Zu Blutungen in der Spätschwangerschaft (≥ 20. SSW, aber vor der Geburt) kommt es in 3–4% der Schwangerschaften. Sie sollte umgehend untersucht werden, da sie mit Komplikationen assoziiert sein kann, die die mütterliche oder fetale Sicherheit gefährden.
Pathophysiologie
Einige Erkrankungen können zu erheblichem Blutverlust führen, gelegentlich so viel, dass es zu einem hämorrhagischen Schock oder zu einer disseminierten intravasalen Gerinnung kommt.
Ätiologie
Die häufigste Ursache einer Blutung in der Spätschwangerschaft ist
Blutiges Zeichnen der Geburt
Blutiges Zeichnen spricht für das Einsetzen der Wehen, ist spärlich und mit Schleim vermischt und ist Folge des Reißens kleiner Venen bei der Weitung der Zervix und verschwindet mit dem Beginn der Geburt.
Schwerwiegendere, aber weniger häufige Ursachen (siehe Tabelle Ursachen einer vaginalen Blutung in der Spätschwangerschaft) enthalten
Vasa praevia (selten)
Uterusruptur (selten)
Als Abruptio placentae bezeichnet man die vorzeitige Lösung einer normal implantierten Plazenta von der Uteruswand. Der Mechanismus ist unklar, aber sie ist wahrscheinlich eine Spätfolge einer chronischen uteroplazentaren Gefäßinsuffizienz. Manchmal kommt es nach einem Trauma (z. B. Körperverletzung, Kfz-Unfall) dazu. Da einige oder die meisten Blutungen zwischen Plazenta und Uteruswand verborgen sein können, korreliert die Menge der externen (d. h. vaginalen) Blutung nicht unbedingt mit dem Ausmaß des Blutverlustes oder der Plazentalösung. Eine Abruptio placentae ist die häufigste lebensbedrohliche Ursache einer Blutung in der Spätschwangerschaft und steht für etwa 30% der Fälle. Sie kann jederzeit auftreten, ist aber am häufigsten im 3. Trimester.
Placenta praevia ist die abnormale Implantation der Plazenta über den inneren Muttermund oder an ihn angrenzend. Sie ist Folge verschiedener Risikofaktoren. Die Blutung kann spontan auftreten oder durch manuelle Untersuchung oder durch Einsetzen der Wehen ausgelöst werden. Auf Placenta praevia entfallen etwa 20% der Blutungen in der Spätschwangerschaft; sie ist am häufigsten im 3. Trimester.
Bei Vasa praevia kommen die fetalen Blutgefäße, die die Nabelschnur und die Plazenta verbinden, über dem inneren Muttermund zum liegen und befinden sich vor dem sich präsentierenden Teil des Fetus. Normalerweise kommt es zu dieser anomalen Verbindung, wenn die Gefäße von der Nabelschnur durch Teile der Chorionmembran anstatt direkt in der Plazenta führen (Insertio velamentosa). Durch die mechanischen Kräfte während der Geburt können diese kleinen Blutgefäße beeinträchtigt werden, wodurch sie reißen. Aufgrund des relativ kleinen fetalen Blutvolumens kann sogar ein geringer Blutverlust durch Vasa praevia eine katastrophale Blutung für den Fetus bedeuten und zum fetalen Tod führen.
Eine Uterusruptur kann während der Wehen, fast immer bei Frauen mit einem vernarbten Uterus (z. B. durch Kaiserschnitt, Uterusoperation oder Uterusinfektion), oder nach schwerem Bauchtrauma auftreten.
Blutungen können auch durch schwangerschaftsunabhängige Erkrankungen entstehen.
Abklärung
Die Untersuchung von Patientinnen mit vaginalen Blutungen in der Spätschwangerschaft zielt auf den Ausschluss potenziell schwerwiegender Blutungsursachen (Abruptio placentae, Placenta praevia, Vasa praevia, Uterusruptur). Blutige Wehentätigkeit und Plazentalösung sind Ausschlussdiagnosen.
Anamnese
Die Anamnese der jetzigen Krankheit sollte beinhalten
Voraussichtlicher Geburtstermin (und Angabe, ob dieser auf der letzten Regelblutung oder einer Ultraschalluntersuchung beruht)
Alle Risikofaktoren für geburtshilfliche Komplikationen und vorherige Tests oder Komplikationen während der aktuellen Schwangerschaft
Blutungsdauer und -menge
Menge und Farbe (hellrot vs. dunkel) von Blut
Bauchschmerzen oder Uteruskontraktionen
Wichtige begleitende Symptome sind Bauchschmerzen und Blasensprung. Der Arzt sollte auf diese Symptome achten und sie beschreiben (z. B. ob der Schmerz intermittierend und krampfartig wie während der Geburt oder anhaltend und stark ist, was auf eine Plazentalösung oder Uterusruptur hinweist).
Bei der Überprüfung der Organysteme sollten alle früheren Synkopen oder Beinahesynkopen (was auf eine starke Blutung hinweist) identifiziert werden.
Die Anamnese sollte die Gravidität der Patientin (Anzahl der bestätigten Schwangerschaften), die Parität (Anzahl der Entbindungen nach der 20. Woche) und die Anzahl der Fehlgeburten (spontan oder induziert) umfassen. Sie sollte die Risikofaktoren für wichtige Ursachen von Blutungen (siehe Tabelle Risikofaktoren für Hauptursachen von Blutungen in der Spätschwangerschaft), insbesondere frühere Kaiserschnitte, erfassen. Es sollte festgestellt werden, ob in der Anamnese der Patientin Hypertonie, Zigarettenrauchen, In-vitro-Fertilisation oder der Konsum illegaler Drogen (insbesondere Kokain) vorkommt.
Körperliche Untersuchung
Die Untersuchung beginnt mit Überprüfung der Vitalfunktionen, insbesondere des Blutdrucks, auf Anzeichen einer Hypovolämie. Die fetale Herzfrequenz wird beurteilt, und wenn möglich wird eine kontinuierliche Überwachung des Fetus begonnen.
Das Abdomen wird hinsichtlich Uterusgröße, Druckempfindlichkeit und Tonus (normal, erhöht oder verringert) getastet.
Eine manuelle Zervixuntersuchungen ist bei einer Blutung in der Spätschwangerschaft solange kontraindiziert, bis über eine Sonographie eine normale Plazenta und normale Lage der Gefäße bestätigt wurde (und eine Placenta praevia und Vasa praevia ausgeschlossen wurde). Eine sorgfältige Untersuchung mit dem Spekulum kann erfolgen. Ist die Ultraschalluntersuchung unauffällig, kann mit einer manuellen Untersuchung die Zervixdilatation und das Aufbrauchen bestimmt werden.
Warnzeichen
Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:
Hypotonie
Angespannter, druckempfindlicher Uterus
Fetale Notsituation (Verlust der Herztöne, Bradykardie, veränderte oder späte Dezelerationen, die während der Überwachung festgestellt werden)
Nachlassen der Geburt und atonischer Uterus
Vaginale Blutungen können trotz mütterlicher Hypotonie leicht sein.
Interpretation der Befunde
Wenn mehr als ein paar Tropfen Blut beobachtet werden oder es Anzeichen für eine fetale Notsituation gibt, müssen die schwerwiegenderen Ursachen ausgeschlossen werden: Abruptio placentae, Placenta praevia, Vasa praevia und Uterusruptur. Allerdings zeigen einige Patientinnen mit Abruptio placentae oder Uterusruptur nur eine minimal sichtbare Blutungen trotz starker intraabdominaler oder intrauteriner Blutung.
Klinische Befunde helfen bei Suche nach der Ursache (siehe auch Tabelle Ursachen einer vaginalen Blutung in der Spätschwangerschaft):
Eine leichte Blutung mit Schleim lässt ein blutiges Zeichnen der Geburt vermuten.
Eine plötzlich einsetzende, schmerzlose Blutung mit leuchtend rotem Blut ist ein Hinweis auf eine Placenta praevia oder Vasa praevia.
Dunkelrot geronnenes Blut deutet auf Plazentalösung oder Uterusruptur hin.
Ein angespannter, kontrahierter, druckempfindlicher Uterus deutet auf eine Plazentalösung hin.
Ein atonischer oder abnorm geformter Uterus mit abdominaler Druckempfindlichkeit lässt eine Uterusruptur vermuten.
Tests
Folgende Tests sollten gemacht werden:
Sonographie
Blutbild und die Art und Bildschirm
Gegebenenfalls Gerinnungstests
Ggf. Kleihauer-Betke-Test
Alle Frauen mit Blutungen in der Spätschwangerschaft erfordern eine Sonographie, die bei der instabilen Patientin am Krankenbett durchgeführt wird. Eine transvaginale Ultraschalluntersuchung sollte in Betracht gezogen werden, wenn eine normale Plazenta zuvor nicht bestätigt werden konnte. Eine normale Plazenta und normale Nabelschnur- und Gefäßinsertion schließen eine Placenta praevia und Vasa praevia aus. Auch wenn eine Ultraschalluntersuchung manchmal eine Plazentalösung zeigt, ist dieser Test nicht zuverlässig genug, um eine Plazentalösung von einer Uterusruptur zu unterscheiden. Diese Diagnosen werden klinisch auf Basis von Risikofaktoren und Untersuchungsbefunden (ein angespannter Uterus ist häufiger als eine Abruptio placentae, ein Tonusverlust häufiger als eine Ruptur) gestellt. Eine Ruptur wird während einer Laparotomie bestätigt.
Darüber hinaus sollten Blutbild und „Type and Screen“ (Blutgruppenbestimmung und Screening auf abnorme Antikörper) erfolgen. Liegt eine starke Blutung vor, wird mäßiggradige bis schwere Abruptio placentae vermutet oder besteht eine mütterliche Hypotonie, werden mehrere Bluteinheiten kreuzgetestet und Tests auf disseminierte intravasale Gerinnung (Prothrombinzeit/partielle Thromboplastinzeit, Fibrinogen, d-Dimer-Spiegel) durchgeführt.
Der Kleihauer-Betke-Test kann zur Messung der fetalen Blutmenge im mütterlichen Kreislauf und zur Ermittlung des Bedarfs an zusätzlichen Rho(D)-Immunglobulin-Dosen, um eine mütterliche Sensibilisierung zu verhindern, herangezogen werden.
Behandlung
Die Behandlung von vaginalen Blutungen in der Spätschwangerschaft richtet sich nach der jeweiligen Ursache.
Bei einer Plazentaablösung oder Placenta praevia sollte die Patientin untersucht werden, und wenn eine Entbindung nicht erforderlich ist, wird in der Regel die Aufnahme ins Krankenhaus empfohlen.
Wird eine Vasa praevia vor Beginn der Wehen diagnostiziert, planen die Ärzte eine Kaiserschnittentbindung vor Beginn der Wehen, in der Regel in der 34. bis 37. Schwangerschaftswoche. Blutungen aus der Vasa praevia sind fetales Blut und der Blutverlust kann schnell und tödlich für den Fetus sein. Wenn Blutungen auftreten und dies als Ursache vermutet wird, wird sofort ein Kaiserschnitt durchgeführt. Wenn das Baby viel Blut verloren hat, benötigt es möglicherweise eine Bluttransfusion.
Wenn der Uterus rupturiert ist, wird das Baby sofort entbunden. Der Uterus wird chirurgisch repariert.
Patientinnen mit Anzeichen eine Hypovolämie benötigen einen i.v. Volumenersatz, beginnend mit 20 ml/kg physiologischer Kochsalzlösung.
Eine Bluttransfusion sollte bei Patientinnen in Erwägung gezogen werden, auf die eine der folgenden Eigenschaften zutrifft:
Keine Reaktion auf 2 l Kochsalzlösung
Anomale Vitalzeichen oder Labortestergebnisse
Anhaltende Blutungen
Wichtige Punkte
Alle Patientinnen benötigen einen IV Zugang für die Flüssigkeit- oder Bluttherapie sowie eine kontinuierliche mütterliche und fetale Überwachung.
Eine manuelle Zervixuntersuchungen ist bei der Untersuchung einer Blutung in der Spätschwangerschaft solange kontraindiziert, bis eine Placenta praevia und eine Vasa praevia ausgeschlossen wurden.
Bei Abruptio placentae kann eine vaginale Blutungen fehlen, wenn Blut zwischen Plazenta und Uterus verborgen bleibt.
Verdächtig ist Uterusruptur bei Frauen mit früherem Kaiserschnitt oder anderer Uterusoperation.
Vaginale Blutungen können trotz mütterlicher Hypotonie leicht sein.