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Renovaskuläre Hypertonie

Von

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Feb 2018
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Quellen zum Thema

Die renovaskuläre Hypertonie ist eine Blutdruckerhöhung aufgrund eines teilweisen oder vollständigen Verschlusses einer oder mehrere Nierenarterien oder ihrer Äste. Sie ist üblicherweise asymptomatisch, wenn sie nicht sehr lange besteht. Ein Strömungsgeräusch kann bei < 50% der Patienten über einer oder beiden Nierenarterien auskultiert werden. Die Diagnose wird durch die körperliche Untersuchung oder bildgebenden Verfahren der Niere mit der Duplexsonographie, Szintigraphie oder MRT-Angiographie gestellt. Eine Angiographie wird durchgeführt, bevor eine definitive Behandlung mit chirurgischem Eingriff oder einer Angioplastie erfolgt.

(Siehe auch Übersicht zu Hypertonie.)

Eine renovaskuläre Erkrankung ist eine der häufigsten Ursachen für eine heilbare Hypertonie, aber ist nur für < 2% aller Fälle einer Hypertonie verantwortlich. Eine Stenose oder der Verschluss einer Hauptnierenarterie, einer akzessorischen Nierenarterie oder irgendeiner ihrer Äste kann eine Hypertonie durch die stimulierte Freisetzung von Renin aus den juxtaglomerulären Zellen der betroffenen Niere verursachen. Der Bereich des arteriellen Lumens muss um 70% verringert und ein deutlicher poststenotischer Anstieg muss ebenfalls gegeben sein, bevor Stenose wahrscheinlich zu einem Blutdruckanstieg beiträgt. Aus unbekannten Gründen ist die renale Hypertonie sehr viel seltener bei dunkelhäutigen als bei hellhäutigen Menschen.

Insgesamt sind ungefähr 80% der Fälle durch eine Arteriosklerose verursacht und 20% durch eine fibromuskuläre Dysplasie. Die Arteriosklerose ist bei Männern > 50 Jahre häufiger und betrifft hauptsächlich das proximale Drittel der Nierenarterie. Die fibromuskuläre Dysplasie ist bei jüngeren Patienten häufiger (normalerweise bei Frauen) und betrifft üblicherweise die distalen zwei Drittel der A. renalis oder ihrer Seitenäste. Seltenere Ursachen umfassen Emboli, Trauma, unbeabsichtige Ligatur während eines chirurgischen Eingriffs und externe Kompression des Nierenstils durch Tumoren.

Die renale Hypertonie ist durch ein hohes HZV und einen hohen TPR charakterisiert.

Symptome und Beschwerden

Die renale Hypertonie ist üblicherweise asymptomatisch. Ein systolisch-diastolisches Geräusch im Epigastrium, normalerweise weitergeleitet in einen oder beide obere Quadranten und manchmal in den Rücken, ist nahezu pathognomonisch, aber ist nur bei etwa 50% der Patienten mit fibromuskulärer Dysplasie vorhanden und ist selten bei Patienten mit einer renalen Arteriosklerose.

Renovaskuläre Hypertonie sollte vermutet werden, wenn

  • Diastolische Hypertonie entwickelt sich abrupt bei einem Patienten < 30 oder > 50 Jahren

  • Neue oder zuvor stabile Hypertonie verschlechtert sich rapide innerhalb eines Zeitraums von 6 Monaten

  • Hypertonie ist anfangs sehr schwerwiegend, assoziiert mit einer Verschlechterung der Nierenfunktion oder bessert sich kaum durch die Medikamentenbehandlung

Eine Anamnese mit Rücken- oder Flankentrauma oder akutem Schmerz in dieser Region mit oder ohne Hämaturie spricht für eine renovaskuläre Hypertonie (möglicherweise aufgrund einer arteriellen Verletzung), aber diese Befunde sind selten. Eine Asymmetrie der Nierengrößen (> 1 cm Differenz), zufällig durch bildgebende Verfahren entdeckt, und wiederholte Episoden eines unerklärten akuten Lungenödems oder einer Herzinsuffizienz legen ebenfalls für eine renovaskuläre Hypertonie nahe.

Diagnose

  • Initiale Identifikation über Ultraschall, MRT-Angiographie oder Szintigraphie

  • Bestätigung mit Nieren-Angiographie (kann auch therapeutisch sein)

Wenn eine renovaskuläre Hypertonie angenommen wird, kann eine Sonographie, eine MRT-Angiographie oder eine Szintigraphie durchgeführt werden, um Patienten zu erkennen, die eine Nierenarterienangiographie, die entscheidende Untersuchung, erhalten sollten.

Die Duplex-Doppler-Sonographie kann den renalen Blutfluss bestimmen und ist eine verlässliche nichtinvasive Methode für die Bestimmung einer signifikanten Stenose (z. B. > 60%) in den Hauptnierenarterien. Die Sensitivität und Spezifität erreichen 90%, wenn eine erfahrener Untersucher den Test durchführt. Die Technik ist weniger genau bei Patienten mit Seitenaststenose.

Das MRA ist eine genauere und spezifischere nichtinvasive Methode um die Nierenarterien zu untersuchen.

Die Szintigraphie wird häufig vor und nach einer oralen Gabe von 50 mg Captopril durchgeführt. Der ACE-Hemmer bewirkt eine Verengung der betroffenen Arterie, dies führt zu einer verminderten Perfusion im Szintigramm. Die Verengung verursacht einen Anstieg des Serumrenins, das vor und nach Captoprilgabe gemessen wird. Dieser Test kann bei dunkelhäutigen Menschen und bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion weniger zuverlässig sein.

Die Nierenarterienangiographie wird durchgeführt, wenn das MRA eine Läsion zeigt, die geeignet für eine Angioplastie oder Stent-Versorgung erscheint, oder wenn andere Sreening-Untersuchungen positiv ausfallen. Die digitale Subtraktionsangiographie mit selektiver Injektion der Nierenarterien kann die Diagnose ebenfalls bestätigen, die Angioplastie oder Stent-Versorgung kann dann aber nicht in der gleichen Sitzung durchgeführt werden.

Messungen der Reninaktivität in den Nierenvenen sind manchmal irreführend und nicht nötig, es sei denn eine chirurgische Versorgung wird in Erwägung gezogen. Bei einseitiger Erkrankung kann jedoch eine Reninaktivität > 1,5 in der Nierenvene (betroffene vs. nichtbetroffene Seite) üblicherweise ein gutes Ergebnis nach Revaskularisierung voraussagen. Die Untersuchung wird unter Natriumentzug durchgeführt, um die Freisetzung von Renin zu stimulieren.

Behandlung

  • Aggressive medizinische Behandlung von Hypertonie, Atherosklerose und zusammenhängenden Erkrankungen

  • Bei fibromuskulärer Dysplasie manchmal Angioplastie mit oder ohne Stent-Implantation

  • Selten Bypass-Operation

Ohne eine Behandlung ist die Prognose ähnlich wie bei Patienten mit unbehandelter primärer Hypertonie.

Alle Patienten sollten eine aggressive medizinische Behandlung ihrer Hypertonie erhalten.

Atheroskletorische Nierenarterienstenose

Für Patienten mit atherosklerotischer Nierenarterienstenose wurde bisher eine Angioplastie mit Stent-Implantation für viele Patienten als hilfreich angesehen. Allerdings zeigten die Ergebnisse eines jüngeren, groß angelegten, randomisierten und kontrollierten Versuches ("cardiovascular outcomes in renal atherosclerotic lesions" [CORAL]), dass die Stent-Implantation das Resultat im Vergleich zu einer alleinigen medizinischen Behandlung nicht verbessert (1). Obwohl die Stent-Implantation zu einer kleinen (-2 mmHg), statistisch signifikanten Abnahme des systolischen Blutdrucks führte, lag kein signifikanter klinischer Vorteil hinsichtlich der Vorbeugung von Schlaganfall, Myokardinfarkt, Herzversagen, Tod aufgrund kardiovaskulärer oder renaler Krankheit oder Progression der Nierenkrankheit (einschließlich der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie) vor. Es ist wichtig zu berücksichtigen, dass alle Patienten in der "CORAL"-Studie einer aggressiven medizischen Behandlung ihrer Hypertonie und jeglicher Diabetes unterzogen wurden, zusätzlich zu Thrombozytenaggregationshemmern und einem Statin zur Behandlung der Atherosklerose. Daher muss die Entscheidung, eine Angioplastie zu vermeiden, gemeinsam mit einer strikten Einhaltung der aktuellen medizinischen Behandlungsrichtlinien erfolgen.

Fibromuskuläre Dysplasie

Für die meisten Patienten mit fibromuskulärer Dysplasie der Nierenarterie wird eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) empfohlen. Die Stent-Versorgung verringert das Risiko einer Restenose; antithrombozytäre Medikamente (Aspirin, Clopidogrel) werden im Anschluss gegeben. Ein Bypass mit der V. saphena wird nur empfohlen, wenn eine erhebliche Ausdehnung der Erkrankung auch in die Seitenäste der Nierenarterie die Durchführung einer PTA technisch unmöglich macht. Manchmal erfordert eine vollständige chirurgische Revaskularisierung mikrovaskuläre Techniken, die nur ex vivo mit einer Autotransplantation der Niere durchgeführt werden können. Die Heilungsrate ist 90% bei hierfür geeigneten Patienten; die chirurgische Mortalität liegt bei < 1%. Die medikamentöse Behandlung ist einer Nephrektomie bei jungen Patienten, deren Nieren aus technischen Gründen nicht revaskularisiert werden können, immer vorzuziehen.

Behandlungshinweis

Wichtige Punkte

  • Eine Stenose (> 70%) oder ein Verschluss einer Nierenarterie kann eine Hypertonie durch die stimulierte Freisetzung von Renin aus den juxtaglomerulären Zellen der betroffenen Niere verursachen.

  • Etwa 80% der Fälle werden durch eine Arteriosklerose verursacht und 20% durch eine fibromuskuläre Dysplasie.

  • Eine renovaskuläre Ursache sollte vermutet werden, wenn sich eine diastolische Hypertonie plötzlich bei einem Patienten < 30 oder > 50 Jahren entwickelt, wenn eine neu aufgetretene oder stabile Hypertonie sich innerhalb von 6 Monaten rasch verschlechtert oder wenn die Hypertonie initial sehr schwer und mit einer Verschlechterung der Nierenfunktion verbunden ist oder sehr schlecht auf eine medikamentöse Behandlung anspricht.

  • Sonographie, MRA oder Szintigraphie werden durchgeführt, um Patienten zu identfizieren, die eine Nieren-Angiographie, die endgültige Untersuchung, erhalten sollten.

  • Die aggressive medizinische Behandlung von Hypertonie, Atherosklerose und zusammenhängenden Erkrankungen wird in Erwägung gezogen.

  • Für Patienten mit fibromuskulärer Dysplasie werden eine perkutane Angioplastie und/oder Stent-Implantation oder selten eine vaskuläre Bypass-Operation in Erwägung gezogen.

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