Durchführung einer Arthrozentese des Handgelenks

• Diagnose der Ursache eines Synovialergusses (z. B. Infektion, ablagerungsinduzierte Arthritis)

• Entfernung eines Gelenkergusses und/oder Injektion von Medikamenten im Rahmen der Behandlung und zur Schmerzlinderung

Absolute Kontraindikationen

• Infektion der Haut oder des tieferen Gewebes an der voraussichtlichen Einstichstelle der Nadel

Wenn möglich, sollte eine alternative, nicht infizierte Punktionsstelle verwendet werden. Akut entzündete Gelenke können jedoch im Allgemeinen warm, druckschmerzhaft und erythematös sein, was eine extraartikuläre Infektion vortäuscht und die Suche nach einer unbeteiligten Einstichstelle erschwert. Eine Ultraschalluntersuchung kann hilfreich sein; die Visualisierung eines Gelenkergusses mittels Ultraschall kann die Entscheidung für eine Arthrozentese trotz eines umgebenden Erythems untermauern. MERKE: Bei starkem Verdacht auf eine infektiöse Arthritis sollte eine Arthrozentese unabhängig von Erythem oder negativen Ultraschallbefunden durchgeführt werden, da eine Gelenkinfektion nicht übersehen werden darf.

Relative Kontraindikationen

• Schwere Blutungsneigung, die möglicherweise vor der Arthrozentese korrigiert werden muss; eine routinemäßige therapeutische Antikoagulation ist keine Kontraindikation, insbesondere wenn eine Infektion vermutet wird

Komplikationen sind selten und umfassen:

• Infektion

• Schäden an Sehnen, Nerven oder Blutgefäßen (traumatische Punktion)

• Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidon-Jod, Isopropylalkohol), sterile Gaze und Handschuhe

• Nicht sterile Unterlagen

• Lokalanästhetikum (z. B. 1% Lidocain, 25- bis 30-Gauge-Nadel, 3- bis 5-ml-Spritze)

• Für die Gelenkaspiration eine 25-mm-Nadel (1 Zoll) der Stärke 22 bis 20 und eine 10-ml-Spritze

• Geeignete Behälter zur Entnahme von Flüssigkeit für Labortests (z. B. Zellzahl, Kristalle, Kulturen)

• Für die intraartikuläre therapeutische Injektion eine Spritze mit einem Kortikosteroid (z. B. Triamcinolonacetonid 40 mg oder Methylprednisolonacetat 40 mg) und/oder einem langwirksamen Anästhetikum (z. B. 0,25% Bupivacain) eine 22-Gauge-Nadel sowie ggf. sowie eine Gefäßklemme für den Spritzenwechsel

• Eine sterile Technik ist erforderlich, um eine mikrobielle Kontamination sowohl des Gelenkspalts als auch der aspirierten Synovialflüssigkeit zu verhindern.

• Der Nadeleinstich erfolgt knapp distal des Tuberculum Lister (dorsales Tuberculum radialis) und ulnar zur Sehne des M. extensor pollicis longus.

• Es kann zu neurovaskulären Verletzungen kommen, wenn der Nadeleintritt auf der radialen Seite der Strecksehne des M. pollicis longus erfolgt (d. h. in der anatomischen Schnupftabakdose).

Arthrozentese des Handgelenks

Synovialflüssigkeit wird aus dem Radiokarpalgelenk zurückgezogen. Zur Identifizierung der Sehne des M. extensor pollicis longus sollte der Patient das Handgelenk und den Daumen aktiv verlängern. Um das Gelenk zu punktieren, wird das Handgelenk um 20 bis 30° gebeugt und ulnar abgelenkt. Traktion wird auf die Hand angewendet. Der Nadeleintritt erfolgt distal vom Tuberculum Lister, ulnar zur Sehne des M. extensor pollicis longus.

Arthrocentesis Landmarks of the Right Wrist

3D-MODELL

Lagern Sie den Patienten im Sitzen oder in Rückenlage, wobei das Handgelenk auf einem Tisch liegt.

• Palpieren Sie die dorsale Seite des Handgelenks, um das Tuberculum listeri zu identifizieren, eine knöcherne Erhebung, die am distalen dorsalen Radius tastbar ist. Isolieren und identifizieren Sie die Sehne des M. extensor pollicis longus, indem Sie den Patienten anweisen, den Daumen zu strecken. Der Nadeleintritt erfolgt distal zum Tuberculum und ulnar zur Sehne. Falls gewünscht, markieren Sie die Einstichstelle mit einem Hautmarkierungsstift oder vorzugsweise einer Einkerbung (bevor Sie die Haut reinigen).

• Legen Sie den Unterarm und die Hand auf eine Unterlage. Bereiten Sie den Bereich mit einem Hautreinigungsmittel wie Chlorhexidin oder Povidoniod vor und verwenden Sie dann ein Alkoholtuch, um das Mittel zu entfernen.

• Tragen Sie mit einer 25- bis 30-Gauge-Nadel eine kleine Menge an Lokalanästhetikum an der Einstichstelle auf. Dann injizieren Sie mehr Anästhetikum entlang der voraussichtlichen Bahn der Arthrozentese-Nadel (etwa 0,5 bis 1 cm), dringen aber nicht in den Gelenkspalt ein.

• Aspirieren Sie das Gelenk mit einer 22- oder 20-Gauge-Nadel auf einer 10-ml-Spritze.

• Lassen Sie einen Assistenten eine axiale Traktion, eine leichte Flexion (20 bis 30°) und eine Ulnardeviation an der Hand vornehmen, um das Eindringen der Nadel in den Gelenkspalt zu erleichtern.

• Führen Sie die Nadel senkrecht zur Haut, knapp distal des Tuberculum Lister und auf der ulnaren Seite der Strecksehne des M. pollicis longus ein. Richten Sie die Nadel volar auf den Gelenkspalt und ziehen Sie den Kolben beim Vorschieben leicht zurück. Synovialflüssigkeit tritt in die Spritze ein, wenn das Gelenk getroffen wird.

• Wenn die Nadel auf einen Knochen trifft, ziehen Sie sie fast bis zur Hautoberfläche zurück und richten sie dann in einem anderen Winkel neu aus.

• Lassen Sie die gesamte Flüssigkeit aus dem Gelenk ab.

• Wenn intraartikuläre Medikamente (z. B. Anästhetika, Kortikosteroide) verabreicht werden sollen, verwenden Sie einen Hämostat, um die Nadelspitze unbeweglich zu halten, während Sie die Synovialflüssigkeit enthaltende Spritze entfernen und die arzneimittelhaltige Spritze anbringen. Wenn die Nadel im Gelenkspalt verblieben ist, gibt es keinen Widerstand gegen die Injektion des Medikaments. Injektionen in das Radiokarpalgelenk sollten 1 ml im Volumen nicht überschreiten.

• Nach der Injektion eines Kortikosteroids muss das Gelenk in vollem Umfang bewegt werden, damit sich das Medikament im gesamten Gelenk verteilt.

• Übertragen Sie die Synovialflüssigkeit auf Röhrchen und andere Transportmedien für die Analyse der Synovialflüssigkeit. Untersuchen Sie die Flüssigkeit auf Blut und Fett.

• Legen Sie einen Pflasterverband oder einen sterilen Verband an.

• Eis, Hochlagerung und orale nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können zur Schmerzlinderung beitragen.

• Wurde ein intraartikuläres Anästhetikum verabreicht, sollte die Gelenkaktivität für 4 bis 8 Stunden eingeschränkt werden.

• Wurde ein intraartikuläres Kortikosteroid verabreicht, sollte das Gelenk etwa 24 bis 48 Stunden lang geschont werden.

• Wenn der Patient > 12 Stunden nach dem Eingriff ein verstärktes Erythem, Schmerzen und/oder Schwellung aufweist, sollte das Gelenk auf eine mögliche Infektion untersucht werden.

• Achten Sie auf eine optimale Lagerung vor der Gelenkpunktion.

• Warten Sie, bis die Lokalanästhesie wirksam ist, bevor Sie fortfahren.

• Um eine Beschädigung der Synovialis und des Gelenkknorpels zu vermeiden, darf die Nadel nicht gegen einen Widerstand vorgeschoben und nicht mehr bewegt werden, sobald sie begonnen hat, Synovialflüssigkeit abzusaugen.

• Wenn die Nadelspitze verlagert werden muss, ziehen Sie sie zunächst fast bis zur Hautoberfläche zurück und dann richten Sie sie neu aus; versuchen Sie nicht, den Einstichwinkel zu ändern, während die Nadel im Gewebe eingebettet ist.

Ziehen Sie eine Ultraschalluntersuchung in Betracht, wenn kein offensichtlicher großer Erguss vorhanden ist.

Beachten Sie auch, dass Wärme, Druckempfindlichkeit und Erytheme ein akut entzündetes arthritisches Gelenk überlagern und eine extraartikuläre Infektion vortäuschen können.

Bei dem Versuch, eine infektiöse Arthritis von einer Infektion der darüber liegenden Strukturen (eine Kontraindikation für eine Arthrozentese) zu unterscheiden, ist eine infektiöse Arthritis in folgenden Fällen wahrscheinlicher:

• Gelenkerguss

• Umlaufende Gelenkschmerzen und Empfindlichkeit der Gelenkkapsel

• Schmerzen sowohl bei sanfter, passiver Bewegung als auch bei aktiver Gelenkbewegung

Bei der Überprüfung der Flüssigkeit ist Folgendes zu beachten:

• Die durch eine traumatische Punktion entstandene Hämarthrose ist in der Regel ungleichmäßig verteilt und neigt zur Gerinnung.

Bei kleinen Gelenken ist möglicherweise keine aspirierte Flüssigkeit sichtbar. Dennoch sollte die Spritze verwendet werden, um auch nur einen kleinen Tropfen der Flüssigkeit durch die Nadel auf einen Objektträger für die mikroskopische Untersuchung zu drücken. Dies kann ausreichen, um eine kristallassoziierte Arthritis zu dokumentieren oder den Verdacht auf eine Infektion zu erhöhen.