Bei einem akute Trauma oder bei chronischer Reizung können sich die Stimmlippen so verändern, dass sich schließlich Polypen, Knötchen oder Granulome entwickeln. Alle führen zu Heiserkeit und einer hauchigen (breathy) Stimme. Wenn die Symptome länger als 3 Wochen anhalten, sollte man unbedingt die Stimmlippen in Augenschein nehmen. Die Diagnose stützt sich auf laryngoskopische Untersuchungsbefunde und eine Biopsie in ausgewählten Fällen zum Ausschluss eines Karzinoms. Nach sorgfältiger chirurgischer Abtragung der Läsionen normalisiert sich die Stimme wieder, und das Ausschalten der Reizquelle hilft, Rückfälle zu verhindern.
Ätiologie
Polypen und Knötchen entwickeln sich nach einer Verletzung der Lamina propria der Stimmlippen. Granulome entwickeln sich nach einer Verletzung des Perichondriums über den Processus vocales der Aryknorpel.
Stimmbandpolypen im mittleren Drittel der Stimmlippen finden sich meist nur auf einer Seite. Polypen sind meist größer als Knötchen, ragen weiter vor und haben oft ein dominantes oberflächliches Blutgefäß. Sie entstehen oft aus einer anfänglich akuten phonatorischen Schädigung. Andere poypoide Veränderungen, oft bilateral, können noch andere Ursachen haben, z. B. gastroösophagealer Reflux, unbehandelte Schilddrüsenunterfunktion, chronisch allergische (Larynx-)Reaktionen oder chronische Reizgasinhalation (Industrieabgase oder Zigarettenrauch). Akute Verletzungen verursacht in der Regel gestielte Polypen, während polypoide Ödeme Ergebnisse von chronischer Reizung sind.
Stimmbandknötchen treten beidseitig im Übergangsbereich zwischen vorderem und mittlerem Drittel der Stimmlippen auf. Ihre Hauptursache ist ein chronisches Stimmtrauma – durch Schreien, Brüllen, lautes Singen oder unnatürlich tiefes Sprechen.
Stimmbandgranulome treten in der posterioren Glottis in der Nähe der Stimmbandfortsätze der Stellknorpel (Cartilago arytaenoidea) auf. und können ein- oder beidseitig vorkommen. Sie lassen sich meist auf ein Intubationstrauma zurückführen, können aber durch eine Reflux-Krankheit noch verschlimmert werden.
Stimmbandpapillome können durch eine Infektion mit einigen humanen Papillomaviren (HPV) entstehen. Bei pädiatrischen Patienten treten Papillome am häufigsten zwischen dem 1. und 4. Lebensjahr auf, sie können sich aber auch zu jedem anderen Zeitpunkt entwickeln, auch im Erwachsenenalter. Die Erkrankung wird auch als rezidivierende respiratorische Papillomatose bezeichnet.
(Siehe auch Überblick zu Larynxstörungen.)
Larynxstörungen
Wenn entspannt, bilden die Stimmbänder in der Regel eine V-förmige Öffnung, die es der Luft erlaubt, ungehindert durch die Trachea zu strömen. Die Stimmbänder öffnen sich beim Einatmen und schließen sich beim Schlucken oder Sprechen. Wenn ein Spiegel an die Rückseite des Mundes eines Patienten gehalten wird, können häufig die Stimmbänder betrachtet und auf Störungen wie Kontaktulzera, Polypen, Knötchen, Lähmung und Krebs überprüft werden. Eine Lähmung kann ein (unilateral) oder beide Stimmbänder (bilateral – nicht gezeigt) betreffen. |
Abbildung zur Verfügung gestellt von Eiji Yanagisawa, MD.
Abbildung zur Verfügung gestellt von Eiji Yanagisawa, MD.
Abbildung zur Verfügung gestellt von Eiji Yanagisawa, MD.
Symptome und Beschwerden
Alle Polypen, Knötchen und Granulome führen zu einer sich langsam entwickelnden Heiserkeit und einer rauchigen Stimme.
Zu den Symptomen von Stimmbandpapillomen können Heiserkeit oder ein schwacher Schrei im Frühstadium gehören, bei fortgeschrittener Erkrankung ist jedoch eine Obstruktion der Atemwege möglich.
Diagnose
Laryngoskopie
Gelegentlich Biopsie
Die Diagnose von Polypen, Knötchen, Granulomen und Papillomen lässt sich durch (direkte oder indirekte) Kehlkopfspiegelung oder Laryngoskopie stellen (siehe Tabelle Unterscheidung von Stimmlippenpolypen, -knötchen und -granulomen). Im Rahmen einer Mikrolaryngoskopie können aus unauffälligen Läsionen Biopsien zum Karzinomausschluss entnommen werden (siehe Kehlkopfkrebs).
Therapie
Vermeidung der Ursache
In der Regel operative Entfernung bei Polypen
Eine Korrektur der zugrunde liegenden Überanstrengung der Stimme ist bei den meisten Knötchen und Granulomen kurativ und hilft auch, Rezidive zu verhindern. Um den Heilungsprozess zu fördern, sollten Reizstoffe ausgeschaltet werden (inkl. Behandlung von gastroösophagealem Reflux). Sprechtherapie lässt sich erreichen, dass die Stimmlippen nicht mehr so stark belastet werden, etwa durch falsche Gesangstechnik oder ständig erhöhte Lautstärke beim Reden. Knötchen bilden sich oft allein durch die Stimmtherapie zurück. Granulome, die sich nicht zurückbilden, können chirurgisch entfernt werden, neigen aber zum Rezidiv.
Traumatische Polypen müssen chirurgisch abgetragen werden, damit sich die Stimme wieder normalisiert. Andere, oft bilaterale polypoide Läsionen, die auf Tabakmissbrauch oder Schilddrüsenunterfunktion zurückzuführen sind, sollten zunächst medizinisch behandelt werden. Dabei sollte man einer mikrochirurgischen Exzision mit der Kryosonde den Vorzug geben, denn eine falsch angewandte Lasertechnik kann viel eher thermische Verletzungen verursachen.
Papillome werden in der Regel mit Laser oder chirurgisch behandelt. Die Impfung gegen humane Papillomaviren kann präventiv wirken.
Bei der Mikrolaryngoskopie wird der Kehlkopf unter einem Operationsmikroskop untersucht, biopsiert und operiert. Auch eine Videoaufzeichnung ist möglich. Vor dem Eingriff müssen die Patienten anästhesiert und ihre Atemwege gesichert werden (Hochdruckjetventilation über das Laryngoskop, endotracheale Intubation oder, falls sie nicht stabil genug sind, durch Tracheotomie). Da das Gewebe unter Mikroskopvergrößerung viel gezielter und genauer abgetragen werden kann, verringert sich das Risiko einer (möglicherweise bleibenden) Stimmschädigung. Das optische System des Mikrolaryngoskops ermöglicht auch viel präzisere Schnitte bei der Lasertherapie. Für Biopsien (oder auch zur Entfernung gutartiger Tumoren) im Larynxbereich und für viele Arten phonochirurgischer Eingriffe ist fast immer die Mikrolaryngoskopie indiziert.
Wichtige Punkte
Stimmbandpolypen, -knötchen und -granulome sind die Folge eines akuten Traumas oder einer chronischen Reizung; Stimmbandpapillome entstehen durch eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus.
Bei Symptomen, die > 3 Wochen anhalten, sollte man unbedingt die Stimmlippen in Augenschein nehmen.
Eine Biopsie kann notwendig sein, um Krebs auszuschließen.
Nach der Exzision ist eine Entfernung der reizenden Quelle zur Prävention eines Rezidivs notwendig.