die Claudicatio ist ein Ausdruck der belastungsinduzierten reversiblen Ischämie ähnlich einer Angina pectoris. Wenn die pAVK fortschreitet, kann die Strecke, die ohne Symptome zurückgelegt werden kann, abnehmen und Patienten mit schwerer pAVK können einen Ruheschmerz verspüren, der eine irreversible Ischämie widerspiegelt. Der Ruheschmerz ist üblicherweise weiter distal stärker und wird durch Beinhochlegen weiter verstärkt (was häufig Schmerz in der Nacht verursacht) und nimmt ab, wenn das Bein unterhalb der Herzhöhe ist. Der Schmerz kann brennend, spannend oder ziehend sein, obwohl dieser Befund nicht spezifisch ist.

Etwa 20% der Patienten mit einer peripheren arteriellen Erkrankung sind asymptomatisch, manchmal weil sie nicht aktiv genug sind, um die Beinischämie auszulösen. Manche Patienten haben atypische Symptome (z. B. eine nichtspezifische Belastungsintoleranz, Hüft- oder andere Gelenkschmerzen).

Eine leichte pAVK verursacht häufig keine klinischen Befunde. Eine mittelgradige oder schwere pAVK verursacht üblicherweise verminderte oder fehlende periphere (A. poplitea, A. tibialis posterior, A. dorsalis pedis) Pulse; eine Doppler-Sonographie kann einen Blutfluss häufig erkennen, wenn die Pulse nicht ertastet werden können.

Wenn sich der Fuß unterhalb der Herzhöhe befindet, kann er dunkelrot erscheinen (genannt: abhängige Rötung). Bei manchen Patienten führt das Heben des Fußes zu einem Verlust der Farbe und verstärkt die Schmerzen; wenn der Fuß dann abgesenkt wird, ist die venöse Füllung verlängert (> 15 Sekunden). Ein Ödem ist üblicherweise nicht vorhanden, es sei denn der Patient hat den Fuß nicht bewegt und in einer herunterhängenden Position belassen, damit der Schmerz nachlässt. Patienten mit chronischer pAVK können dünne, blasse (atrophische) Haut mit Ausdünnung der Haare oder Haarverlust ausweisen. Die distalen Beine und Füße können sich kalt anfühlen, das betroffene Bein kann exzessiv schwitzen und zyanotisch werden, wahrscheinlich aufgrund einer Überaktivität des Sympathikus.

Wenn die Ischämie zunimmt, können Ulzera auftreten (typischerweise an den Zehen oder an den Fersen, gelegentlich an den Beinen oder Füßen), v. a. nach einem lokalen Trauma. Die Ulzera neigen dazu von schwarzem, nekrotischem Gewebe umgeben zu sein (trockene Gangrän). Sie sind üblicherweise schmerzhaft, aber Menschen mit einer peripheren Neuropathie aufgrund eines Diabetes mellitus oder Alkoholismus können sie nicht fühlen. Infektionen der ischämischen Ulzera (nasse Gangrän) treten rasch auf und führen zur rapid progressiven Zellulitis.

Die Höhe des arteriellen Verschlusses beeinflusst die Lokalisation der Symptome. Die aortoiliakale pAVK kann eine Claudicatio von Gesäß, Hüfte, Oberschenkel und Unterschenkel, Hüftschmerz und bei Männern eine erektile Dysfunktion (Leriche-Syndrom) hervorrufen. Bei femoropoplitealer pAVK tritt die Claudicatio typischerweise im Unterschenkel auf; die Pulse unterhalb der A. femoralis sind schwach oder fehlen. Bei der pAVK der weiter distalen Arterien können die femoropoplitealen Pulse vorhanden sein, aber die Fußpulse fehlen.

Die arterielle Verschlusskrankheit wirkt sich gelegentlich auf die Arme aus, vor allem auf die linke proximale A. subclavia, was Ermüdungserscheinungen der Arme bei Bewegung und gelegentlich Embolisation in die Hände auslösen kann.

Diagnose

  • Knöchel-Arm-Index

  • Sonographie

  • Angiographie vor der Operation

Die periphere arterielle Erkrankung wird klinisch vermutet, aber wird unterdiagnostiziert, da viele Patienten atypische Symptome haben oder nicht aktiv genug sind, um Symptome zu entwickeln. Die Spinalkanalstenose kann auch zu Beinschmerzen beim Gehen führen, kann aber dadurch unterschieden werden, dass der Schmerz (Pseudoclaudicatio oder Claudicatio spinalis genannt) im Sitzen und nicht nur bei nachlassender Belastung nachlässt und die distalen Pulse vorhanden bleiben.

Die Diagnose wird durch nichtinvasive Untersuchungen bestätigt. Zuerst werden beidseits die systolischen Arm- und Knöchelblutdrücke gemessen. Da die Knöchelpulse schwierig zu tasten sein können, kann eine Dopplersonde über der A. dorsalis pedis oder der A. tibialis posterior platziert werden. Die Doppler-Sonographie wird häufig genutzt, da die Untersuchungen von Druckgradienten und Pulswellenformen helfen können eine isolierte aortoiliakale pAVK von einer femoropoplitealen pAVK und einer pAVK unter dem Knie zu unterscheiden.

Ein niedriger ( 0,90) Knöchel-Arm-Index (Verhältnis systolischer Knöchel- zu Armblutdruck) zeigt eine pAVK an, die als leicht (0,71–0,90), mittelgradig (0,41–0,70) oder schwer ( 0,40) eingeordnet werden kann. Wenn der Index normal ist (0,91–1,30), aber der Verdacht auf eine pAVK weiterbesteht, wird der Index nach einer Belastung bestimmt. Ein hoher Index (> 1,30) kann nichtkompressible Beingefäße (wie sie bei einer Mönckeberg-Arteriosklerose mit Kalzifikation der Arterienwand vorhanden sind) anzeigen. Wenn der Index > 1,30 ist, aber der Verdacht auf eine pAVK hoch bleibt, werden zusätzliche Tests (z. B. Doppler-Sonographie, Messung des Blutdrucks im ersten Zeh mit Blutdruckmanschetten für Zehen) durchgeführt um eine arterielle Stenose oder Okklusion festzustellen. Eine Amputation unterhalb des Knies heilt üblicherweise, wenn der systolische Blutdruck 70 mmHg ist. Ischämische Läsionen heilen mit geringer Wahrscheinlichkeit, wenn der systolische Blutdruck bei < 55 mmHg bei Patienten ohne Diabetes mellitus oder < 70 mmHg bei Patienten mit einem Diabetes mellitus liegt. Periphere arterielle Insuffizienz kann auch durch transkutane Pulsoxymetrie beurteilt werden (TcO2). Ein TcO2-Level < 40 mmHg ist prädiktiv für schlechte Heilung; ein Wert < 20 mmHg entspricht der kritischen Beinischiämie.

Die Angiographie liefert Details über die Lokalisation und das Ausmaß der arteriellen Stenosen oder Verschlüsse; sie ist eine Voraussetzung für eine chirurgische Korrektur oder eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA). Sie ist kein Ersatz für nichtinvasive Untersuchungen, da sie keine Informationen über die funktionelle Relevanz der pathologischen Befunde gibt. Die MR-Angiographie oder CT-Angiographie sind nichtinvasive Untersuchungen, die schließlich die Kontrastangiographie ersetzen werden.

Behandlung

  • Modifikation von Risikofaktoren

  • Training

  • Thrombozytenfunktionshemmende Medikamente

  • Manchmal Pentoxifyllin oder Cilostazol für Claudicatio

  • ACE-Hemmer

  • PTA oder Operation bei schwerwiegenden Fällen

Alle Patienten benötigen eine aggressive Modifikation des Risikofaktors zur Linderung der Symptome der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich Raucherentwöhnung (wesentlich); Kontrolle von Diabetes, Dyslipidämie und Bluthochdruck; strukturierte Bewegungstherapie und Ernährungsumstellung ( Atherosklerose : Ernährung). Beta-Blocker sind sichere Medikamente, mit der Ausnahme wenn die pAVK sehr schwerwiegend ist (1).

Belastung: 35–50 min auf dem Fahrradergometer oder Laufband in einem Belastung-Ruhe-Belastung-Muster 3- bis 4-mal pro Woche – ist eine wichtige, aber zu wenig verwendete Behandlungsmöglichkeit. Betreute Übungsprogramme sind unbetreuten Programmen wahrscheinlich überlegen Die Betätigung kann die symptomfreie Gehstrecke erhöhen und die Lebensqualität verbessern. Die Mechanismen schließen wahrscheinlich eine verstärkte Kollateralisierung, eine verbesserte Endothelfunktion mit mikrovaskulärer Vasodilation, eine verminderte Blutviskosität, eine verbesserte Filtrierbarkeit der Erythrozythen, eine verminderte ischämieinduzierte Entzündung und eine verbesserte Sauerstoffextraktion ein.

Die Patienten werden angewiesen ihre Beine unterhalb des Herzniveaus zu halten. Zur Schmerzbeseitigung in der Nacht kann das Kopfteil des Bettes 10–15 cm angehoben werden, um den Blutfluss zu den Füßen zu verbessern.

Die Patienten werden ebenso angewiesen, Kälte und Medikamente, die eine Vasokonstriktion bewirken (z. B. Pseudoephedrin, das Wirkstoff vielerlei Kopfschmerz- und Erkältungstabletten ist), zu vermeiden.

Präventive Fußpflege ist entscheidend, besonders für Patienten mit Diabetes mellitus. Sie schließt die tägliche Fußinspektion auf Verletzungen und Läsionen, die Behandlung von Kallus und Verhornung durch den Fußpflegespezialisten, das tägliche Waschen der Füße in handwarmem Wasser mit milder Seife, gefolgt von einem sanften sorgfältigen Abtrocknen sowie zusätzlich das Vermeiden von wärmeinduzierten, chemischen oder mechanischen Verletzungen, v. a. auch durch das Vermeiden von schlecht sitzenden Schuhen, ein. Die Behandlung von Fußgeschwüren wird an anderer Stelle diskutiert.

Medikamentöse Behandlung

Thrombozytenfunktionshemmer können bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit die Symptome mildern und die Gehstrecke verbessern; noch wichtiger ist, dass diese Medikamente die Atherogenese modifizieren und akute Koronarsyndrome und vorübergehende ischämische Attacken verhindern helfen. Die Optionen umfassen Acetylsalicylsäure 81–162 mg/Tag p.o., Acetylsalicylsäure 25 mg plus Dipyridamol 200 mg/Tag p.o., Clopidogrel 75 mg/Tag p.o. oder Ticlopidin 250 mg 2-mal täglich p.o. mit oder ohne Acetylsalicylsäure. Acetylsalicylsäure wird typischerweise zuerst allein verwendet, gefolgt von der zusätzlichen Gabe oder Substitution anderer Medikamente, wenn die pAVK fortschreitet.

Zur Linderung von Claudicatio kann Pentoxifyllin 400 mg p.o. dreimal täglich zu den Mahlzeiten oder Cilostazol 100 mg p.o. zweimal täglich verabreicht werden, um eine intermittierende Claudatio zu lindern, indem die Durchblutung verbessert und die Sauerstoffversorgung des Gewebes in den betroffenen Gebieten erhöht wird. Jedoch stellen diese Substanzen keinen Ersatz für eine Risikofaktormodifikation und körperliche Betätigung dar. Die Verwendung von Pentoxifyllin ist umstritten, da die Befunde für seine Wirksamkeit durchwachsen sind. Eine Testphase von 2 Monaten kann gerechtfertigt sein, weil Nebenwirkungen selten und mild sind. Die häufigsten Nebenwirkungen von Cilostazol sind Kopfschmerzen und Diarrhoe. Cilostazol ist bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz kontraindiziert.

ACE-Hemmer haben verschiedene förderliche Wirkungen. Sie sind antiatherogen und, indem sie den Abbau von Bradykinin hemmen und die Freisetzung von Stickstoffmonoxid fördern, sind sie starke Vasodilatatoren. Bei Patienten mit intermittierender Claudicatio hat eine durchgeführte, randomisierte Studie von Ramipril 10 mg p.o. einmal täglich eine signifikante Zunahme der schmerzfreien und maximalen Gehzeiten auf dem Laufband im Vergleich zu einem Placebo aufgezeigt.

Andere Medikamente, die eine Claudicatio lindern könnten, werden untersucht; zu ihnen gehören l-Arginin (der Vorläufer des endothelabhängigen Vasodilatators), Stickstoffmonoxid, gefäßerweiternde Prostaglandine und angiogene Wachstumsfaktoren (z. B. Vascular Endothelial Growth Factor [VEGF], basischer Fibroblasten-Wachstumsfaktor [bFGF]). . Bei Patienten mit schwerer Ischämie der Gliedmaßen kann der langfristige parenterale Einsatz gefäßerweiternder Prostaglandine Schmerzen verringern und die Heilung von Geschwüren erleichtern.

Perkutane transluminale Angioplastie

Die PTA mit oder ohne Stent-Versorgung ist die primäre nichtchirurgische Methode um vaskuläre Engstellen zu erweitern. Die PTA mit Stent-Versorgung kann die Arterie besser offen halten als eine Ballonkompression allein und zu einer geringeren Restenoserate führen. Stents arbeiten am besten in großen Arterien mit hohem Fluss (iliakal und renal); sie sind weniger nützlich in kleinen Arterien und bei langen Verschlüssen.

Hinweise für PTA sind denen für die Chirurgie ähnlich:

  • Intermittierende Claudicatio, die die täglichen Aktivitäten hemmt

  • Ruheschmerzen

  • Gangrän

Geeignete Läsionen sind flusslimitierende, kurze Stenosen der Aa. iliacae (< 3 cm) und kurze, einzelne oder mehrere Stenosen der A. femoralis superficialis. Vollständige Verschlüsse (bis zu 10–12 cm lang) der A. femoralis superficialis können erfolgreich dilatiert werden, aber die Ergebnisse sind besser bei Verschlüssen 5 cm. Die PTA wird auch bei lokalisierten Stenosen der Aa. iliacae proximal von einem Bypass der femoropoplitealen Arterien eingesetzt.

Die PTA ist weniger nützlich bei einer diffusen Krankheit, langen Läsionen und exzentrischen kalzifizierten Plaques. Diese Läsionen sind besonders häufig bei Patienten mit Diabetes und betreffen häufig kleine Gefäße.

Komplikationen der PTA sind die Thrombose an der Dilatationsstelle, die distale Embolisierung und die Intimadissektion mit Verschluss durch eine Klappe sowie Komplikationen, die mit der Heparingabe zusammenhängen.

Mit einer geeigneten Patientenselektion (basierend auf einer vollständigen und adäquaten Angiographie) erreicht die initiale Erfolgsrate 85–95% für die Aa. iliacae und 50–70% für Oberschenkel- und Unterschenkelarterien. Die Restenoseraten sind relativ hoch (25–35% in 3 Jahren), eine erneute PTA kann erfolgreich sein.

Operative Eingriffe

Ein chirurgisches Vorgehen ist bei Patienten indiziert, die einen großen Gefäßeingriff tolerieren und deren schwere Symptome nicht auf die nichtinvasive Behandlung ansprechen. Das Ziel ist es, die Symptome zu verbessern, die Ulzera zu heilen und eine Amputation zu vermeiden. Da viele Patienten an einer zugrunde liegenden koronaren Herzerkrankung leiden, was das Risiko für ein akutes Koronarsyndrom während des chirurgischen Eingriffs zur Behandlung der pAVK erhöht, werden sie üblicherweise vor dem chirurgischen Eingriff kardial untersucht.

Die Thrombendarteriektomie (die chirurgische Entfernung eines Gefäßverschlusses) wird für kurze, lokalisierte Läsionen in den aortoiliakalen Gefäßen, der A. femoralis communis und der A. femoralis profunda durchgeführt.

Zur Revaskularisierung (z. B. femoropopliteale Bypass -Versorgung) werden synthetische oder natürliche Materialien (häufig die V. saphena magna oder eine andere Vene) eingesetzt, um verschlossene Läsionen zu umgehen. Die Revaskularisierung hilft eine Extremitätenamputation zu vermeiden und verbessert die Claudicatio intermittens.

Die Sympathektomie kann bei Patienten wirksam sein, die sich keiner größeren Gefäßoperation unterziehen können, wenn ein distaler Verschluss starke ischämische Schmerzen verursacht. Der chemische sympathische Block ist genauso wirksam wie die chirurgische Sympathektomie, weshalb die letztere selten durchgeführt wird.

Die Amputation ist die Ultima Ratio und bei unkontrollierten Infektionen, bei unerbittlichem Ruheschmerz und fortschreitender Gangrän indiziert. Die Amputation sollte so weit distal wie möglich erfolgen, um das Knie für den Prothesengebrauch zu erhalten.

Externe Kompressionstherapie

Die externe pneumatische Kompression der unteren Extremität, um den distalen Blutfluss zu erhöhen, ist eine Option für die Rettung des Beins bei Patienten, die eine schwere pAVK haben und keine Kanditaten für die Chirurgie sind. Theoretisch wird dadurch das Ödem kontrolliert und der arterielle Fluss, der venöse Rückfluss und die Gewebeoxygenierung verbessert; unterstützende Daten fehlen jedoch. Pneumatische Manschetten oder Strümpfe werden am Unterschenkel angelegt und rhythmisch während der Diastole, Systole und während Teilen beider Phasen aufgeblasen, jeweils für 1–2 h mehrmals in der Woche.

Stammzelltransplantation

Knochenmarkstammzellen können sich zu kleinen Blutgefäßen differenzieren. Klinische Studien untersuchen die autologe Transplantation von Stammzellen des Beckenkammknochenmarks in die Beine der Patienten mit kritischer Ischämie der Gliedmaßen. Obwohl diese Therapie nicht für jeden Patienten geeignet ist, kann sie sich als Alternative für einige erweisen, die ansonsten eine größere Amputation benötigen würden; die Ergebnisse der ersten kleineren Studien waren ermutigend, aber einige verblindete, placebokontrollierte Studien haben keinen Nutzen gezeigt (2, 3).

Die Gentherapie wird ebenfalls untersucht. Der Gentransfer von DNA, die für VEGF kodiert, kann das kollaterale Blutgefäßwachstum fördern

Behandlungshinweise

  • 1. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al: 2016 AHA/ACC Guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease. Circulation 155: e686-e725, 2017.

  • 2. Rigato M, Monami M, Fadini GP: Autologous cell therapy for peripheral arterial disease: Systematic review and meta-analysis of randomized, nonrandomized, and noncontrolled Studies.. Circ Res 120(8):1326–1340, 2017. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309045. Epub 2017 Jan 17. Rezension.

  • 3. Teraa M, Sprengers RW, Schutgens RE, et al: Effect of repetitive intra-arterial infusion of bone marrow mononuclear cells in patients with no-option limb ischemia: The randomized, double-blind, placebo-controlled Rejuvenating Endothelial Progenitor Cells via Transcutaneous Intra-arterial Supplementation (JUVENTAS) trial. Circulation 131(10):851–860, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012913. Epub 2015 7. Januar.

Wichtige Punkte

  • Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) tritt meistens in den unteren Extremitäten auf.

  • 50–75% der Patienten haben darüber hinaus eine erhebliche zerebrale und/oder koronare Atherosklerose.

  • Sofern sie symptomatisch ist, verursacht pAVK Claudicatio intermittens, die ein Unwohlsein in den Beinen, die beim Gehen auftritt und im Ruhezustand abnimmt, darstellt; sie ist eine Manifestation der belastungsinduzierten reversiblen Ischämie, ähnlich wie Angina pectoris.

  • Die schwere pAVK kann Schmerzen im Ruhezustand verursachen, was eine irreversible Ischämie oder ischämische Geschwüre an den Füßen wiederspiegelt.

  • Ein niedriger ( 0,90) Knöchel-Arm-Index (das Verhältnis von systolischem Blutdruck am Knöchel und am Arm) zeigt pAVK an.

  • Die Risikofaktoren der Atherosklerose werden behandelt; Statine, Thrombozytenaggregationshemmer und manchmal ACE-Hemmer, Pentoxifyllin oder Cilostazol werden verabreicht.

  • PTA mit oder ohne Stentimplantation kann die Gefäßokklusionen erweitern; manchmal ist ein operativer Eingriff (Endarteriektomie oder Bypass-Operation) notwendig.

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