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Enterale Ernährung über Sonden

Von

David R. Thomas

, MD, St. Louis University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Nov 2018
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Quellen zum Thema

Die enterale Ernährung über Sonden ist für Patienten indiziert, deren Magen-Darm-Trakt problemlos arbeitet, die Nährstoffe jedoch oral nur unzureichend zuführen, da sie die Nahrung nicht oral aufnehmen können oder möchten. (Siehe auch Übersicht über unterstützende Maßnahmen zur Ernährung)

Verglichen mit parenteraler Ernährung hat enterale Ernährung folgende Vorteile:

  • Bessere Konservierung der Struktur und der Funktion des Gastrointestinaltrakts

  • Niedrigere Kosten

  • Wahrscheinlich weniger Komplikationen, insbesondere Infektionen

Als spezifische Indikationen für die enterale Ernährung gelten:

  • andauernde Anorexie

  • Koma oder unterdrückte Sinneswahrnehmung

  • Leberversagen

  • Unfähigkeit zu oraler Nahrungsaufnahme aufgrund von Kopf- oder HWS-Traumata

  • Stoffwechselbelastungen infolge schwerer Krankheiten (z. B. Verbrennungen)

Weitere Indikationen für das Legen einer Ernährungssonde bestehen in der OP-Vorbereitung des Darms schwerkranker oder unterernährter Patienten, im Verschluss enterokutaner Fisteln und dem Anschluss von Dünndarmabschnitten nach umfangreicher Darmresektion (z. B. bei Morbus Crohn), die zur Malabsorption führt.

Vorgehen

Ist die Ernährung über eine Sonde 4–6 Wochen lang erforderlich, wird normalerweise eine weiche nasogastrale oder nasoenterische (z. B. nasoduodenale) Sonde aus Silikon oder Polyurethan mit kleinem Durchmesser eingelegt. Erschwert eine Verletzung oder Deformität das nasale Platzieren der Sonde, wird eine orale Magen- oder Duodenalsonde gewählt.

Eine Sondenernährung für > 4–6 Wochen erfordert in der Regel eine Gastrostomie oder Jejunostomie, um die Sonde endoskopisch, operativ oder radiologisch zu platzieren. Die Auswahl hängt von den ärztlichen Fähigkeiten und der vom Patienten bevorzugten Lage ab.

Sonden, für die eine Jejunostomie erforderlich ist, bringen Vorteile für Patienten, für die eine Gastrostomie kontraindiziert ist (z. B. nach Gastrektomie oder bei Darmobstruktion proximal des Jejunums). Jedoch besteht, entgegen verbreiteter Annahmen, bei diesen Sonden kein geringeres tracheobronchiales Aspirationsrisiko als für PEG-Sonden. FNKJ-Sonden dislozieren leicht und werden im Allgemeinen nur im Krankenhaus verwendet.

Ernährungssonden werden chirurgisch platziert, wenn eine endoskopische und radiologische Platzierung nicht durchführbar, technisch nicht möglich ist oder z. B. aufgrund darüberliegenden Darms Gefahren für den Patienten birgt. Offene oder laparoskopische Operationstechniken werden angewandt.

Formeldiäten

Flüssige Formeln für die enterale Sondenernährung, die üblicherweise verwendet werden, beinhalten Ernährungsmodule und polymere oder andere spezielle Formeln.

Nahrungszusätze sind im Handel erhältlich und enthalten einzelne Nährstoffe wie Proteine, Fette oder Kohlenhydrate. Damit lässt sich entweder ein spezieller Nährstoffmangel isoliert behandeln oder der Nährstoffbedarf in Kombination mit weiteren Formeldiäten vollständig decken.

Polymere Formeldiäten, inkl. gemischter Kost und industriell, auf Milchbasis oder lactosefrei hergestellter Diäten, sind im Handel erhältlich und bilden eine vollständige, ausgewogene Ernährung. Für die orale oder Sondenernährung werden sie in der Regel Nahrungszusätzen gegenüber bevorzugt. Für Krankenhauspatienten werden unter den polymeren Formeldiäten lactosefreie am häufigsten verwendet. Jedoch werden Formeldiäten auf Milchbasis im Gegensatz zu den lactosefreien Produkten bevorzugt. Patienten, die unter Lactoseintoleranz leiden, tolerieren Kostformen auf Milchbasis eventuell, wenn sie als kontinuierliche Infusion langsam verabreicht werden.

Für Patienten, die komplexe Proteine nur schwer verdauen, werden auf den speziellen Bedarf abgestimmte Formeldiäten, wie z. B. Rezepturen mit hydrolysierten Proteinen oder manchmal auch Aminosäuren, verwendet. Jedoch sind diese Formeldiäten teuer und gewöhnlich nicht notwendig. Die meisten Patienten mit Pankreasinsuffizienz, die Enzyme erhalten, sowie Patienten mit Malabsorption können komplexe Proteine verdauen. Weitere besondere Rezepturen wie hochkalorische und proteinreiche Zubereitungen für Patienten, deren Flüssigkeitszufuhr beschränkt ist, oder mit Ballaststoffen angereicherte Formeldiäten für Patienten mit Obstipation sind ggf. von Nutzen.

Verabreichung

Während der Verabreichung von Sondennahrung und 1–2 h danach sollten die Patienten im Winkel von 30–45° aufrecht sitzen, um das Risiko einer nosokomialen Aspirationspneumonie zu minimieren und um die Schwerkraft dabei zu unterstützen, das Essen zu verarbeiten.

Sondennahrung wird mehrmals täglich als Bolus oder als kontinuierliche Infusion verabreicht. Die Gabe im Bolus ist physiologischer und wird bei Patienten mit Diabetes bevorzugt. Eine kontinuierliche Infusion ist notwendig, wenn die Gabe von Boli zu Übelkeit führt.

Die tägliche Menge der Nahrung im Bolus wird in 4 bis 6 einzelnen Portionen entweder mit einer Spritze durch den Sondenschlauch oder aus einem am Infusionsständer angebrachten Beutel über die Schwerkraft gegeben. Nach dem Zuführen der Sondennahrung ist der Schlauch mit Wasser zu spülen, um ein Verstopfen zu vermeiden.

Die Nahrungseingabe über die nasogastrale oder nasoduodenale Sonde führt häufig zu Durchfällen. Daher werden anfangs kleine Mengen gelöster Zubereitungen verabreicht, die je nach Toleranz des Patienten erhöht werden. Die meisten Rezepturen enthalten 0,5, 1 oder 2 kcal/ml. Rezepturen mit höherer kalorischer Konzentration (weniger Wasser pro Kalorie) können zu einer verringerten Magenentleerung und damit zu größeren Magenresiduen führen, als wenn stärker verdünnte Rezepturen mit der gleichen Anzahl an Kalorien verwendet werden. Anfangs kann eine kommerziell hergestellte 1-kcal/ml-Lösung unverdünnt in einer Geschwindigkeit von 50 ml/h oder - falls die Patienten über längere Zeit keine Nahrung erhalten haben - von 25 ml/h verabreicht werden. Im Allgemeinen liefern diese Lösungen nicht ausreichend Wasser, v. a. wenn nach Erbrechen, bei Diarrhoe, starkem Schwitzen oder Fieber ein verstärkter Flüssigkeitsverlust besteht. Zusätzliches Wasser wird entweder im mehrmaligen Bolus über die Ernährungssonde oder i.v. zur Verfügung gestellt. Nach einigen Tagen wird die Eingaberate oder Lösungskonzentration erhöht, damit der jeweilige Kalorien- und Wasserbedarf gedeckt wird.

Eine FNKJ-Sonde erfordert die Ernährung in stärkerer Verdünnung und kleineren Portionen. Die Infusion beginnt dabei in der Regel in einer Konzentration von 0,5 kcal/ml und einer Geschwindigkeit von 25 ml/h. Nach einigen Tagen werden Konzentration und Eingabevolumen erhöht, um schließlich den Kalorien- und Flüssigkeitsbedarf zu decken. Toleriert wird dabei meist ein Maximum von 0,8 kcal/ml bei 125 ml/h und 2400 kcal/Tag.

Komplikationen

Komplikationen bei der enteralen Sondenernährung sind häufig und können schwerwiegend sein (siehe Tabelle Komplikationen der enteralen Ernährung).

Tabelle
icon

Komplikationen der enteralen Ernährung

Problem

Folgen

Kommentare

Sonden-bezogene

Präsenz der Sonde

Läsionen an Nase, Pharynx oder Ösophagus

Sinusitis

Insbesondere Sonden mit großem Durchmesser können das Gewebe so reizen, dass es erodiert.

Verstopfung der Sinusostien

Verstopfung des Sondenlumens

Unzureichende Nahrungsaufnahme

Eingedickte Kost oder Tabletten verstopfen das Lumen kleiner Schläuche. Gegebenenfalls lässt sich die Verstopfung durch Eingabe einer Lösung mit Pankreasenzymen oder anderen industriell gefertigten Produkten lösen.

Intrakraniale Fehlpositionierung einer Nasensonde

Hirn-Trauma, Infektion

Eine Sonde kann intrakranial fehlplatziert werden, wenn die Lamina cribrosa durch ein schweres Gesichtstrauma gebrochen ist.

Fehlpositionierung von nasalen oder oralen Magensonden in den Tracheobronchialbaum

Pneumonie

Ansprechbare Patienten husten sofort und würgen. Patienten mit eingeschränktem Bewusstsein haben nur wenige Symptome.

Wird diese Fehlplatzierung nicht erkannt, gelangt die Sondennahrung in die Lunge, folglich entwickelt sich eine Pneumonie.

Dislokation einer Sonde bei Gastrostomie oder Jejunostomie

Peritonitis

Eine dislozierte Sonde kann intraperitoneal zu liegen kommen. Wenn Sonden invasiv gelegt wurden, ist die Lagekorrektur schwieriger und führt eher zu Komplikationen.

Rezeptur-bezogen

Intoleranz gegenüber einer der Hauptnährstoffkomponenten der Rezeptur

Durchfall, gastrointestinale Beschwerden*, Übelkeit, Erbrechen, Mesenterialischämie (gelegentlich)

Intoleranz tritt bei bis zu 20% der Patienten und bei 50% der schwerkranken Patienten auf und ist häufiger bei Bolusgabe.

Osmotische Diarrhoe

Häufiger, weicher Stuhl

Sorbit, das häufig in der flüssigen Aufbereitung von Wirkstoffen enthalten ist, die über die Ernährungssonde verabreicht werden, fördert Durchfälle.

Nährstoffimbalanzen

Bei Sondenernährung entwickeln sich Störungen des Elektrolythaushalts, Hyperglykämie, Volumenüberladung und Hyperosmolarität.

Körpergewicht und Blutelektrolyte, Glucose-, Magnesium- und Phosphatspiegel sollten häufig kontrolliert werden (täglich während der ersten Woche).

Andere

Reflux von Sondenernährung oder Schwierigkeiten mit oropharyngealen Sekreten

Aspiration

Aspiration kann auch bei korrekter Sondenlage und Hochlagerung vorkommen, wenn die Patienten eines dieser Probleme haben.

* Gastrointestinale Beschwerden können auch andere Ursachen haben, einschließlich reduzierter Compliance des Magens durch Schrumpfung infolge mangelnder Nahrungsaufnahme, Schwellungen aufgrund der Nahrungsmenge und verringerter Magenentleerung durch Dysfunktion des Pylorus.

Wichtige Punkte

  • Die enterale Ernährung über Sonden ist für Patienten indiziert, deren Magen-Darm-Trakt problemlos arbeitet, die Nährstoffe jedoch oral nur unzureichend zuführen, da sie die Nahrung nicht oral aufnehmen können oder möchten.

  • Wenn Sondennahrung > 4–6 Wochen erforderlich ist, sollte eine Sonde bei Gastrostomie oder Jejunostomie endoskopisch, operativ oder radiologisch gelegt werden.

  • Eine polymere Formeldiät ist die am häufigsten verwendete und in der Regel die am einfachsten anzuwendende Diät.

  • Während der Verabreichung von Sondennahrung und 1–2 h danach sollten die Patienten im Winkel von 30–45° aufrecht sitzen, um das Risiko einer nosokomialen Aspirationspneumonie zu minimieren und der Schwerkraft zu helfen, die Nahrung zu.

  • Patienten, die Sondennahrung erhalten, müssen regelmäßig auf Komplikationen (z. B. Sonden-bezogene, Rezeptur-bezogene, Aspiration) überprüft werden.

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