Brustkrebs sind meist epitheliale Tumoren, die die Gänge oder Lobuli betreffen. Die meisten Patientinnen stellen sich mit einer während einer Untersuchung oder Vorsorgemammographie gefundener, asymptomatischer Raumforderung vor. Die Diagnose wird durch Biopsie gestellt. Die Therapie besteht üblicherweise in Exzision, oft in Kombination mit Radiotherapie, und mit oder ohne adjuvante Chemotherapie, endokrine Therapie oder beides.
In den Vereinigten Staaten ist Brustkrebs die häufigste Krebserkrankung bei Frauen, mit Ausnahme von Hautkrebs (1). Brustkrebs ist die zweithäufigste Krebstodesursache (die häufigste ist Lungenkrebs) in der weiblichen Gesamtbevölkerung, ist aber die häufigste Krebstodesursache bei schwarzen Frauen. Schwarze Frauen haben ein höheres Risiko, an Brustkrebs zu sterben, als jede andere Bevölkerungsgruppe; Frauen aus Asien und dem pazifischen Raum haben die niedrigste Sterberate bei Brustkrebs.
Im Jahr 2023 wird es bei Frauen in den Vereinigten Staaten schätzungsweise
297.790 neue Fälle von invasivem Brustkrebs
55.720 neue Fälle von In-situ-Brustkrebs
43.700 Todesfälle durch Brustkrebs
Im Jahr 2023 wird es bei Männern in den Vereinigten Staaten schätzungsweise 2800 neue Fälle von invasivem Brustkrebs und 530 Todesfälle geben (2). Manifestationen, Diagnose und Behandlung sind bei Männern und Frauen gleich, auch wenn Männer in der Regel ein späteres Stadium aufweisen.
Allgemeine Literatur
1. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer. Aufgerufen am 4. Mai 2023.
2. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer in Men. Aufgerufen am 4. Mai 2023.
Risikofaktoren für Brustkrebs
Für Frauen in den Vereinigten Staaten liegt das kumulative Lebenszeitrisiko für die Entwicklung von Brustkrebs bei etwa 13% (1 von 8 [1]). Der Hauptteil des Risikos wird nach dem 60. Lebensjahr erworben (siehe Tabelle Risiko, die Diagnose eines invasivem Mammakarzinoms zu erhalten). Das Risiko, an Brustkrebs zu sterben, beträgt ungefähr 10% 5 Jahre nach der Diagnose (2).
Zu den Faktoren, die das Brustkrebsrisiko beeinflussen können, zählen:
Alter: Die Inzidenz ist bei Frauen im Alter von 65 bis 74 Jahren am höchsten. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt 63 Jahre (1).
Ethnische Zugehörigkeit: Das Durchschnittsalter bei der Diagnose ist bei schwarzen Frauen (60 Jahre) etwas niedriger als bei weißen Frauen (63 Jahre) (1). Schwarze Frauen haben im Vergleich zu anderen Bevölkerungsgruppen die höchste Sterblichkeitsrate bei Brustkrebs, was zum Teil darauf zurückzuführen sein könnte, dass sie häufiger an dreifach negativem Brustkrebs (negativ für Östrogen und Progesteronrezeptoren und den humanen epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor [HER2]) erkranken, der eine schlechtere Prognose hat als andere Krebsarten. Bei weißen, asiatischen und pazifischen Frauen wird mit größerer Wahrscheinlichkeit ein lokal begrenzter Brustkrebs diagnostiziert als bei schwarzen, hispanischen, indigenen und in Alaska lebenden Frauen.
Familienanamnese: Das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, verdoppelt sich, wenn ein Verwandter ersten Grades (Mutter, Schwester, Tochter) an Brustkrebs erkrankt ist. Das Risiko steigt jedoch nur geringfügig an, wenn Brustkrebs bei entfernteren Verwandten auftritt (3). Wenn ≥ 2 Verwandte 1. Grades ein Mammakarzinom haben, kann das eigene Risiko auf das 3- bis 4-Fache steigen.
Brustkrebsgenmutationen: Ungefähr 5 bis 10% der Patientinnen mit Mammakarzinom weisen eine Mutation in einem der beiden bekannten Brustkrebsgene BRCA1 oder BRCA2 auf. Das Risiko, bis zum Alter von 80 Jahren an Brustkrebs zu erkranken, beträgt bei einer BRCA1-Mutation etwa 72% und bei einer BRCA2-Mutation etwa 69%. Frauen mit BRCA1-Mutationen haben ein Lebenszeitrisiko von etwa 44%, an Eierstockkrebs zu erkranken; bei Frauen mit BRCA2-Mutationen beträgt das Risiko etwa 17% (4, 5). Männer, die eine BRCA-Mutation tragen, haben ein Lebenszeitrisiko von 1–2%, an Brustkrebs zu erkranken. Die Mutationen sind häufiger bei Menschen mit aschkenasisch-jüdischer Abstammung. Frauen mit BRCA1 oder BRCA2 Mutationen erfordern eine engere Überwachung oder vorbeugende Maßnahmen wie Screening mit Mammographie und MRT, Einnahme von Tamoxifen oder eine risikoreduzierende Mastektomie.
Persönliche Anamnese von Brustkrebs: Eine Vorerkrankung mit einem In-situ- oder einem invasiven Mammakarzinom erhöht das Erkrankungsrisiko. Das Risiko für die Entwicklung eines Zweitkarzinoms in der kontralateralen Brust liegt nach Mastektomie bei 0,4% pro Nachsorgejahr (6).
Lobuläre Carcinoma in situ (LCIS): Ein LCIS erhöht das Risiko der Entwicklung von invasiven Karzinomen in beiden Brüsten um etwa das 7-12-fache (7); invasive Karzinome entwickeln sich bei etwa 1 bis 2% der Patientinnen mit LCIS jährlich.
Gynäkologische Anamnese: Frühe Menarche oder späte Menopause erhöhen das Risiko. Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter bei der ersten Schwangerschaft (3).
Gutartige Brusterkrankungen: Die Anamnese einer Läsion, die eine Biopsie erfordert, ist mit einem leicht erhöhten Risiko verbunden. Frauen mit multiplen Raumforderungen der Brust, aber ohne histologische Bestätigung risikoträchtiger Histologie sollten nicht als Patientinnen mit hohem Risiko betrachtet werden. Zu den gutartigen Läsionen, die mit einem leicht erhöhten Risiko für die Entwicklung von invasivem Brustkrebs verbunden sind, gehören komplexe Fibroadenome, mäßige oder floride Hyperplasien (ohne Atypien), sklerosierende Adenosen und Papillome. Das Risiko ist bei Patientinnen mit atypischer duktaler oder lobulärer Hyperplasie etwa 3- bis 5-mal höher als im Durchschnitt (8).
Dichtes Brustgewebe: Dichtes Brustgewebe, das bei der Screening-Mammographie festgestellt wird, ist mit einem 1,2- bis 2,1-fach erhöhten Brustkrebsrisiko verbunden (9).
Verwendung von oralen Kontrazeptiva: Die Studienergebnisse zur Einnahme oraler Kontrazeptiva und zum Risiko für Brustkrebs sind unterschiedlich. Einige Studien haben ein geringfügig erhöhtes Risiko bei aktuellen oder kürzlichen Anwenderinnnen festgestellt (10).
Hormontherapie: In der randomisierten Studie der Women's Health Initiative erhöhte die Hormontherapie in der Menopause (Östrogen plus ein Gestagen) das Risiko nach nur 3 Jahren der Anwendung mäßig (11). Nach 5 Jahren der Anwendung liegt das erhöhte Risiko bei etwa 3 zusätzlichen Fällen pro 1000 Frauen für jedes Jahr der Anwendung (ein Anstieg des relativen Risikos um etwa 24%). Alleinige Östrogeneinnahme scheint das Brustkrebsrisiko nicht zu erhöhen. Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (z. B. Raloxifen) mindern das Risiko einer Brustkrebsentwicklung.
Strahlentherapie: Eine Strahlentherapie des Brustraums bis zum Alter von 45 Jahren erhöht das Risiko, wobei der höchste Anstieg bei Personen zu verzeichnen ist, die im Alter von 10 bis 14 Jahren bestrahlt wurden (12). Eine Mantelfeld-Strahlentherapie für M. Hodgkin erhöht das Brustkrebsrisiko über die nächsten 20–30 Jahre um das 4-Fache.
Ernährung: Die Ernährung kann zur Entwicklung, zum Wachstum oder zur Prognose von Brustkrebs beitragen, aber es fehlen schlüssige Beweise für die Auswirkungen einer bestimmten Ernährung (z. B. einer fettreichen Ernährung).
Adipositas: Postmenopausale Frauen mit Adipositas haben ein erhöhtes Risiko, an Brustkrebs zu erkranken; Studien zeigen einen Anstieg des Risikos um 10% für jede zusätzlichen 5 Einheiten des Body-Mass-Index (BMI) über dem normalen BMI (13).
Rauchen und Alkohol: Rauchen und Alkoholkonsum scheinen mit einem Anstieg des Brustkrebsrisikos assoziiert zu sein; der Anstieg bei Alkoholkonsum ist dosisabhängig (14, 15).
Das Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT) oder das (Gail-Modell), können verwendet werden, um das 5-Jahres- und Lebensdauerrisiko einer Frau an Brustkrebs zu erkranken zu berechnen
Literatur zu Risikofaktoren
1. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer. Aufgerufen am 4. Mai 2023.
2. American Cancer Society: Survival Rates for Breast Cancer. Aufgerufen am 29. März 2023.
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease. Lancet 358(9291):1389-1399, 2001. doi:10.1016/S0140-6736(01)06524-2
4. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 317 (23):2402–2416, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.7112
5. Breast Cancer Association Consortium; Dorling L, Carvalho S, Allen J, et al: Breast cancer risk genes — Association analysis in more than 113,000 women. N Engl J Med 4;384 (5):428–439, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913948
6. Giannakeas V, Lim DW, Narod SA: The risk of contralateral breast cancer: a SEER-based analysis. Br J Cancer 125(4):601-610, 2021. doi:10.1038/s41416-021-01417-7
7. American Cancer Society (ACOG): Lobular Carcinoma in Situ (LCIS). Aufgerufen am 4. Mai 2023.
8. Collins LC, Baer HJ, Tamimi RM, et al: Magnitude and laterality of breast cancer risk according to histologic type of atypical hyperplasia: results from the Nurses' Health Study. Cancer 109(2):180-187, 2007. doi:10.1002/cncr.22408
9. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Committee opinion no. 625: Management of women with dense breasts diagnosed by mammography. Obstet Gynecol 125 (3):750–751, 2015. Reaffirmed 2020. doi: 10.1097/01.AOG.0000461763.77781.79 Accessed May 4, 2023.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) : Hormonal contraception and risk of breast cancer: Practice advisory. Veröffentlicht 2018, bestätigt 2022. Aufgerufen am 4. Mai 2023.
11. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al.: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288 (3):321–333, 2002. doi:10.1001/jama.288.3.321
12. John EM, Kelsey JL: Radiation and other environmental exposures and breast cancer. Epidemiol Rev 15(1):157-162, 1993. doi:10.1093/oxfordjournals.epirev.a036099
13. Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, et al: Body Fatness and Cancer--Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med 375(8):794-798, 2016. doi:10.1056/NEJMsr1606602
14. Gram IT, Park SY, Kolonel LN, et al: Smoking and Risk of Breast Cancer in a Racially/Ethnically Diverse Population of Mainly Women Who Do Not Drink Alcohol: The MEC Study. Am J Epidemiol 182(11):917-925, 2015. doi:10.1093/aje/kwv092
15. Zhang SM, Lee IM, Manson JE, et al: Alcohol consumption and breast cancer risk in the Women's Health Study. Am J Epidemiol 165(6):667-676, 2007. doi:10.1093/aje/kwk054
Pathologie des Mammakarzinoms
Bei den meisten Brustkrebsarten handelt es sich um epitheliale Tumoren (Karzinome), die sich aus Zellen entwickeln, die die Ausführungsgänge oder Läppchen auskleiden; nicht-epitheliale Tumoren des stützenden Stromas (z. B. Angiosarkome, primäre Stromasarkome, Phyllodes-Tumor) sind seltener.
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Epitheliale Krebserkrankungen werden in Karzinome in situ und invasive Karzinome unterteilt.
Ein Carcinoma in situ ist eine Proliferation von malignen Zellen innerhalb der Milchgänge oder Lobuli aber ohne Stromainvasion. Es werden zwei Formen unterschieden:
Duktales Carcinoma in situ (DCIS): DCIS bezieht sich auf neoplastische Epithelläsionen, die auf die Brustdrüsengänge beschränkt sind; die Läsionen können unterschiedliche Histologie und bösartiges Potenzial haben. Es wird in der Regel nur durch die Mammographie erkannt. Es kann eine kleine oder große Fläche der Brust umfassen; wenn es sich um eine große Fläche handelt, können sich mikroskopische Invasionsherde im Laufe der Zeit entwickeln. DCIS macht etwa 20% der Mammakarzinome aus (1). Zwei randomisierte Studien über DCIS, in denen die Kombination von Bestrahlung und Tamoxifen mit der lokalen Exzision verglichen wurde, ergaben ein geringes Risiko, an DCIS zu sterben, unabhängig von der gewählten Behandlungsoption (2).
Lobuläre Carcinoma in situ (LCIS): LCIS ist häufig multifokal und in etwa 20 bis 60% der Fälle bilateral (3). Es gibt 2 Arten: klassische und pleomorphe (die Zellen sind größer und atypischer). Ein klassisches LCIS ist nicht bösartig, aber erhöht das Risiko der Entwicklung invasiver Karzinome in jeder Brust. Diese nicht tastbare Läsion wird in der Regel aufgrund von Verkalkungen oder einer Raumforderung in der Mammographie oder Ultraschalluntersuchung vermutet und durch eine Biopsie diagnostiziert. Pleomorphes LCIS verhält sich eher wie DCIS; es sollte zu negativen Margen ausgeschnitten werden.
Der Morbus Paget der Mamille (nicht mit der Knochenstoffwechselerkrankung gleichen Namens zu verwechseln) ist ein duktales Carcinoma in situ, das sich in die Haut über Mamille und Areola ausbreitet und sich mit einer Hautläsoin (z. B. eine ekzematöse oder psoriasisartige Läsion). Charakteristische maligne Zellen, Paget-Zellen genannt, finden sich in der Epidermis. Frauen mit Morbus Paget der Brustwarze haben oft zugrunde liegenden invasiven oder in situ Krebs.
Bei den invasiven Karzinomen handelt es sich vor allem um Adenokarzinome. Etwa 75% weisen eine infiltrierende duktale Histologie auf, und bei 10% der verbleibenden Fälle handelt es sich um infiltrierend lobuläre (4).
Epithelkarzinome können Hormonrezeptoren exprimieren (Stromatumoren exprimieren keine Hormonrezeptoren, z. B. Phylloidtumoren). Etwa 80% der postmenopausalen und 20% der prämenopausalen Patientinnen mit Brustkrebs haben einen Östrogen-Rezeptor-positiven (ER+) Tumor (5); etwa 70% aller Brustkrebserkrankungen sind Progesteron-Rezeptor-positiv (6). Ein weiterer zellulärer Rezeptor ist der humane epidermale Wachstumsfaktor-Rezeptor-2 (HER2, auch HER2/neu oder ErbB2 genannt); sein Vorhandensein geht in jedem Tumorstadium mit einer schlechteren Prognose einher. Bei etwa 15% der Patientinnen mit Brustkrebs sind HER2-Rezeptoren überexprimiert (7). Die Mehrzahl der Mammakarzinome ist hormonrezeptorpositiv und HER2-negativ (ca. 70%); 12% sind dreifach negativ (hormonrezeptornegativ und HER2-negativ) (7, 8).
Zu den seltenen histologischen Typen, die in der Regel mit einer günstigen Prognose assoziiert sind, gehören medulläre, muzinöse, cribriforme und tubuläre Karzinome (4). Ein muzinöses Karzinom neigt dazu, sich bei älteren Frauen zu entwickeln und langsam zu wachsen.
"Creative Commons Patient mit entzündlichem Brustkrebs" von Epidemiologie und chirurgische Behandlung von Brustkrebs in der gynäkologischen Abteilung des Douala General Hospital (Scientific Figure on ResearchGate) ist unter Creative Commons 2.0 lizenziert. Verfügbar unter: https://www.researchgate.net/figure/Patient-with-inflammatory-breast-cancer_fig2_234162338 [abgerufen am 3. Oktober 2019].
Zu den seltenen Formen, die in der Regel eine schlechte Prognose haben, gehören metaplastisches und entzündliches Mammakarzinom. Entzündlicher Brustkrebs ist ein schnell wachsender, besonders aggressiver und oft tödlicher Krebs. Krebszellen blockieren die Lymphgefäße in der Brusthaut, wodurch die Brust entzündet erscheint und die Haut scheint geschwollen und orange (peau d'orange). Normalerweise breitet sich entzündlicher Brustkrebs in die Lymphknoten der Achselhöhle aus. Die Lymphknoten fühlen sich wie harte Klumpen an. Doch oft wird keine Raumforderung in der Brust gefühlt werden, weil sich dieser Krebs in der ganzen Brust verteilt.
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Literatur
1. Giaquinto AN, Sung H, Miller KD, et al: Breast Cancer Statistics, 2022. CA Cancer J Clin 72(6):524-541, 2022. doi:10.3322/caac.21754
2. Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, et al: Long-term outcomes of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst 103(6):478-488, 2011. doi:10.1093/jnci/djr027
3. Wen HY, Brogi E: Lobular Carcinoma In Situ. Surg Pathol Clin 11(1):123-145, 2018. doi:10.1016/j.path.2017.09.009
4. American Cancer Society: Breast Cancer Facts & Figures. Aufgerufen am 4. Mai 2023.
5. Anderson WF, Chatterjee N, Ershler WB, et al: Estrogen receptor breast cancer phenotypes in the Surveillance, Epidemiology, and End Results database. Breast Cancer Res Treat. 2002;76(1):27-36. doi:10.1023/a:1020299707510
6. Li Y, Yang D, Yin X, et al: Clinicopathological Characteristics and Breast Cancer-Specific Survival of Patients With Single Hormone Receptor-Positive Breast Cancer. JAMA Netw Open 3(1):e1918160, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.18160
7. Howlader N, Altekruse SF, Li CI, et al: US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status. J Natl Cancer Inst 106(5):dju055, 2014. Veröffentlicht am 28. April 2014 doi:10.1093/jnci/dju055
8. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program : Cancer Stat Facts: Female Breast Cancer Subtypes. Aufgerufen am 4. Mai 2023.
Pathophysiology of Breast Cancer
Das Mammakarzinom wächst lokal invasiv und breitet sich über die regionalen Lymphknoten oder hämatogen oder auf beide Arten aus. Das metastasierte Mammakarzinom kann fast alle Organe des Körpers befallen – am häufigsten Lunge, Leber, Knochen, Gehirn und Haut. Die meisten kutanen Metastasen treten in der Nähe des operierten Bereichs auf; Metastasen der Kopfhaut sind nicht häufig.
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Einige Brustkrebserkrankungen können früher als andere rezidivieren; Rezidive können oft anhand von Tumormarkern vorhergesagt werden. Beispielsweise kann metastasierender Brustkrebs innerhalb von 3 Jahren bei Patientinnen mit negativen Tumormarkern auftreten oder > 10 Jahre nach der Erstdiagnose und Behandlung bei Patientinnen mit einem Östrogenrezeptor-positiven Tumor auftreten.
Hormonrezeptoren
Östrogen- und Gestagen-Rezeptoren sind Kernhormonrezeptoren, die die DNA-Replikation und die Zellteilung fördern, wenn die entsprechenden Hormone an sie binden. Daher sind Arzneimittel, die diese Rezeptoren blockieren, nützlich bei der Behandlung und Prävention von Tumoren mit den Rezeptoren.
Bei Tumoren, bei denen HER2-Rezeptoren überexprimiert sind, gehören Arzneimittel, die diese Rezeptoren blockieren, zur Standardbehandlung. HER2-überexprimierende Tumoren sprechen gut auf diese Medikamente an, da HER2 eine wichtige Triebkraft für die Progression von Krebszellen ist.
Brustkrebs-Gene
BRCA1- und BRCA2-Genmutationen erhöhen das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, auf 70% (1). Die prophylaktische beidseitige Mastektomie reduziert das Brustkrebsrisiko um 90% und sollte Frauen mit einer BRCA-Mutation angeboten werden. Andere genetische Mutationen, die das Risiko für die Entwicklung von Brustkrebs erhöhen, umfassen Mutationen in den Genen CHEK2, PALB2, ATM, RAD51C, RAD51D, BARD1 und TP53, die in der Regel im Rahmen von Gentests untersucht werden (2).
Literatur zur Pathophysiologie
1. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 317 (23):2402–2416, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.7112
2. Breast Cancer Association Consortium; Dorling L, Carvalho S, Allen J, et al: Breast cancer risk genes — Association analysis in more than 113,000 women. N Engl J Med 4;384 (5):428–439, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913948
Symptome und Anzeichen von Brustkrebs
Viele Mammakarzinome werden als eine Raumforderung von der Patientin selber oder während einer körperlichen oder mammographischen Vorsorgeuntersuchung bemerkt. Seltener ist das Symptom eine allgemeine Brustvergrößerung oder eine unauffällige Verdickung der Brust. Schmerzen in der Brust können vorhanden sein, sind aber fast nie das einzige Symptom von Brustkrebs.
Einige wenige Patientinnen mit Mammakarzinom weisen Anzeichen einer metastasierten Erkrankung auf (z. B. pathologische Frakturen, Bauchschmerzen, Ikterus, Dyspnoe).
Bei der körperlichen Untersuchung findet sich häufig eine asymetrische oder dominante Raumforderung – eine deutlich vom umgebenden Brustgewebe unterscheidbare Resistenz. Diffuse fibrotische Veränderungen in einem Quadranten der Brust, meist dem oberen äußeren Quadranten, sind eher typisch für gutartige Erkrankungen; eine leichte feste Verdickung in der einen, nicht aber in der anderen Brust kann ebenfalls ein Zeichen für eine bösartige Erkrankung sein.
Einige Arten von Brustkrebs manifestieren sich mit bemerkenswerten Hautveränderungen:
Der Morbus Paget der Mamille ist mit einem zugrundeliegenden In-situ- oder invasiven Karzinom assoziiert und manifestiert sich in Form von Hautveränderungen wie Erythem, Krustenbildung, Schuppung und Ausfluss; diese Veränderungen erscheinen in der Regel so gutartig, dass der Patient sie ignoriert und die Diagnose ein Jahr oder länger hinauszögert. Ca. 50% der Patientinnen mit einem Morbus Paget der Mamille haben bei Erstvorstellung eine tastbare Raumforderung.
Entzündlicher Brustkrebs manifestiert sich als Erythem und Vergrößerung der Brust, oft ohne Masse, und die Haut kann verfärbt oder verdickt erscheinen, ähnlich wie Orangenhaut (peau d’orange). Ein Mamillenausfluss ist üblich.
Fortgeschrittenere Brustkrebserkrankungen sind durch einen oder mehrere der folgenden Untersuchungsbefunde gekennzeichnet:
Fixierung der Masse an der Brustwand oder an der darüber liegenden Haut
Satellitenknötchen oder Geschwüre in der Haut
Verbackene oder fixierte axilläre Lymphknoten weisen auf eine Tumorausbreitung hin, ebenso wie eine supra- oder infraklavikuläre Lymphadenopathie.
MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Diagnose von Brustkrebs
Erstmalige Entdeckung durch Mammographie und/oder andere bildgebende Verfahren (Tomosynthese der Brust, Ultraschall, MRT) oder klinische Brustuntersuchung
Gewebeprobe, einschließlich Analyse auf Östrogen- und Gestagenrezeptoren und auf das Vorhandensein des HER2-Proteins
Symptome, die klinische Untersuchung der Brust oder die Ergebnisse bildgebender Untersuchungen können eine diagnostische Abklärung auf Brustkrebs veranlassen.
Patientinnen, die sich mit Brustsymptomen (z. B. Schmerzen, Mamillensekretion) oder tastbaren Raumforderungen der Brust oder anderen Anomalien bei der klinischen Brustuntersuchung vorstellen, werden in der Regel zunächst mit einem Brustultraschall untersucht. Wenn die Ultraschallergebnisse auffällig oder unbestimmt sind, wird eine Mammographie durchgeführt. Wenn die Ergebnisse der Bildgebung auf Krebs hindeuten, wird eine Biopsie durchgeführt.
Auch wenn die bildgebenden Tests negativ sind, sollte eine Biopsie durchgeführt werden, wenn eine tastbare Brustmasse oder andere körperliche Befunde auf Krebs hindeuten. Wenn aufgrund der körperlichen Untersuchung der Verdacht auf fortgeschrittenen Krebs besteht, wird die Biopsie häufig vor der Bildgebung durchgeführt; eine vorbiopsische bilaterale Mammographie kann jedoch helfen, andere Bereiche abzugrenzen, die biopsiert werden sollten, und liefert einen Ausgangsreferenzwert für künftige Untersuchungen.
Bei Patientinnen mit einem auffälligen Screening-Mammogramm wird eine bildgesteuerte Biopsie durchgeführt. Ein auffälliges MRT der Brust wird in der Regel mit Ultraschall ausgewertet, um festzustellen, ob eine Biopsie unter Ultraschall- oder MRT-Anleitung durchgeführt werden sollte.
Tipps und Risiken
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Biopsie
Die perkutane Stanznadelbiopsie wird gegenüber der chirurgischen Biopsie bevorzugt. Die Stanzbiopsie kann durch Bildgebung oder Palpation (Freihand) geführt erfolgen. Die stereotaktische Biopsie (mammographisch geführte Nadelbiopsie in zwei Ebenen, die per Computer analysiert wird, um ein dreidimensionales Bild zu erzeugen) oder die ultraschallgeführte Biopsie werden häufig eingesetzt, um die Genauigkeit zu verbessern. An der Biopsiestelle werden Clips platziert, damit sie mit der Mammographie identifiziert werden kann.
Wenn eine Kernbiopsie nicht möglich ist (z. B. weil die Läsion zu weit hinten liegt), kann eine chirurgische Biopsie durchgeführt werden; dabei wird ein Führungsdraht oder ein lokalisierender Metallkeim unter Bildgebung eingeführt, um die Biopsiestelle zu ermitteln.
Jegliche mit dem Biopsiematerial entnommene Haut sollte ebenfalls untersucht werden, da sich Tumorzellen in dermalen Lymphgefäßen befinden können.
Die Exzisionsbiopsie sollte ebenfalls geröntgt und die Röntgenaufnahme sollte mit dem präoperativen Mammogramm verglichen werden, um sicherzustellen, dass die verdächtige Läsion entfernt wurde. Wenn die ursprüngliche Läsion Mikroverkalkungen enthielt, wird die Mammographie wiederholt, wenn die Brust nicht mehr empfindlich ist, normalerweise 6 bis 12 Wochen nach der Biopsie, um auf verbleibende Mikroverkalkungen zu prüfen. Wenn eine Strahlentherapie geplant ist, sollte die Mammographie vor Beginn der Strahlentherapie wiederholt werden.
Evaluierung nach der Tumordiagnose
Nachdem Krebs diagnostiziert wurde, wird in der Regel eine multidisziplinäre Evaluierung durchgeführt, um weitere Tests und Behandlungen zu planen. Das multidisziplinäre Kernteam umfasst in der Regel einen chirurgischen Onkologen, einen medizinischen Onkologen und einen Strahlentherapeuten.
Eine positive Gewebeprobe sollte auch bez. Östrogen- und Gestagenrezeptoren und das Vorhandensein des HER2-Proteins analysiert werden.
Gentests
Das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) empfiehlt, dass Patientinnen, die bereits an Brustkrebs erkrankt sind oder eine persönliche Vorgeschichte haben, auf vererbte Genmutationen getestet werden sollten, die für Brustkrebs prädisponieren, wenn sie eines der folgenden Kriterien erfüllen (1):
Brustkrebs, der im Alter von ≤ 50 Jahren diagnostiziert wurde
Behandlungsindikationen als Entscheidungshilfe für den Einsatz von PARP-Inhibitoren (bei metastasiertem Krebs) oder Olaparib (bei HER2-negativen Hochrisikotumoren)
Triple-negativer Brustkrebs (der Tumor weist keine Östrogen- oder Progesteronrezeptoren oder eine Überexpression des HER2-Proteins auf)
Multiple primäre Brustkrebserkrankungen (synchron oder metachron)
Lobulärer Brustkrebs und eine persönliche oder Familienanamnese von diffusem Magenkrebs
Männlicher Brustkrebs
Aschkenasisch-jüdische Abstammung
Familienanamnese (d. h. Verwandte ersten, zweiten und dritten Grades auf derselben Seite der Familie) mit Brustkrebs im Alter von ≤ 50 Jahren, männlichem Brustkrebs, Eierstockkrebs, Bauchspeicheldrüsenkrebs oder metastasiertem oder Hochrisiko-Prostatakrebs
Familienanamnese mit ≥ 3 Verwandten mit entweder Brust- oder Prostatakrebs
Einige Experten haben empfohlen, allen Patientinnen mit Brustkrebs Gentests anzubieten (2).
Für diese Tests ist der beste Ansatz, die Patienten an einen genetischen Berater zu verweisen, der eine detaillierte Familienanamnese dokumentieren kann, den Patienten über die Risiken und Vorteile von Gentests beraten, die am besten geeigneten Tests auswählen und bei der Interpretation der Ergebnisse helfen kann.
Untersuchung auf metastatische Erkrankung
Ein Gesamtblutbild (CBC) und Leberfunktionstests können durchgeführt werden, um auf metastatische Erkrankungen zu prüfen.
Ein Onkologe sollte bestimmen, ob Serum karzinoembryonales Antigen (CEA), Krebs-Antigen (CA) 15-3 oder CA 27-29 gemessen werden sol, und ob ein Knochen- Scanning durchgeführt werden sollte.
Zur Knochenuntersuchung gehören folgende allgemeine Indikationen:
Knochenschmerzen
Erhöhte alkalische Phosphatase im Serum
Krebs im Stadium III oder IV
Ein CT des Abdomens wird bei folgenden Patientinnen angeordnet:
Abnorme Lebertestsergebnisse
Abnormale Bauch-oder Beckenuntersuchung
Krebs im Stadium III oder IV
Ein CT des Brustkorbs wird bei Patientinnen angeordnet, auf die einer der folgenden Punkte zutrifft:
Pulmonale Symptome wie Atemnot
Krebs im Stadium III oder IV
Eine MRT wird oft von Ärzten zur präoperativen Planung durchgeführt; diese kann die Tumorgröße exakt bestimmen sowie eine etwaige Brustwandbeteiligung und ggf. das Vorhandensein multipler Tumoren feststellen.
Grad- und Stadieneinteilung
Die Einteilung in Grade erfolgt auf Basis der histologischen Untersuchung des Gewebes, das während der Biopsie entnommen wurde. Der Tumorgrad beschreibt, wie abnormale Tumorzellen und -gewebe unter dem Mikroskop aussehen.
Die Einteilung in Stadien folgt der TNM-Klassifikation (TNM = Tumor, Lymphknoten [engl. node], Metastasen) (siehe Tabelle Anatomische Staging von Brustkrebs). Da die klinische Untersuchung und Bildgebung nur geringe Sensibilität für die Beteiligung von Raumforderungen aufweisen, wird die Stadieneinteilung während der operativen Maßnahmen durch Evaluation der regionalen Lymphknoten präzisiert. Allerdings, wenn die Patienten spürbar abnormale axilläre Lymphknoten haben, kann eine präoperative Sonographie-geführte Feinnadelpunktion oder Stanzbiopsie durchgeführt werden:
Wenn die Biopsieergebnisse positiv sind, wird eine Axilladissektion in der Regel während des definitiven chirurgischen Eingriffs durchgeführt. Die neoadjuvante Chemotherapie kann jedoch eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie ermöglichen, wenn sich der Knotenstatus durch die Chemotherapie von N1 auf N0 ändert. (Die Ergebnisse der intraoperativen Schnellschnittanalyse entscheiden darüber, ob eine axilläre Lymphknotendissektion erforderlich ist).
Wenn die Ergebnisse negativ sind, kann eine Wächterlymphknotenbiopsie, ein weniger aggressives Verfahren, stattdessen durchgeführt werden.
Die Stadieneinteilung folgt diesen Modellen:
anatomischen Staging-Modell, das auf der Anatomie des Tumors basiert und in Regionen der Welt eingesetzt wird, in denen Biomarker nicht routinemäßig gewonnen werden können (siehe Tabelle Anatomische Stadieneinteilung von Brustkrebs)
Das prognostische Staging-Modell, das auf der Anatomie des Tumors sowie dem Status von Biomarkern basiert und hauptsächlich in den USA verwendet wird
Erhaltung der Fruchtbarkeit
Patientinnen mit Brustkrebs sollten nicht schwanger werden, während sie wegen Brustkrebs behandelt werden. Alle Patienten, die ihre Fertilität erhalten möchten, sollten jedoch an einen Reproduktionsendokrinologen überwiesen werden, um den Fertilitätserhalt zu besprechen, bevor eine systemische Therapie eingeleitet wird.
Optionen für den Erhalt der Fruchtbarkeit umfassen
Assistierte Reproduktionstechniken (ART) mit ovarieller Stimulation oder Kryokonservierung von Eizellen und Embryonen
Kryokonservierung von Ovarial- oder Hodengewebe
Die Art des Brustkrebses, die voraussichtliche Behandlung und die Präferenzen der Patientin beeinflussen die Art der Fertilitätserhaltung, die angewendet werden kann. Die Suppression der Ovarien (z. B. mit Leuprolid) wurde eingesetzt, um die Zerstörung der Eizellen durch die Chemotherapie zu minimieren.
Literatur zur Diagnose
1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN): Guidelines, Breast Cancer Version 4.2023.
2. Manahan ER, Kuerer HM, Sebastian M, et al. Consensus Guidelines on Genetic Testing for Hereditary Breast Cancer from the American Society of Breast Surgeons. Ann Surg Oncol 26(10):3025-3031, 2019. doi:10.1245/s10434-019-07549-8
Behandlung von Brustkrebs
Operation
Strahlentherapie
Systemische Chemotherapie
Adjuvante endokrine Therapie
Für ausführlichere Informationen über die Behandlung, siehe National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.
Bei den meisten Arten von Brustkrebs umfasst die Behandlung eine Operation und eine Strahlentherapie; bei Lymphknotenbefall oder metastasierter Erkrankung wird eine systemische Therapie durchgeführt. Die Wahl der Behandlung ist abhängig von Tumor- und Patientencharakteristika (siehe Tabelle Behandlung nach Art des Brustkrebs). Die Empfehlungen für chirurgische Eingriffe entwickeln sich weiter und beinhalten die frühzeitige Überweisung an einen plastischen oder rekonstruktiven Chirurgen für die onkoplastische Chirurgie (die Krebsentfernung mit der Rekonstruktion der Brust kombiniert).
Operation
Die Operation beinhaltet Mastektomie mit der brusterhaltenden Operation in Kombination.
Mastektomie ist die Entfernung der gesamten Brust und beinhaltet die folgenden Typen:
Hautsparende Mastektomie: Spart die Brustmuskeln und ausreichend Haut aus, um die Wunde zu bedecken, was eine Rekonstruktion der Brust um vieles vereinfacht und axilläre Lymphknoten ausspart
Brustwarzen-aussparende Mastektomie: Das gleiche wie Haut-aussparende Mastektomie und schont die Brustwarzen und den Warzenhof
Einfache Mastektomie: Verschont die Brustmuskeln und Achsellymphknoten
Modifizierte radikale Mastektomie: Schließt die Brustmuskeln aus und entfernt einige axilläre Lymphknoten:
Radikale Mastektomie: Entfernt Achsellymphknoten und die Brustmuskeln
Radikale Mastektomie geschieht selten, es sei denn, der Krebs ist in die Brustmuskeln eingedrungen.
Brusterhaltende Operation beinhaltet die Bestimmung der Größe des Tumors und der erforderlichen Ränder (basierend auf der Größe des Tumors in Bezug auf das Volumen der Brust), dann chirurgische Entfernung des Tumors mit seinen Rändern. Verschiedene Begriffe (z. B. Lumpektomie, breite Exzision, Quadrantektomie) werden verwendet, um zu beschreiben, wie viel Brustgewebe entfernt wird.
Bei Patientinnen mit invasivem Krebs unterscheiden sich die Überlebens- und Rezidivraten bei der Mastektomie nicht signifikant von denen bei brusterhaltender Operation plus Strahlentherapie, solange der gesamte Tumor entfernt werden kann (1).
Somit ist die Präferenz des Patienten Teil der gemeinsamen Entscheidungsfindung. Der Hauptvorteil der brusterhaltenden Therapie (BET) plus Radiatio ist die weniger aufwendige Operation und die Möglichkeit, die Brust zu erhalten. Müssen kosmetische Überlegungen hinter der Notwendigkeit einer kompletten Tumorentfernung mit tumorfreiem Sicherheitsabstand zurücktreten. Eine Beratung durch einen plastischen Chirurgen über onkoplastische Chirurgie kann helfen, wenn die Patientinnen ptotische (schlaffe) Brüste haben, wobei auch gute Resektionsränder erzielt werden können.
Einige Onkologen behandeln mit neoadjuvanter Chemotherapie, um den Tumor vor Operation und Strahlentherapie zu verkleinern; so können einige Patientinnen eine brusterhaltende Therapie bekommen, die sonst eine Mastektomie benötigt hätten.
Lymphknoten-Bewertung
Sowohl bei der Mastektomie als auch bei der brusterhaltenden Operation werden typischerweise axilläre Lymphknoten ausgewertet. Die Methoden umfassen
Axilläre Lymphknotensezierung (ALND)
Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB)
ALND ist eine ziemlich umfangreiche Prozedur, die die Entfernung von so vielen axillären Lymphknoten wie möglich umfasst; Nebenwirkungen, insbesondere Lymphödeme, sind häufig. Das Risiko eines Lymphödems ist bei Patientinnen mit einem hohen präoperativen Body-Mass-Index (BMI ≥ 30) und bei Patientinnen mit einer erheblichen Gewichtszunahme während und nach der Brustkrebsbehandlung erhöht (2).
Die meisten Chirurge führen jetzt zuerst eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie durch, sei denn bei der Biopsie klinisch verdächtiger Knoten wurde Krebs erkannt. Das Risiko eines Lymphödems ist bei der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie geringer. Der Einsatz von ALND ist nicht gerechtfertigt, da die Lymphknotenresektion vor allem einen diagnostischen und keinen therapeutischen Wert hat und SLNB eine ≥ 95% Sensibilität für die Beteiligung von axillären Knoten hat.
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Bei SLNB wird ein blauer Farbstoff und/oder ein radioaktives Kolloid um die Brust herum injiziert; mit einer Gammasonde (bzw. bei Verwendung von Farbstoff durch direkte Inspektion) werden die Lymphknoten lokalisiert, in denen sich der Tracer anreichert (d. h. die Sentinel-Lymphknoten). Da diese Knoten als erste die Tracer erhalten, werden sie als die betrachtet, die am ehesten metastatische Zellen erhalten und somit werden sie Sentinel-Lymphknoten (Wächterlymphknoten) genannt.
Wenn einer dieser Sentinel-Lymphknoten Krebszellen enthält, kann ALND notwendig sein, basierend auf zahlreichen Faktoren, wie
Tumor-Stadium
Hormonrezeptorstatus
Anzahl der beteiligten Knoten
Extranodale Erweiterung
Patientenmerkmale (3)
Einige Chirurgen führen während der Mastektomie mit SLNB "frozen section analysis" eine Schnelluntersuchung durch und holen bereits präoperativ das Einverständnis für ALND ein, falls die Knoten positiv sind, andere warten die üblichen pathologischen Befunde ab und führen ALND als zweiten Eingriff durch, falls notwendig. Die Gefrierschnittanalyse wird mit der Lumpektomie nicht routinemäßig durchgeführt.
Eine verminderte lymphatische Drainage des ipsilateralen Arms tritt häufig nach Entfernung der Achselknoten (ALND oder SLNB) oder Strahlentherapie auf, was manchmal zu erheblichen Schwellungen aufgrund von Lymphödemen führt. Größe des Effekts ist in etwa proportional zur Anzahl der Knoten, die entfernt werden; so verursacht SLNB weniger Lymphödeme als ALND. Das Lebensdauer-Risiko für ein Lymphödem nach ALND beträgt etwa 25%. Doch selbst mit SLNB, gibt es ein Lebenszeitrisiko von 6% für Lymphödeme (4). Um das Risiko für ein Lymphödem zu reduzieren, vermeiden es Kliniker in der Regel intravenöse Infusionen auf der betroffenen Seite zu geben. Das Tragen von Kompressionskleidung und Verhinderung von Infektion in den betroffenen Gliedmaßen (z. B. durch Tragen von Handschuhne während der Gartenarbeit) sind wichtig. Vermeiden von ipsilateraler Blutdruckmessung und Venenpunktion wird manchmal auch empfohlen, auch wenn unterstützende Nachweise minimal sind (5).
Falls sich ein Lymphödem entwickelt, muss es von speziell ausgebildeten Therapeuten behandelt werden. Ein- oder zweimal täglich angewandte spezielle Massagetechniken können dabei helfen, die Ödemflüssigkeit aus gestauten Regionen zu funktionierenden Lymphabflusswegen zu drainieren; unmittelbar nach manueller Lymphdrainage wird mit Kurzzugbinden gewickelt, und die Patientinnen sollten, wie angeordnet, tägliche Übungen vornehmen. Wenn das Lymphödem nachgelassen hat (üblicherweise nach 1–4 Wochen), sollten die Patientinnen die täglichen Übungen und eine nächtliche Wickelung unbegrenzt fortsetzen.
Rekonstruktive Verfahren
Rekonstruktionsmaßnahmen einschließlich der folgenden:
Prothetischen Rekonstruktion: Die Platzierung eines Silikon- oder Kochsalzlösungsimplantats, manchmal nach einem Gewebeexpander, wird verwendet
Autologe Rekonstruktion: Verwendung eines Latissimus-dorsi- oder gestielten TRAM-Lappens (Transversus-rectus-abdominis-Muskellappens)
Eine Brustrekonstruktion kann während der ersten Mastektomie oder brusterhaltenden Operation oder später in einem gesonderten Verfahren durchgeführt werden. Der Zeitpunkt der Operation hängt von der Patientenpräferenz ab sowie der Notwendigkeit für eine adjuvante Therapie wie die Strahlentherapie. Die Strahlentherapie beschränkt jedoch zunächst die Art der rekonstruktiven Chirurgie, die durchgeführt werden kann. Daher empfiehlt sich eine frühzeitige Konsultation eines plastischen Chirurgen während der Behandlungsplanung.
Zu den Vorteilen der Brustrekonstruktion gehören eine verbesserte psychische Gesundheit bei Patienten mit Brustamputation. Nachteile sind chirurgische Komplikationen und mögliche langfristige schädliche Wirkungen von Implantaten.
Kontralaterale prophylaktische Mastektomie
Die kontralaterale prophylaktische Mastektomie ist eine Option für einige Frauen mit Brustkrebs (z. B. solche mit einer genetischen Mutation, die ein hohes Brustkrebsrisiko birgt).
Bei Frauen mit lobulärem Karzinom in situ in einer Brust ist es gleich wahrscheinlich, dass sich ein invasives Karzinom in beiden Brüsten entwickelt. Daher ist die einzige Möglichkeit, das Brustkrebsrisiko für diese Frauen zu eliminieren, die bilaterale Mastektomie. Einige Frauen, insbesondere diejenigen, die ein hohes Risiko haben, an invasivem Brustkrebs zu erkranken, wählen diese Option.
Zu den Vorteilen der kontralateralen prophylaktischen Mastektomie gehören:
Vermindertes Risiko für kontralateralen Brustkrebs (insbesondere bei Frauen mit einer familiären Vorgeschichte von Brust- oder Eierstockkrebs)
Verbesserung der Überlebensrate bei Brustkrebspatientinnen mit einer vererbten Genmutation (z. B. BRCA1- oder BRCA2-Mutation) und möglicherweise bei Frauen, die im Alter von < 50 Jahren diagnostiziert wurden
Verminderte Angst bei einigen Patienten
Geringerer Bedarf an aufwändiger Follow-up-Bildgebung
Zu den Nachteilen der kontralateralen prophylaktischen Mastektomie gehören:
Eine fast zweifache Zunahme der chirurgischen Komplikationsraten
Eine kontralaterale prophylaktische Mastektomie ist bei Patientinnen mit dem höchsten Risiko, an Krebs in der kontralateralen Brust zu erkranken, nicht obligatorisch. Eine enge Überwachung ist eine vernünftige Alternative.
Strahlentherapie
Die Strahlentherapie nach einer brusterhaltenden Operation reduziert die Inzidenz von Lokalrezidiven in der Brust und in den regionalen Lymphknoten signifikant und kann das Gesamtüberleben verbessern. Wenn Patienten jedoch älter als 70 Jahre sind und ein frühes ER+ -Brustkarzinom aufweisen, ist eine zusätzliche Strahlentherapie zur Lumpektomie plus Tamoxifen möglicherweise nicht erforderlich. Eine zusätzliche Strahlentherapie verringert nicht signifikant die Rate der Mastektomie für lokale Wiederholung oder das Auftreten von Fernmetastasen noch erhöht sie die Überlebensrate (6).
Die Strahlentherapie ist nach der Mastektomie indiziert, wenn einer der folgenden Fälle vorliegt:
Der Primärtumor ist ≥ 5 cm.
Axilläre Knoten sind beteiligt.
Die Ränder sind positiv für Krebs im resezierten Gewebe.
In solchen Fällen reduziert die Strahlentherapie nach Mastektomie das Auftreten von lokalen Rezidiven an der Brustwand und in den regionalen Lymphknoten signifikant und verbessert das Gesamtüberleben.
Unerwünschte Wirkungen der Strahlentherapie (z. B. Müdigkeit, Hautveränderungen) sind meist gering und passager. Späte unerwünschte Wirkungen (z. B. Lymphödem, Lähmungen des Plexus brachialis, Strahlenpneumonitis, Rippenschädigungen, sekundäre Tumorerkrankungen, Kardiotoxizität) kommen selten vor.
Um die Strahlentherapie zu verbessern, untersuchen die Forscher verschiedene neue Verfahren. Viele dieser Verfahren zielen darauf ab, die Strahlung genauer auf den Krebs abzuzielen und den Rest der Brust vor den Auswirkungen der Strahlung zu schützen.
Adjuvante systemische Therapie
(See also National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.)
Eine endokrine Therapie, eine Chemotherapie oder eine HER2-gerichtete Therapie verzögert oder verhindert bei fast allen Patientinnen ein Rezidiv und verlängert bei einigen das Überleben. Hormonpositiver Krebs kann mit Oncotype Dx untersucht werden, was eine gezielte Chemotherapie und endokrine Therapie für die Bevölkerungsgruppen ermöglicht, die am ehesten davon profitieren. Hormonnegativer Krebs und HER2-positiver Krebs werden mit Chemotherapie und gezielter Therapie behandelt.
Die Entscheidung über die Art der adjuvanten Therapie wird auf der Grundlage von Tumormerkmalen getroffen, darunter der Status des Östrogen-Rezeptors (ER) und des Progesteron-Rezeptors (PR), das Vorhandensein des Proteins des humanen epidermalen Wachstumsfaktors 2 (HER2), Grad und Stadium (einschließlich Lymphknotenbefall) sowie die genomische Risikostratifizierung. Einige Patienten werden mit einer Kombination aus endokriner Therapie und Chemotherapie behandelt.
Die Chemotherapie wird in der Regel kurz nach der Operation begonnen. Wenn keine systemische Chemotherapie erforderlich ist, wird die endokrine Therapie in der Regel kurz nach der Operation begonnen und für 5 bis 10 Jahre fortgesetzt.
In höheren Krankheitsstadien kann vor der Operation eine neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt werden.
Endokrine Therapie
Bei Patientinnen mit ER+ Tumoren, insbesondere bei Tumoren mit niedrigem Risiko, wird in der Regel eine endokrine Therapie durchgeführt. Prädiktive Genomtests des primären Brustkrebses werden eingesetzt, um das Risiko der Patientinnen zu stratifizieren und zu entscheiden, ob eine kombinierte Chemotherapie oder eine alleinige endokrine Therapie indiziert ist. Allgemeine prognostische Tests umfassen
Das 21-Gen Rezidiv-Score-Assay (basierend auf Oncotype Dx)
Das Amsterdam 70-Gen-Profil (MammaPrint)
Das 50-Gen Risiko eines Rezidiv-Scores (PAM50-Test)
In den USA haben die meisten Frauen mit Brustkrebs ER+/PR +/HER2-Brustkrebs mit negativen Achselknoten. Bei diesen Frauen sagt eine niedrige oder mittlere Punktzahl im 21-Gen-Rezidiv-Score-Assay ähnliche Überlebensraten mit Chemotherapie plus endokriner Therapie und mit endokriner Therapie allein voraus. Daher ist in dieser Gruppe von Frauen mit Brustkrebs eine Chemotherapie möglicherweise nicht erforderlich.
Bei der endokrinen Therapie (z. B. Tamoxifen, Aromatase-Inhibitoren) hängt der Nutzen von der Expression des Östrogen- und Progesteronrezeptors ab; der Nutzen ist am größten bei der stärksten Expression des Hormonrezeptors (7). Zu den für die endokrine Therapie verwendeten Medikamenten gehören Tamoxifen und Aromatasehemmer.
Tamoxifen ist ein selektiver Östrogen Rezepto-Modulator, der kompetitiv an Östrogen-Rezeptoren bindet. Die adjuvante Behandlung mit Tamoxifen senkt die Brustkrebssterblichkeit bei Frauen mit Tumoren, die Östrogen-Rezeptoren aufweisen. Die Tamoxifen-Therapie über 5 Jahre reduziert die jährliche Sterblichkeitsrate bei prä- und postmenopausalen Frauen um etwa 25%, unabhängig von der Beteiligung der axillären Lymphknoten (8). Eine 10-jährige Behandlung scheint sogar noch wirksamer zu sein; sie verlängert das Überleben und verringert das Rezidivrisiko im Vergleich zu einer 5-jährigen Behandlung (das 15-Jahres-Rezidiv sinkt von 25% auf 21%) (9). Tamoxifen kann Wechseljahresbeschwerden hervorrufen oder verstärken, reduziert aber die Inzidenz kontralateraler Mammakarzinome und senkt den Serum-Cholesterinspiegel. Tamoxifen erhöht die Knochendichte bei postmenopausalen Frauen und kann das Risiko für Frakturen und ischämische Herzerkrankungen reduzieren. Dagegen wird das Risiko, ein Endometriumkarzinom zu entwickeln, signifikant erhöht; die berichtete Inzidenz beträgt bei postmenopausalen Frauen nach 5-jähriger Einnahme 1%. Daher muss beim Auftreten von Schmier- oder sonstigen Blutungen ein Endometriumkarzinom bei diesen Patientinnen ausgeschlossen werden. Trotzdem überwiegt der Überlebensvorteil für Frauen mit Brustkrebs bei weitem das erhöhte Risiko, an einem Endometriumkarzinom zu versterben. Das Risiko für Thromboembolien ist ebenfalls erhöht.
Aromatasehemmer (Anastrozol, Exemestan, Letrozol) blockieren die periphere Östrogenproduktion bei postmenopausalen Frauen. Da sie wirksamer als Tamoxifen sind, stellen diese Arzneimittel bei postmenopausalen Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem Karzinom in der Frühphase zunehmend die bevorzugte Behandlung dar. Letrozol kann postmenopausalen Frauen gegeben werden, die die Tamoxifen-Behandlung abgeschlossen haben. Die optimale Anwendungsdauer der Aromatasehemmer ist unbekannt. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass eine bis auf 10 Jahre ausgedehnte Behandlung zu einer niedrigeren Rate von Rückfall bei Brustkrebs und zu einer höheren Rate von krankheitsfreiem Überleben führte. Es gab keine Veränderung im Gesamtüberleben und eine höhere Rate von Knochenbrüchen und Osteoporose bei Patienten, die über einen längeren Zeitraum behandelt wurden.
Häufig werden Patientinnen mit DCIS täglich mit oralem Tamoxifen behandelt.
Die bevorzugte Therapie für prämenopausale Frauen mit ER + Brustkrebs ist in der Regel Tamoxifen oder die Suppression der Ovarien (in der Regel mit Leuprolid, einem GnRH-Agonisten) in Kombination mit einem Aromatasehemmer. Bei postmenopausalen Frauen wird ein Aromatasehemmer bevorzugt. CDK-4/6-Inhibitoren wie Palbociclib, Ribociclib und Abemaciclib werden auch bei Patientinnen mit hormonrezeptorpositivem, HER2-negativem Krebs eingesetzt. Olaparib wird bei Patientinnen mit BRCA1- und BRCA2-Keimbahnmutationen und HER2-negativem Brustkrebs eingesetzt.
Adjuvante Chemotherapie
Übliche Indikationen für eine Chemotherapie sind eine oder mehrere der folgenden:
Östrogen-Rezeptor (ER)- und Progesteron-Rezeptor (PR)-negativ
Onkogen-positiver humaner epidermaler Wachstumsfaktor 2 (HER2) (Chemotherapie und HER2-gerichtete Therapie wird durchgeführt)
ER/PR+ und positive Lymphknoten bei einer prämenopausalen Patientin
ER/PR+ und HER2- mit hohem Oncotype Dx Score
Studien haben jedoch gezeigt, dass eine Chemotherapie bei vielen kleinen (< 0,5 bis 1 cm) Tumoren ohne Lymphknotenbefall (insbesondere bei postmenopausalen Patientinnen) nicht notwendig ist, da die Prognose bereits ausgezeichnet ist (10).
Postmenopausale Patientinnen mit ER–Tumoren profitieren von einer adjuvanten Chemotherapie am meisten (siehe Tabelle Bevorzugte adjuvante systemische Therapie beim Mammakarzinom).
Kombinierte Chemotherapien sind wirksamer als ein einziges Medikament. Dosisdichte Therapien für 4 bis 6 Monate werden bevorzugt; bei dosisdichten Therapien ist die Zeit zwischen den Dosen kürzer als bei Standard-Dosierungen. Es gibt viele Therapien; eine häufig verwendete ist ACT (Doxorubicin plus Cyclophosphamid gefolgt von Paclitaxel). Akute unerwünschte Nebenwirkungen sind vom verwendeten Protokoll abhängig, beinhalten aber üblicherweise Übelkeit, Erbrechen, Mukositis, Fatigue, Alopezie, Myelosuppression, Kardiotoxizität und Thrombozytopenie. Das Knochenmark stimulierende Wachstumsfaktoren (z. B. Filgrastim, Pegfilgrastim) werden häufig gegeben, um das Fieber- und Infektionsrisiko durch die Chemotherapie zu reduzieren. Langfristige unerwünschte Wirkungen sind bei den meisten Therapieprotokollen selten; Tod durch Infekt oder Blutungen ist sehr selten (< 0,2%).
HER2-gerichtete Therapie
Wenn der Tumor HER2 überexprimiert (HER2+), können monoklonale Anti-HER2-Antikörper (Trastuzumab, Pertuzumab) eingesetzt werden. Die Zugabe des humanisierten monoklonalen Antikörpers Trastuzumab zur Chemotherapie bietet einen erheblichen Nutzen. Trastuzumab wird in der Regel über ein Jahr gegeben, auch wenn die optimale Therapiedauer nicht bekannt ist. Wenn Lymphknoten befallen sind, verbessert die Zugabe von Pertuzumab zu Trastuzumab das krankheitsfreie Überleben. Eine ernsthafte potentielle Nebenwirkung dieser beiden Anti-HER2-Medikamente ist eine verminderte Herz-Ejektionsfraktion.
Metastatische Erkrankung
Jeglichem Hinweis auf Metastasen sollte sofort nachgegangen werden. Die Therapie von Metastasen erhöht das mittlere Gesamtüberleben um 6 Monate oder länger. Diese relativ toxischen Therapien (z. B. Chemotherapie) können Symptome lindern und die Lebensqualität bessern. Die Entscheidung für eine Behandlung ist daher individuell zu treffen.
Die Wahl der Therapie richtet sich nach folgenden Faktoren:
Hormonrezeptorstatus des Tumors
Länge des krankheitsfreien Intervalls (ab Erlass zur Manifestation von Metastasen)
Anzahl der Metastasierungslokalisationen und der befallenen Organe
Status der Patientin hinsichtlich Menopause
Die meisten Patientinnen mit symptomatischer metastatischer Erkrankung werden mit systemischer endokriner Therapie oder Chemotherapie behandelt. Patientinnen mit multiplen Metastasierungslokalisationen außerhalb des Zentralnervensystems (ZNS) sollten initial eine systemische Therapie erhalten. Im Falle von asymptomatischen Metastasen gibt es keinen Beweis, dass eine Behandlung das Gesamtüberleben wesentlich verlängert, und sie kann die Lebensqualität reduzieren.
Endokrine Therapie wird einer Chemotherapie vorgezogen, bei Patienten mit einem der folgenden Merkmale:
ER+ Tumoren
Ein krankheitsfreies Intervall von > 2 Jahre
Erkrankung, die nicht unmittelbar lebensbedrohlich ist
Häufig wird bei prämenopausalen Frauen zunächst Tamoxifen gegeben. Ablation der Ovarien mittels Operation, Radiatio und Gabe eines LH-Releasing-Hormon-Agonisten (z. B. Buserelin, Goserelin, Leuprorelin) sind vernünftige Alternativen. Einige Experten kombinieren die Ablation der Ovarien mit Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer. Bei postmenopausalen Frauen werden Aromatasehemmer zunehmend als primäre endokrine Therapie gegeben. Wenn der Tumor initial auf eine endokrine Therapie anspricht, aber Monate oder Jahre später wieder progredient wird, können nacheinander andere endokrine Therapien (z. B. Gestagene, das Antiöstrogen Fulvestrant) angewendet werden, bis kein Tumoransprechen mehr erfolgt.
Die effektivsten Chemotherapeutika sind Capecitabin, Doxorubicin (einschließlich seiner liposomalen Zubereitung), Gemcitabin, die Taxane Paclitaxel und Docetaxel sowie Vinorelbin. Die Ansprechrate auf eine Kombination von Wirkstoffen ist höher als die auf einen einzelnen Wirkstoff, aber die Überlebensrate ist nicht höher und die Toxizität ist größer. Daher wenden einige Onkologen sequenzielle Monotherapien an.
Monoklonale Anti-HER2-Antikörper (z. B. Trastuzumab, Pertuzumab) werden zur Behandlung von Tumoren eingesetzt, die HER2 übermäßig stark exprimieren. Diese sind bei der Behandlung und Kontrolle viszeraler Metastasen wirksam. Trastuzumab wird allein oder mit endokriner Therapie, Chemotherapie oder Pertuzumab angewendet. Trastuzumab plus Chemotherapie plus Pertuzumab verlangsamen das Wachstum von HER2+ metastasierendem Brustkrebs und erhöhen das Überleben mehr als Trastuzumab plus Chemotherapie (11).
Tyrosinkinaseinhibitoren (z. B. Lapatinib, Neratinib) werden zunehmend bei Frauen mit HER2+-Tumoren angewendet.
Eine alleinige Strahlentherapie kann genutzt werden, um isolierte, symptomatische Knochenherde oder nicht operativ resezierbare kutane Lokalrezidive zu behandeln. Eine Radiatio ist die effektivste Therapie bei zerebralen Metastasen, gelegentlich kann so auch eine langfristige Kontrolle erreicht werden.
Palliative Mastektomie ist manchmal eine Option für Patienten mit stabilem metastasierendem Brustkrebs.
I.v. Bisphosphonate (z. B. Pamidronat, Zoledronat) verringern Knochenschmerzen und Knochenverlust und verhindern oder verzögern die Entwicklung von Skelettkomplikationen aufgrund von Knochenmetastasen. Etwa 10% der Patientinnen mit Knochenmetastasen entwickeln irgendwann eine Hyperkalziämie, die mit intravenösen Bisphosphonaten behandelt werden kann.
Literatur zur Behandlung
1. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 347(16):1233-1241, 2002. doi:10.1056/NEJMoa022152
2. Jammallo LS, Miller CL, Singer M, et al: Impact of body mass index and weight fluctuation on lymphedema risk in patients treated for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 142 (1):59–67, 2013. doi: 10.1007/s10549-013-2715-7
3. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMA 305 (6):569-575, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.90
4. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al: Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 11(10):927-933, 2010. doi:10.1016/S1470-2045(10)70207-2
5. National Lymphedema Network Medical Advisory Committee: Position Statement Paper: Lymphedema Risk Reduction Practices. May 2010. Aufgerufen am 8. Mai 2023.
6. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351 (10):971-977, 2004. doi:10.1056/NEJMoa040587
7. Fisher B, Anderson S, Tan-Chiu E, et al: Tamoxifen and chemotherapy for axillary node-negative, estrogen receptor-negative breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-23. J Clin Oncol 19(4):931-942, 2001. doi:10.1200/JCO.2001.19.4.931
8. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG): Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 365(9472):1687-1717, 2005. doi:10.1016/S0140-6736(05)66544-0
9. Davies C, Pan H, Godwin J, et al: Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial [published correction appears in Lancet. 2013 Mar 9;381(9869):804] [published correction appears in Lancet. 2017 May 13;389(10082):1884]. Lancet 381(9869):805-816, 2013. doi:10.1016/S0140-6736(12)61963-1
10. Rosen PP, Saigo PE, Braun DW Jr, et al: Predictors of recurrence in stage I (T1N0M0) breast carcinoma. Ann Surg 193(1):15-25, 1981. doi:10.1097/00000658-198101000-00003
11. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et al: Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med 372 (8):724-734, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413513
Prognose bei Brustkrebs
Die langfristige Prognose hängt vom Tumorstadium ab. Der Lymphknotenstatus (einschließlich Anzahl und Ort der Lymphknoten) korreliert mit dem krankheitsfreien und dem Gesamtüberleben besser als alle anderen prognostischen Faktoren.
Die 5-Jahres-Überlebensrate (aus dem National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program) hängt vom Krebsstadium ab:
Lokalisiert (auf primären Standort beschränkt): 99,0%
Regional (auf die regionalen Lymphknoten beschränkt): 85,8%
Distant (metastasiert): 29,0%
Unbekannt: 57,8%
Eine schlechtere Prognose ist bei folgenden Faktoren gegeben:
Geringeres Alter: Die Prognose scheint bei Patientinnen, bei denen ein Mammakarzinom im Alter zwischen 20 und 40 Jahren diagnostiziert wurde, schlechter zu sein als bei Patientinnen im mittleren Lebensalter.
Ethnische Herkunft: Von 2015 bis 2019 waren die Sterblichkeitsraten bei Brustkrebs in den USA bei nicht-hispanischen schwarzen Frauen höher (28 pro 100.000) als bei nicht-hispanischen weißen Frauen (19,9 pro 100.000 [1]). Schwarze Frauen werden im Vergleich zu weißen Frauen in einem jüngeren Alter diagnostiziert (Median 60 versus 63 Jahre) und haben häufiger eine dreifach negative Erkrankung (2).
Großer Primärtumor: Bei größeren Tumoren ist die Wahrscheinlichkeit eines Lymphknotenbefalls höher, aber unabhängig vom Lymphknotenstatus gehen diese Tumoren mit einer schlechteren Prognose einher.
Hochgradiger Tumor: Patientinnen mit schlecht differenzierten Tumoren haben ebenfalls eine schlechtere Prognose.
Fehlen von Östrogen- und Progesteronrezeptoren: Patientinnen mit ER+-Tumoren haben eine etwas bessere Prognose und profitieren eher von einer endokrinen Therapie. Patientinnen, deren Tumor Progesteronrezeptoren aufweist, scheinen ebenfalls eine günstigere Prognose zu haben. Befinden sich sowohl Östrogen- als auch Progesteronrezeptoren auf den Tumorzellen, dürfte die Prognose günstiger sein als bei Tumoren, die nur einen dieser Rezeptoren haben; allerdings ist dieser Vorteil nicht gesichert.
Vorhandensein des HER2-Proteins: Wenn das HER2-Gen (HER2/neu [erb-b2]) amplifiziert wird, findet eine Überexpression von HER2 statt, die Zellwachstum und Reproduktion erhöht und oft in aggressiveren Tumorzellen resultiert. Eine HER2-Überexpression ist ein unabhängiger Risikofaktor für eine schlechte Prognose; sie kann auch mit hohen histologischen Tumorgraden, ER–-Tumoren, einer höheren Proliferationsrate und größeren Tumoren, alles Faktoren für eine schlechte Prognose, assoziiert sein.
Vorhandensein der -Genmutationen: Patientinnen mit BRCA1-Genmutationen scheinen in allen Tumorstadien eine ungünstigere Prognose zu haben als Patientinnen mit sporadischen Tumoren, vielleicht weil Erstere einen höheren Anteil hochgradiger Hormonrezeptor-negativer Malignome haben. Patienten mit der BRCA2-Genmutation haben wahrscheinlich die gleiche Prognose wie Patienten ohne diese Mutation, wenn die Tumoren vergleichbare Eigenschaften aufweisen. Mit jeder dieser beiden Genmutationen erhöht sich das Risiko für ein zweites Mammakarzinom deutlich (möglicherweise um bis zu 40%).
Patientenverfügungen und Vollmachten
Bei Patienten mit metastasiertem Brustkrebs kann sich die Lebensqualität verschlechtern und die Chancen, dass eine weitere Behandlung das Leben verlängern wird, kann gering sein. Palliation kann schließlich wichtiger sein, als Verlängerung des Lebens.
Krebs Schmerzen können in angemessener Weise mit geeigneten Arzneimitteln, einschließlich der Opioid-Analgetika kontrolliert werden. Andere Symptome (z. B. Verstopfung, Atemnot, Übelkeit) sollten ebenfalls behandelt werden.
Eine psychologische und spirituelle Beratung sollte angeboten werden.
Patienten mit metastasiertem Brustkrebs sollten dazu ermutigt werden, eine Patientenverfügung zu erstellen, in der sie niederlegen, welche Art der Versorgung sie wünschen, falls sie nicht mehr in der Lage sind, solche Entscheidungen zu treffen.
Literatur zur Prognose
1. American Cancer Society: Cancer Facts & Figures or African American/Black People 2022-2024. Aufgerufen am 4. Mai 2023.
2. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer. Aufgerufen am 4. Mai 2023.
Wichtige Punkte
Das Mammakarzinom ist die zweithäufigste karzinombedingte Todesursache bei Frauen. Das kumulative Risiko, ein Mammakarzinom bis zum Alter von 95 Jahren zu entwickeln, liegt bei 12%.
Zu den Faktoren, die das Risiko deutlich erhöhen gehören Brustkrebs bei nahen Verwandten (insbesondere, wenn ein BRCA Gen-Mutation vorhanden ist), atypische duktale oder lobuläre Hyperplasie, lobuläre Carcinoma in situ und signifikante Exposition gegenüber der Brust- Strahlentherapie vor dem 30. Lebensjahr.
Zu den Faktoren, die auf eine schlechtere Prognose hindeuten, gehören jüngeres Alter, Fehlen von Östrogen- und Progesteron- Rezeptoren und Vorhandensein von HER2-Protein oder BRCA-Genmutationen.
Bei den meisten Frauen erfordert die Behandlung die operative Entfernung, Lymphknoten-Probeentnahme, systemische Therapie (endokrine Therapie oder Chemotherapie) und Strahlentherapie.
Behandeln Sie mit einer endokrinen Therapie (z. B. Tamoxifen, Aromatasehemmer), wenn der Tumor Hormonrezeptoren aufweist.
Ziehen Sie die Behandlung metastatischer Erkrankung zur Linderung der Symptome (z. B. Chemotherapie, endokrine Therapie oder bei Knochenmetastasen, Strahlentherapie oder Bisphosphonate) in Betracht, obwohl es unwahrscheinlich ist, dass das Überleben verlängert wird.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
NCCN Clinical Practice Guideline (NCCN-Leitlinie für die klinische Praxis: Brustkrebs): Das National Comprehensive Cancer Network stellt Leitlinien für die Diagnose, die Stadieneinteilung und die Behandlung von Brustkrebs (und anderen Krebsarten) bereit.
U. S. Preventive Services Task Force: Brustkrebs: Einsatz von Medikamenten zur Risikominderung: Auf dieser Webseite werden die Gründe für den Einsatz von Medikamenten zur Verringerung des Brustkrebsrisikos bei Frauen mit hohem Risiko erläutert und die Risiken des Einsatzes dieser Medikamente beschrieben.
National Cancer Institute: Brustkrebs: Diese Webseite befasst sich mit der Genetik von Brust- und gynäkologischen Krebsarten sowie mit der Früherkennung, Prävention und Behandlung von Brustkrebs. Sie enthält auch evidenzbasierte Informationen über die unterstützende und palliative Pflege.