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Übersicht zur Altenpflege

Von

Debra Bakerjian

, PhD, APRN, Betty Irene Moore School of Nursing, UC Davis

Inhalt zuletzt geändert Feb 2018
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Das US-Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste (HHS) aktualisiert seinen strategischen Plan und definiert seine Mission und Ziele für die nächsten vier Jahre. Das Center für Medicare und Medicaid Services (CMS) baut dann ihre strategischen Ziele auf. Derzeit besteht die CMS-Strategie aus vier Hauptzielen:

  • Bessere Pflege und niedrigere Kosten

  • Prävention und Gesundheit der Bevölkerung

  • Erweiterte Gesundheitsversorgung

  • Unternehmensexzellenz

Praktizierende, die ältere Erwachsene betreuen, sollten sich dieser Ziele bewusst sein und sie in ihren Ansatz in der Altenpflege einbeziehen. Das übergeordnete Ziel ist es, die Patientenerfahrung zu verbessern und eine qualitativ hochwertige Versorgung zu geringeren Kosten bereitzustellen. Zusätzlich müssen Geriatriepraktiker Präventionsstrategien mit dem Ziel integrieren, Patienten und Bevölkerungsgruppen gesünder zu halten.

Da ältere Erwachsene in der Regel mehrere chronische Erkrankungen haben und auch kognitive, soziale oder funktionelle Probleme haben können, haben sie einen höheren Gesundheitsbedarf und nutzen überproportional viele Ressourcen im Gesundheitswesen.

  • Menschen ≥ 65 Jahre haben die höchste Rate stationärer Krankenhausaufenthalte, mehr als 2,5 mal höher als diejenigen, die 45-64 Jahre alt sind (1).

  • Medicare hat seinen Anteil an Kosten für nichtmütterliche und nicht-neonatale stationäre Aufenthalte kontinuierlich auf 25,1% für Personen zwischen 45 und 64 Jahren und 97% für Personen im Alter von 65 Jahren und älter erhöht (1).

  • Menschen im Alter von 65 Jahren und älter haben die höchste Pro-Kopf-Nutzung von Notaufnahmen (538,3 Besuche pro 1.000 Einwohner) (2).

  • Die Hälfte der traditionellen Medicare-Leistungsempfänger, die 65 Jahre oder älter waren, gaben 14% oder mehr ihres Gesamteinkommens für die Kosten der Gesundheitsversorgung aus, mit einer noch größeren Belastung für diejenigen über 85 Jahren (3).

  • 88% der älteren Erwachsenen nehmen mindestens ein verschreibungspflichtiges Medikament und 36% nehmen 5 oder mehr verschreibungspflichtige Medikamente (4).

Aufgrund ihrer vielerlei chronischen Erkrankungen suchen ältere Menschen wahrscheinlich mehrere praktische Ärzte auf und wechseln von einer medizinischen Einrichtung zur anderen. Die Bereitstellung einer konsistenten, integrierten Pflege über spezifische Settings hinweg, die sog. Kontinuität der Versorgung, ist daher besonders wichtig für ältere Patienten. Die Kommunikation zwischen Hausärzten, Fachärzten, anderen medizinischen Fachkräften und Patienten und ihren Angehörigen ist entscheidend, insbesondere wenn Patienten zwischen den Settings überwiesen werden, um sicherzustellen, dass Patienten in allen Settings eine angemessene Pflege erhalten. Elektronische Patientenakten können die Kommunikation erleichtern.

Hinweise

  • 1. Sun R, Karaca Z, Wong HS: Trends in hospital inpatient stays by age and payer, 2000–2015. HCUP Statistical Brief #235. Agentur für Gesundheitsforschung und -qualität, 2018.

  • 2. Moore BJ, Stocks C, Owens PL: Trends in emergency department visits, 2006–2014. HCUP Statistical Brief #227. Agentur für Gesundheitsforschung und -qualität, 2017.

  • 3. Cubanski J, Neuman T, Damico A, et al: Medicare beneficiaries’ out-of-pocket health care spending as a share of income now and projections for the future. Kaiser Familienstiftung, 2018.

  • 4. Qato DM, Wilder J, Schumm LP, et al: Changes in prescription and over-the-counter medication and dietary supplement use among older adults in the United States, 2005 vs 2011. JAMA Intern Med 176(4): 473-82, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8581.

Gesundheitsfürsorgerahmen

Pflege kann in folgendem Rahmen geliefert werden:

  • Arztpraxis: Die häufigsten Gründe für Arztbesuche sind routinemäßige Diagnose und Behandlung von akuten und chronischen Problemen, Gesundheitsförderung und Krankheitsvorsorge sowie prä- oder postoperative Beurteilung.

  • Patientenwohnsitz: Häusliche Pflege erfolgt meist nach der Entlassung aus dem Krankenhaus, wenngleich ein Krankenhausaufenthalt keine Voraussetzung ist. Auch eine kleine, aber wachsende Zahl von Gesundheitspraktikern bieten die Versorgung von akuten und chronischen Probleme und manchmal End-of-Life-Versorgung bei einem Patienten zu Hause an.

  • Langzeitpflegeeinrichtungen: Zu diesen Einrichtungen gehören Einrichtungen für betreutes Wohnen, Pflegeeinrichtungen, Pflegeheime und Life-Care-Gemeinschaften. Ob Patienten Betreuung in einer Langzeitpflegeeinrichtung brauchen, hängt zum Teil von den Wünschen und Bedürfnissen des Patienten ab und von der Fähigkeit der Familie, den Bedürfnissen des Patienten gerecht zu werden. Aufgrund des Trends zu kürzeren Krankenhausaufenthalten bieten einige Langzeitpflegestätten nun auch postakute Behandlungen (z. B. Rehabilitation und hoch qualifizierte Pflegedienste) an, die zuvor während des Krankenhausaufenthaltes durchgeführt wurden.

  • Tagespflegeeinrichtungen: Diese Einrichtungen bieten medizinische, rehabilitative, kognitive und soziale Dienste über mehrere Stunden am Tag an mehreren Tage in der Woche.

  • Krankenhäuser: Nur schwer erkrankte ältere Patienten sollten in ein Krankenhaus eingewiesen werden. Eine Klinikeinweisung bedeutet für ältere Patienten aufgrund von Bettlägerigkeit, Immobilität, diagnostischen Maßnahmen und Behandlungen ein gewisses Risiko.

  • Langzeitkrankenhäuser: Diese Einrichtungen bieten Patienten mit schweren Verletzungen und klinisch komplexen Zuständen (z. B. schwerer Schlaganfall, schweres Trauma, multiple akute und chronische Probleme) eine ausgedehnte Genesung und rehabilitative Versorgung auf Krankenhausniveau. Diese Einrichtungen sind für Patienten gedacht, bei denen eine Besserung und eine Rückkehr nach Hause erwartet wird, die jedoch einen längeren Zeitraum benötigen.

  • Hospiz: In Hospizen werden Sterbende betreut. Ziel ist es, die Symptome zu lindern und es den Patienten bequem zu machen, nicht, die Erkrankung zu heilen. Hospizbetreuung kann zu Hause erfolgen, in einem Pflegeheim oder einer stationären Einrichtung.

Es sollte i. Allg. der niedrigste und am wenigsten beeinträchtigende Grad an Pflege gewählt werden, der den Bedürfnissen des Patienten entspricht. Ein solches Vorgehen schont die finanziellen Ressourcen und unterstützt die Erhaltung der Unabhängigkeit und Funktionsfähigkeit des Patienten.

Interdisziplinäre geriatrische Teams

Interdisziplinäre geriatrische Teams werden von Fachleuten aus verschiedenen Disziplinen gebildet, die eine koordinierte, integrierte Versorgung mit gemeinsamer Zielsetzung und gemeinsam genutzte Ressourcen und Verantwortlichkeiten bieten.

Nicht alle älteren Patienten brauchen ein formal interdisziplinäres geriatrisches Team. Haben die Patienten allerdings komplexe medizinische, psychologische und soziale Bedürfnisse, sind solche Teams effektiver bei der Beurteilung der Anforderungen der Patienten und der Erstellung eines effizienten Pflegeplans als Praktiker, die allein arbeiten. Wenn keine interdisziplinäre Versorgung zur Verfügung steht, ist eine Alternative die Leitung durch einen Geriater oder Altenpfleger oder einen Hausarzt oder Krankenpfleger oder Arzthelfer mit Erfahrung und Interesse an geriatrischer Medizin.

Interdisziplinäre Teams zielen darauf ab, Folgendes sicherzustellen:

  • Dass die Patienten sicher und einfach von einem zum anderen Pflegesetting und von einem Therapeuten zum anderen gelangen.

  • Dass der am meisten qualifizierte Praktiker die Betreuung für das jeweilige Problem anbietet

  • Dass die Pflege nicht redundant ist

  • Diese Versorgung ist umfassend

Um den Pflegeplan zu erstellen, zu überwachen oder zu revidieren, müssen die interdisziplinären Teams offen, frei und regelmäßig kommunizieren. Mitglieder des Kernteams müssen vertrauensvoll und mit Respekt für die Beiträge anderer zusammenarbeiten und den Pflegeplan koordinieren (z. B. durch Delegieren, Teilen von Verantwortlichkeiten, gemeinsame Umsetzung). Teammitglieder können am gleichen Ort zusammenarbeiten, was die Kommunikation informell und zügig macht. Mit dem zunehmenden Einsatz von Technologie (z. B. Mobiltelefone, Computer, Internet, Telemedizin) ist es jedoch nicht ungewöhnlich, dass Teammitglieder an verschiedenen Standorten arbeiten und verschiedene Technologien zur Verbesserung der Kommunikation einsetzen.

Ein Team besteht in der Regel aus Ärzten, Krankenschwestern, Krankenpflegern, Arzthelfern, Apothekern, Sozialarbeitern, Psychologen und manchmal einem Zahnarzt, Ernährungswissenschaftler, Physiotherapeuten und Ergotherapeuten, einem Ethiker oder einem Palliativ- oder Hospizarzt. Die Teammitglieder sollten über Kenntnisse der Altersmedizin, Vertrautheit mit dem Patienten, Engagement für den Teamprozess und eine gute Kommunikationsfähigkeit verfügen.

Um effizient zu funktionieren, brauchen die Teams eine formale Struktur. Teams sollten eine gemeinsame Vision der Pflege entwickeln, patientenzentrierte Ziele und Fristen für das Erreichen ihrer Ziele festlegen, regelmäßige Meetings abhalten (um die Teamstruktur, den Prozess und die Kommunikation zu besprechen) und ihre Fortschritte kontinuierlich überwachen (durch Qualitätsverbesserungsmaßnahmen). Im Allgemeinen sollte die Teamführung je nach den Bedürfnissen des Patienten rotieren; die wichtigste Pflegeperson berichtet über die Fortschritte des Patienten. Zum Beispiel, wenn es um den Gesundheitszustand des Patienten geht, leitet ein Arzt, eine Krankenschwester oder ein Arzthelfer die Besprechung und stellt das Team dem Patienten und seinen Angehörigen vor. Der Arzt, die Krankenschwester oder der Arzthelfer arbeiten oft zusammen und bestimmen, welche Beschwerden ein Patient hat, informieren das Team (einschließlich Differentialdiagnosen) und erklären, wie sich diese Erkrankungen auf die Pflege auswirken.

Der Input des Teams wird in die medizinischen Anordnungen einbezogen. Der Arzt oder eines der Teammitglieder des Leistungserbringers muss im Rahmen des Teamprozesses vereinbarte medizinische Anweisungen verfassen und die Teamentscheidungen mit dem Patienten, den Angehörigen und den Pflegekräften besprechen. Wenn das Hauptproblem die Pflege ist, wie z. B. die Wundversorgung, sollte die Pflegekraft die Teamdiskussion leiten.

Ist kein formell strukturiertes interdisziplinäres Team verfügbar oder praktikabel, kann ein virtuelles Team eingesetzt werden. Diese Teams werden in der Regel vom Hausarzt geleitet, können aber auch organisiert und betreut werden durch eine erfahrene Praxis-Krankenschwester oder ärztlichen Assistenten einen Pflegekoordinator oder einen Fallmanager. Das virtuelle Team nutzt Informationstechnologien (z. B. Organizer, E-Mail, Video- und Telekonferenzen), um zu kommunizieren und arbeitet mit Teammitgliedern in der Gemeinde oder einem Gesundheitssystem zusammen.

Beteiligung von Patient und Pflegepersonen

Jüngste Erkenntnisse haben gezeigt, wie wichtig es ist, eine personenzentrierte Versorgung anzubieten, was bedeutet, dass die Anbieter sich stark auf die Präferenzen, Bedürfnisse und Werte der Patienten konzentrieren. Zu den Schlüsselprinzipien der patientenzentrierten Versorgung gehört die Achtung der Patientenpräferenzen; koordinierende Pflege, Bereitstellung von Informationen und Aufklärung für Patienten und Familien, Einbeziehung von Familie und Freunden und Bereitstellung von körperlichem Komfort und emotionaler Unterstützung. Teammitglieder müssen Patienten und Pflegepersonen als aktive Mitglieder des Teams behandeln–z. B. auf folgende Weise:

  • Patienten und Betreuer sollten ggf. in Teamsitzungen einbezogen werden.

  • Patienten sollten aufgefordert werden, die im Team gesetzten Ziele zu unterstützen (z. B. Patientenverfügungen, Pflege am Lebensende, Schmerzlevel).

  • Patienten und Betreuer sollten in Besprechungen über die medikamentöse Behandlung, Rehabilitation, Ernährungspläne und andere Therapien einbezogen werden.

  • Die Patienten sollten nach ihren Ideen und Vorlieben gefragt werden; somit kann die Pfege entsprechend abgeändert werden, wenn die Patienten ein bestimmtes Medikament nicht einnehmen oder bestimmte Ernährungsgewohnheiten ändern wollen.

Patienten und Fachkräfte müssen ehrlich miteinander kommunizieren, um zu vermeiden, dass die Patienten eine Meinung unterdrücken und jedem Vorschlag zustimmen. Kognitiv beeinträchtigte Patienten sollten in die Entscheidungsfindung einbezogen werden, vorausgesetzt, dass die Ärzte ihre Kommunikation auf ein Niveau bringen, das die Patienten verstehen. Die Fähigkeit, um Entscheidungen in der Gesundheitsversorgung treffen zu können, ist für jede einzelne Entscheidung spezifisch; Patienten, die nicht in der Lage ist, komplexe Entscheidungen zu treffen, sind immer noch in der Lage, weniger komplizierte Fragen zu entscheiden.

Pflegepersonen, inkl. Familienmitglieder, können dies unterstützen, indem sie basierend auf den Gewohnheiten und dem Lebensstil des Patienten realistische und unrealistische Erwartungen identifizieren. Pflegekräfte sollten auch angeben, welche Art von Unterstützung sie bieten können.

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