Bei einem akute Trauma oder bei chronischer Reizung können sich die Stimmlippen so verändern, dass sich schließlich Polypen, Knötchen oder Granulome entwickeln. Alle verursachen eine Dysphonie und eine behauchte Stimme. Wenn die Symptome länger als 3 Wochen anhalten, sollte man unbedingt die Stimmlippen in Augenschein nehmen. Die Diagnose basiert auf der Laryngoskopie und in ausgewählten Fällen auf einer Biopsie, um eine Malignität auszuschließen. Eine sorgfältige chirurgische Entfernung stellt die Stimme wieder her, und die Vermeidung der zugrunde liegenden Ursache verhindert ein Rezidiv.
Die Prävalenz verschiedener gutartiger Stimmbandläsionen, darunter Stimmbandpolypen, Stimmbandknötchen, Stimmbandgranulome und Stimmbandpapillome, variiert je nach Bevölkerungsstudie und klinischem Umfeld. Die Prävalenz von Stimmpolypen in der Allgemeinbevölkerung wird mit 0,31% bis 0,55% angegeben. In einer behandlungssuchenden Population sind Stimmpolypen eine der häufigsten gutartigen Stimmlippenläsionen (1, 2). Stimmbandknötchen treten häufiger auf. Eine Studie ergab eine Prävalenz von 1487 pro 100.000 Personen (3). In einer retrospektiven Kohorte von 419 Patienten mit chronischem Husten wurden bei 5% der Patienten Stimmgranulome festgestellt (4). Stimmlippenpapillome treten in der Regel als Teil einer rezidivierenden respiratorischen Papillomatose auf, die viralen Ursprungs ist und in den Vereinigten Staaten eine Prävalenz von 1,8 pro 100.000 Erwachsenen aufweist (5).
Literatur
1. Woo SH, Kim RB, Choi SH, Lee SW, Won SJ. Prevalence of laryngeal disease in South Korea: data from the Korea National Health and Nutrition Examination Survey from 2008 to 2011. Yonsei Med J. 2014;55(2):499-507. doi:10.3349/ymj.2014.55.2.499
2. Brunner E, Eberhard K, Gugatschka M. Prevalence of Benign Vocal Fold Lesions: Long-Term Results From a Single European Institution. J Voice. Published online November 24, 2023. doi:10.1016/j.jvoice.2023.11.006
3. Hah JH, Sim S, An SY, Sung MW, Choi HG. Evaluation of the prevalence of and factors associated with laryngeal diseases among the general population. Laryngoscope. 2015;125(11):2536-2542. doi:10.1002/lary.25424
4. Adessa M, Xiao R, Hull D, et al. Benign Vocal Fold Lesions in Patients with Chronic Cough. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(3):322-325. doi:10.1177/0194599819900505
5. Derkay CS. Task force on recurrent respiratory papillomas. A preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121(12):1386-1391. doi:10.1001/archotol.1995.01890120044008
Ätiologie
Polypen und Knötchen entwickeln sich nach einer Verletzung der Lamina propria der Stimmlippen. Granulome entwickeln sich nach einer Verletzung des Perichondriums über den Processus vocales der Aryknorpel. Papillome können direkt an den Stimmlippen oder im Raum darüber (Ventrikel) auftreten; in einigen Fällen können sie auch an anderen Stellen der Atemwege auftreten.
Stimmbandpolypen im mittleren Drittel der Stimmlippen finden sich meist nur auf einer Seite. Polypen sind in der Regel größer und stärker gestielt als Knötchen und weisen häufig ein dominantes oberflächliches Blutgefäß auf. Sie entstehen oft aus einer akuten phonatorischen Schädigung. Andere poypoide Veränderungen, oft bilateral, können noch andere Ursachen haben, z. B. gastroösophagealer Reflux, unbehandelte Schilddrüsenunterfunktion, chronisch allergische (Larynx-)Reaktionen oder chronische Reizgasinhalation (Industrieabgase oder Zigarettenrauch). Akute Verletzungen verursachen in der Regel gestielte Polypen, während sessile polypoide Ödeme durch chronische Reizung entstehen.
Stimmbandknötchen treten beidseitig im Übergangsbereich zwischen vorderem und mittlerem Drittel der Stimmlippen auf. Ihre Hauptursache ist ein chronisches Stimmtrauma, zum Beispiel durch Schreien, Brüllen, lautes Singen oder unnatürlich tiefes Sprechen.
Stimmbandgranulome treten in der posterioren Glottis in der Nähe der Stimmbandfortsätze der Stellknorpel (Cartilago arytaenoidea) auf. und können ein- oder beidseitig vorkommen. Sie resultieren in der Regel aus einem Intubationstrauma, können aber auch infolge von Reizungen durch Refluxkrankheit oder chronischen Husten auftreten.
Stimmbandpapillome können durch eine Infektion mit einigen humanen Papillomaviren (HPV) entstehen. Bei pädiatrischen Patienten treten Papillome am häufigsten zwischen dem 1. und 4. Lebensjahr auf, sie können sich aber auch zu jedem anderen Zeitpunkt entwickeln, auch im Erwachsenenalter. Die Erkrankung wird auch als rezidivierende respiratorische Papillomatose bezeichnet.
Larynxstörungen
Wenn entspannt, bilden die Stimmbänder in der Regel eine V-förmige Öffnung, die es der Luft erlaubt, ungehindert durch die Trachea zu strömen. Die Stimmbänder öffnen sich beim Einatmen und schließen sich beim Schlucken oder Sprechen. Wenn ein Spiegel an die Rückseite des Mundes eines Patienten gehalten wird, können häufig die Stimmbänder betrachtet und auf Störungen wie Kontaktulzera, Polypen, Knötchen, Lähmung und Krebs überprüft werden. Eine Lähmung kann ein (unilateral) oder beide Stimmbänder (bilateral – nicht gezeigt) betreffen. |
Abbildung zur Verfügung gestellt von Eiji Yanagisawa, MD.
Abbildung zur Verfügung gestellt von Eiji Yanagisawa, MD.
Abbildung zur Verfügung gestellt von Eiji Yanagisawa, MD.
Symptome und Beschwerden
Alle Polypen, Knötchen und Granulome führen zu einer sich langsam entwickelnden Dysphonie (Heiserkeit) und einer behauchten Stimme.
Zu den Symptomen von Stimmlippenpapillomen können Heiserkeit oder ein schwacher Schrei im Frühstadium der Erkrankung gehören, bei fortgeschrittener Erkrankung ist jedoch eine Obstruktion der Atemwege möglich.
Diagnose
Laryngoskopie
Gelegentlich Biopsie
Die Diagnose von Polypen, Knötchen, Granulomen und Papillomen basiert auf direkter oder indirekter Visualisierung des Larynx mit einem Spiegel oder Laryngoskop (siehe Tabelle ). Die Biopsie einzelner Läsionen zum Ausschluss eines Karzinoms wird in der Regel mittels Mikrolaryngoskopie durchgeführt (siehe Larynxkarzinom).
Unterscheidung von Stimmlippenpolypen, -knötchen und -granulomen
Typ | Ursachen | Merkmale | Therapie |
|---|---|---|---|
Polypen | Akutes Stimmtrauma (am häufigsten), gastroösophagealer Reflux, unbehandelte Schilddrüsenunterfunktion, chronisch allergische (Larynx-)Reaktionen, chronische Reizgasinhalation (z. B. Industrieabgase, Zigarettenrauch, E-Zigaretten) | Die traumatischen Läsionen treten typischerweise unilateral auf. Bilaterale Polypen haben oft andere Ursachen Treten in der mittleren Membranregion der Stimmlippen auf Größer als Knötchen Oft ein oberflächliches Blutgefäß | Chirurgische Entfernung eines traumatischen Polyps Medizinische Behandlung, zunächst von anderen polypoiden Läsionen Logopädische Therapie zur Änderung belastender Stimmgewohnheiten |
Knötchen | Chronisches Stimmentrauma (z. B. durch Schreien, lautes Singen, Verwendung einer unnatürlich tiefen Frequenz) | Beidseitig Treten am Übergang zwischen dem vorderen und mittleren Drittel der Stimmbänder auf | Verhaltensänderung (z. B. Abbauen der Larynxmuskelanspannung beim Sprechen), Sprachtherapie, Antirefluxtherapie |
Granulome | Husten, Refluxkrankheit, endotracheale Intubation | Häufig beidseitig, tritt aber auch einseitig auf Treten an den Stimmbandfortsätzen auf (hintere Stimmbänder) Größer als Knötchen | Sprachtherapie, Antirefluxtherapie Chirurgische Entfernung bei Granulomen, die sich nicht zurückbilden, |
Therapie
Vermeidung und/oder Korrektur der Ursache
Manchmal chirurgische Entfernung (bei Polypen, Papillomen, einigen Granulomen)
Unterstützende Behandlung (Stimmtherapie, Refluxbehandlung, Impfung gegen humane Papillomaviren)
Die Vermeidung und/oder Korrektur des zugrunde liegenden Stimmmissbrauchs heilt die meisten Knötchen und Granulome und verhindert ein Rezidiv. Die Beseitigung der Auslöser (einschließlich der Behandlung eines gastroösophagealen Refluxes) ermöglicht die Heilung und ist notwendig, um ein Rezidiv zu verhindern. Durch Sprechtherapie mit einem Sprachtherapeuten lässt sich erreichen, dass die Stimmlippen nicht mehr so stark belastet werden, etwa durch falsche Gesangstechnik oder ständig erhöhte Lautstärke beim Reden. Knötchen bilden sich oft allein durch die Stimmtherapie zurück. Granulome, die sich nicht zurückbilden, können chirurgisch entfernt werden, neigen aber zum Rezidiv.
Traumatische Polypen müssen chirurgisch abgetragen werden, damit sich die Stimme wieder normalisiert. Andere polypoide Läsionen, häufig bilateral, die durch Tabakmissbrauch oder hypothyreote Zustände entstehen, sollten zunächst nicht-chirurgisch behandelt werden mit Sprachtherapie und Beseitigung von Reizfaktoren (z. B. Raucherentwöhnung). Dabei sollte man einer mikrochirurgischen Exzision mit der Kryosonde den Vorzug geben, denn eine falsch angewandte Lasertechnik kann viel eher thermische Verletzungen verursachen.
Papillome werden in der Regel mit Laser oder chirurgisch behandelt. Die Impfung gegen humane Papillomaviren kann präventiv wirken.
Bei der Mikrolaryngoskopie wird der Kehlkopf unter einem Operationsmikroskop untersucht, biopsiert und operiert. Auch eine Videoaufzeichnung ist möglich. Vor dem Eingriff müssen die Patienten anästhesiert und ihre Atemwege gesichert werden (Hochdruckjetventilation über das Laryngoskop, endotracheale Intubation oder, falls sie nicht stabil genug sind, durch Tracheotomie). Da das Gewebe unter Mikroskopvergrößerung viel gezielter und genauer abgetragen werden kann, verringert sich das Risiko einer (möglicherweise bleibenden) Stimmschädigung. Eine Laseroperation kann über das optische System des Mikroskops durchgeführt werden, um präzise Schnitte zu ermöglichen. Für Biopsien (oder auch zur Entfernung gutartiger Tumoren) im Larynxbereich und für viele Arten phonochirurgischer Eingriffe ist fast immer die Mikrolaryngoskopie indiziert.
Wichtige Punkte
Stimmbandpolypen, -knötchen und -granulome sind die Folge eines akuten Traumas oder einer chronischen Reizung; Stimmbandpapillome entstehen durch eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus.
Bei Symptomen, die > 3 Wochen anhalten, ist eine Betrachtung der Stimmlippen erforderlich.
Eine Biopsie kann notwendig sein, um Krebs auszuschließen.
Nach der Exzision ist eine Vermeidung der zugrundeliegenden Ursache zur Prävention eines Rezidivs notwendig.
