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Vaginale Blutung in der Spätschwangerschaft

Von

Geeta K. Swamy

, MD, Duke University Medical Center;


R. Phillip Heine

, MD, Duke University Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Aug 2018
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Quellen zum Thema

Zu Blutungen in der Spätschwangerschaft ( 20. SSW, aber vor der Geburt) kommt es in 3–4% der Schwangerschaften.

Pathophysiologie

Einige Erkrankungen können zu erheblichem Blutverlust führen, gelegentlich so viel, dass es zu einem hämorrhagischen Schock oder zu einer disseminierten intravasalen Gerinnung kommt.

Ätiologie

Die häufigste Ursache einer Blutung in der Spätschwangerschaft ist

  • Blutiges Zeichnen der Geburt

Blutiges Zeichnen spricht für das Einsetzen der Wehen, ist spärlich und mit Schleim vermischt und ist Folge des Reißens kleiner Venen bei der Weitung der Zervix und verschwindet mit dem Beginn der Geburt.

Schwerwiegendere, aber weniger häufige Ursachen (siehe Tabelle Ursachen einer vaginalen Blutung in der Spätschwangerschaft) enthalten

Als Abruptio placentae bezeichnet man die vorzeitige Lösung einer normal implantierten Plazenta von der Uteruswand. Der Mechanismus ist unklar, aber sie ist wahrscheinlich eine Spätfolge einer chronischen uteroplazentaren Gefäßinsuffizienz. Manchmal kommt es nach einem Trauma (z. B. Körperverletzung, Kfz-Unfall) dazu. Da einige oder die meisten Blutungen zwischen Plazenta und Uteruswand verborgen sein können, korreliert die Menge der externen (d. h. vaginalen) Blutung nicht unbedingt mit dem Ausmaß des Blutverlustes oder der Plazentalösung. Eine Abruptio placentae ist die häufigste lebensbedrohliche Ursache einer Blutung in der Spätschwangerschaft und steht für etwa 30% der Fälle. Sie kann jederzeit auftreten, ist aber am häufigsten im 3. Trimester.

Placenta praevia ist die abnormale Implantation der Plazenta über den inneren Muttermund oder an ihn angrenzend. Sie ist Folge verschiedener Risikofaktoren. Die Blutung kann spontan auftreten oder durch manuelle Untersuchung oder durch Einsetzen der Wehen ausgelöst werden. Auf Placenta praevia entfallen etwa 20% der Blutungen in der Spätschwangerschaft; sie ist am häufigsten im 3. Trimester.

Bei Vasa praevia kommen die fetalen Blutgefäße, die die Nabelschnur und die Plazenta verbinden, über dem inneren Muttermund zum liegen und befinden sich vor dem sich präsentierenden Teil des Fetus. Normalerweise kommt es zu dieser anomalen Verbindung, wenn die Gefäße von der Nabelschnur durch Teile der Chorionmembran anstatt direkt in der Plazenta führen (Insertio velamentosa). Durch die mechanischen Kräfte während der Geburt können diese kleinen Blutgefäße beeinträchtigt werden, wodurch sie reißen. Aufgrund des relativ kleinen fetalen Blutvolumens kann sogar ein geringer Blutverlust durch Vasa praevia eine katastrophale Blutung für den Fetus bedeuten und zum fetalen Tod führen.

Eine Uterusruptur kann während der Wehen, fast immer bei Frauen mit einem vernarbten Uterus (z. B. durch Kaiserschnitt, Uterusoperation oder Uterusinfektion), oder nach schwerem Bauchtrauma auftreten.

Tabelle
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Ursachen einer vaginalen Blutung in der Spätschwangerschaft

Ursache

Verdachtsbefunde

Diagnostisches Vorgehen

Abgang des blutigen Schleimpfropfes, keine aktive Blutung

Schmerzhafte, regelmäßige Uteruskontraktionen mit Zervixdilatation und Aufbrauchen

Normales fetales und mütterliches Zeichen

Ausschlussdiagnose

Schmerzhafter, druckempfindlicher Uterus, oft angespannt mit Kontraktionen

Dunkles oder geronnenes Blut

Gelegentlich mütterliche Hypotonie

Anzeichen einer fetalen Notsituation (z. B. Bradykardie oder längere Dezeleration, repetitive späte Dezelerationen, sinusförmiges Muster)

Klinischer Verdacht

Häufig Ultraschall, obwohl er nicht sehr sensitiv ist

Plötzlich beginnende, schmerzlose vaginale Blutung mit leuchtend rotem Blut und geringer oder keiner Druckempfindlichkeit des Uterus

Gelegentlich Verdacht aufgrund der Befunde einer Routine-Ultraschalluntersuchung

Transvaginale Sonographie

Schmerzlose vaginale Blutung mit fetaler Instabilität, aber normalen mütterlichen Zeichen

Häufig Symptome einer Geburt

Gelegentlich Verdacht aufgrund der Befunde einer Routine-Ultraschalluntersuchung

Transvaginale Sonographie mit Farbdoppler

Starke Bauchschmerzen, Druckempfindlichkeit, Ende der Kontraktionen, häufig Verlust des Uterustonus

Leichte bis mäßige vaginale Blutung

Fetale Bradykardie oder Verlust der Herztöne

Klinischer Verdacht, in der Regel frühere Gebärmutteroperation

Laparotomie

Abklärung

Die Abklärung zielt auf den Ausschluss potenziell schwerwiegender Ursachen der Blutung (Abruptio placentae, Placenta praevia, Vasa praevia, Uterusruptur). Blutiges Zeichnen der Geburt und Abruptio placentae sind Ausschlussdiagnosen.

Anamnese

Die Anamnese der jetzigen Krankheit sollte beinhalten

  • Gravidität (Anzahl der bestätigten Schwangerschaften), Parität (Anzahl der Geburten nach 20 Wochen) und Anzahl der Abtreibungen (spontan oder induziert).

  • Dauer der Blutung

  • Menge und Farbe (hellrot vs. dunkel) von Blut

Wichtige begleitende Symptome sind Bauchschmerzen und Blasensprung. Der Arzt sollte auf diese Symptome achten und sie beschreiben (z. B. ob der Schmerz intermittierend und krampfartig wie während der Geburt oder anhaltend und stark ist, was auf eine Plazentalösung oder Uterusruptur hinweist).

Bei der Überprüfung der Organysteme sollten alle früheren Synkopen oder Beinahesynkopen (was auf eine starke Blutung hinweist) identifiziert werden.

Die Anamnese sollte Risikofaktoren für wichtige Ursachen von Blutungen (siehe Tabelle Risikofaktoren für Hauptursachen von Blutungen in der Spätschwangerschaft), insbesondere ein früherer Kaiserschnitt, erfassen. Es sollte festgestellt werden, ob in der Anamnese der Patientin Hypertonie, Zigarettenrauchen, In-vitro-Fertilisation oder der Konsum illegaler Drogen (insbesondere Kokain) vorkommt.

Tabelle
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Risikofaktoren für Hauptursachen von Blutungen in der Spätschwangerschaft

Ursache

Risikofaktoren

Hypertonie

Alter > 35 Jahre

Multiparität

Zigarettenrauchen

Kokain

Frühere Abruptio placentae

Verletzungen

Früherer Kaiserschnitt

Multiparität

Mehrlingsschwangerschaften

Frühere Placenta praevia

Alter > 35 Jahre

Zigarettenrauchen

Tief sitzende Plazenta

Bilobed or succenturiate-lobed placenta

Mehrlingsschwangerschaften

In-vitro-Fertilisation

Früherer Kaiserschnitt

Jede Uterusoperation

Alter > 30 Jahre

Frühere Uterusinfektion

Geburtseinleitung

Trauma (z. B. Schussverletzung)

Körperliche Untersuchung

Die Untersuchung beginnt mit Überprüfung der Vitalfunktionen, insbesondere des Blutdrucks, auf Anzeichen einer Hypovolämie. Die fetale Herzfrequenz wird beurteilt, und wenn möglich wird eine kontinuierliche Überwachung des Fetus begonnen.

Das Abdomen wird hinsichtlich Uterusgröße, Druckempfindlichkeit und Tonus (normal, erhöht oder verringert) getastet.

Eine manuelle Zervixuntersuchungen ist bei einer Blutung in der Spätschwangerschaft solange kontraindiziert, bis über eine Sonographie eine normale Plazenta und normale Lage der Gefäße bestätigt wurde (und eine Placenta praevia und Vasa praevia ausgeschlossen wurde). Eine sorgfältige Untersuchung mit dem Spekulum kann erfolgen. Ist die Ultraschalluntersuchung unauffällig, kann mit einer manuellen Untersuchung die Zervixdilatation und das Aufbrauchen bestimmt werden.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Hypotonie

  • Angespannter, druckempfindlicher Uterus

  • Fetale Notsituation (Verlust der Herztöne, Bradykardie, veränderte oder späte Dezelerationen, die während der Überwachung festgestellt werden)

  • Nachlassen der Geburt und atonischer Uterus

Interpretation der Befunde

Wenn mehr als ein paar Tropfen Blut beobachtet werden oder es Anzeichen für eine fetale Notsituation gibt, müssen die schwerwiegenderen Ursachen ausgeschlossen werden: Abruptio placentae, Placenta praevia, Vasa praevia und Uterusruptur. Allerdings zeigen einige Patientinnen mit Abruptio placentae oder Uterusruptur nur eine minimal sichtbare Blutungen trotz starker intraabdominaler oder intrauteriner Blutung.

Klinische Befunde helfen bei Suche nach der Ursache (siehe Tabelle Ursachen einer vaginalen Blutung in der Spätschwangerschaft):

  • Eine leichte Blutung mit Schleim lässt ein blutiges Zeichnen der Geburt vermuten.

  • Eine plötzlich einsetzende, schmerzlose Blutung mit leuchtend rotem Blut ist ein Hinweis auf eine Placenta praevia oder Vasa praevia.

  • Dunkelrot geronnenes Blut spricht für eine Abruptio placentae oder Uterusruptur.

  • Ein angespannter, kontrahierter, druckempfindlicher Uterus ist ein Hinweis auf eine Abruptio placenta.

  • Ein atonischer oder abnorm geformter Uterus mit abdominaler Druckempfindlichkeit lässt eine Uterusruptur vermuten.

Tests

Folgende Tests sollten gemacht werden:

  • Sonographie

  • Blutbild und die Art und Bildschirm

  • Ggf. Kleihauer-Betke-Test

Alle Frauen mit Blutungen in der Spätschwangerschaft erfordern eine transvaginale Sonographie, die bei der instabilen Patientin am Krankenbett durchgeführt wird. Eine normale Plazenta und normale Nabelschnur- und Gefäßinsertion schließen eine Placenta praevia und Vasa praevia aus. Obwohl die Sonographie gelegentlich eine Abruptio placentae zeigt, ist diese Untersuchung nicht zuverlässig genug, um eine Abruptio placentae von einer Uterusruptur zu unterscheiden. Diese Diagnosen werden klinisch auf Basis von Risikofaktoren und Untersuchungsbefunden (ein angespannter Uterus ist häufiger als eine Abruptio placentae, ein Tonusverlust häufiger als eine Ruptur) gestellt. Eine Ruptur wird während einer Laparotomie bestätigt.

Darüber hinaus sollten Blutbild und „Type and Screen“ (Blutgruppenbestimmung und Screening auf abnorme Antikörper) erfolgen. Liegt eine starke Blutung vor, wird mäßiggradige bis schwere Abruptio placentae vermutet oder besteht eine mütterliche Hypotonie, werden mehrere Bluteinheiten kreuzgetestet und Tests auf disseminierte intravasale Gerinnung (PT/PTT, Fibrinogen, d-Dimer-Spiegel) durchgeführt.

Der Kleihauer-Betke-Test kann zur Messung der fetalen Blutmenge im mütterlichen Kreislauf und zur Ermittlung des Bedarfs an zusätzlichen Rh0(D)-Immunglobulin-Dosen, um eine mütterliche Sensibilisierung zu verhindern, herangezogen werden.

Behandlung

Die Behandlung richtet sich nach der spezifischen Ursache. Patientinnen mit Anzeichen eine Hypovolämie benötigen eine i.v. Flüssigkeitszufuhr, beginnend mit 20 ml/kg physiologischer Kochsalzlösung. Bluttransfusion sollte bei Patientinnen in Betracht gezogen werden, die nicht auf 2 l Kochsalzlösung ansprechen.

Wichtige Punkte

  • Alle Patientinnen benötigen einen i.v. Zugang für die Flüssigkeit- oder Bluttherapie sowie eine kontinuierliche mütterliche und fetale Überwachung.

  • Eine manuelle Zervixuntersuchungen ist bei der Untersuchung einer Blutung in der Spätschwangerschaft solange kontraindiziert, bis eine Placenta praevia und eine Vasa praevia ausgeschlossen wurden.

  • Bei Abruptio placentae kann eine vaginale Blutungen fehlen, wenn Blut zwischen Plazenta und Uterus verborgen bleibt.

  • Eine Uterusruptur kann bei Frauen mit früherem Kaiserschnitt oder anderer Uterusoperation vermutet werden.

  • Vaginale Blutungen können trotz mütterlicher Hypotonie leicht sein.

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