Dieses Foto zeigt eine Anisokorie, also eine sichtbare Ungleichheit im Pupillendurchmesser. In diesem Fall ist die Anisokorie auf das Horner-Syndrom zurückzuführen. Bei der physiologischen Anisokorie, der häufigsten Ursache für Anisokorie, ist der Unterschied zwischen den Pupillengrößen viel geringer, typischerweise ≤ etwa 1 mm.
© Springer Science+Business Media
Die Anisokorie bezeichnet ungleiche Pupillengrößen. Die Anisokorie selbst ist symptomlos.
Ätiologie der Anisokorie
Die häufigste Ursache der Anisokorie ist:
Physiologisch (eine gutartige Erkrankung, die bei bis zu 20% der Menschen vorkommt) (1): Der Unterschied zwischen den Pupillengrößen bei physiologischer Anisokorie beträgt typischerweise ≤ etwa 1 mm.
Für andere Ursachen der Anisokorie siehe Tabelle .
Häufige Ursachen der Anisokorie
Ursache | Typische Befunde |
|---|---|
Adie-Syndrom (idiopathische Akkomodationslähmung) | Pupillen reagieren mehr auf Akkomodation als auf Licht; verzögerte Dilatation nach der Verengung |
Argyll-Robertson-Phänomen (bei Syphilis) | Pupillen reagieren mehr auf Akkomodation als auf Licht; möglicherweise weitere Befunde im Hinblick auf eine Syphilis |
Angeborene Irisdefekte | Assoziierte Augenanomalien, Chromosomenstörung, nonokulare angeborene Defekte, Chronifizierung |
Medikamente und Substanzen (z. B. Scopolamin-Pflaster, Kokain, Pilocarpin, tierische Flohhalsbänder oder -sprays, vernebelte Organophosphate oder Ipratropium bei Augenkontakt; Zykloplegika, Mydriatika, Clonidin- oder Apraclonidin-Augentropfen) | Anamnestische Angaben zur Einnahme bzw. Aufnahme |
Horner-Syndrom (z. B. angeboren, traumatisch, postoperativ, im Rahmen von Migräne oder Lungentumoren) | Ptosis, Miosis, Anhidrose, verzögerte Dilatation nach Verengung, Merkmale der ursächlichen Erkrankung |
Postoperative Irisdysfunktion oder andere okulare Störungen | Vorgeschichte der intraokularen Chirurgie |
Physiologische Anisokorie | Chronizität, Fehlen von Symptomen oder assoziierten Befunden, Differenz der Pupillengrößen < 1 mm, normale Pupillenlichtreaktionen |
Lähmung des N. III (N. oculomotorius; z. B. durch Aneurysmen oder Tumor) | Eingeschränkte Augenmotilität, Ptosis |
Traumatische Mydriasis | Anamnestisches oder offensichtliches Trauma |
Viele Erkrankungen gehen mit einer Anisokorie aufgrund einer Funktionsstörung der Iris oder einer neurologischen Funktionsstörung einher (z. B. Uveitis, Schlaganfall, Subarachnoidalblutung, akutes Winkelblockglaukom), manifestieren sich jedoch in der Regel durch andere, klinisch signifikante Symptome (z. B. Augenschmerzen, Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen, Übelkeit, Erbrechen, veränderter mentaler Status, fokale neurologische Ausfälle).
Hinweis zur Ätiologie
1. Steck RP, Kong M, McCray KL, Quan V, et al. Physiologic anisocoria under various lighting conditions. Clin Ophthalmol. 2018;12:85-89. Published 2018 Jan 4. doi:10.2147/OPTH.S147019
Auswertung der Anisokorie
Das Ziel der Untersuchung ist die Aufklärung der physiologischen Mechanismen der Anisokorie (1). Durch die Identifizierung bestimmter Mechanismen (z. B. Horner-Syndrom, Okulomotoriuslähmung) lassen sich die gelegentlichen schwereren Ursachen der Anisokorie aufdecken (z. B. Tumor, Aneurysma).
Anamnese
Die jetzige Anamnese bezieht sich auf die aktuelle Symptomatik, ihr Art und ihre Dauer. Es werden sämtliche Kopf- oder Augenverletzungen aus der Vorgeschichte vermerkt.
Bei der Überprüfung der Organsysteme werden weitere Symptome gesucht, die eine Eingrenzung der möglichen Ursachen erlauben: Geburtsschäden oder Chromosomenstörungen (angeborene Defekte), hängendes Lid, Husten, Brustschmerzen oder Atemnot (Horner-Syndrom), Läsionen im Genitalbereich, Lymphadenopathie, Hautausschläge, Fieber (Syphilis) und Kopfschmerzen oder andere neurologische Symptome (Horner-Syndrom oder Okulomotoriuslähmung).
Die Eigenanamnese umfasst bekannte Augenerkrankungen und Operationen sowie die Medikamentenanamnese.
Körperliche Untersuchung
Die Pupillengrößen und die Lichtreaktionen sollten in hellen und dunklen Räumen untersucht werden. Auch die Akkomodation und die extraokularen Bewegungen werden geprüft. Die okularen Strukturen werden mithilfe einer Spaltlampe oder anderen Vergrößerungsgeräten inspiziert, um strukturelle Anomalien und eine Ptosis zu identifizieren. Wenn klinisch indiziert werden weitere Augensymptome evaluiert. Ein altes Foto des Patienten oder sein Führerschein sollte (möglichst unter Vergrößerung) daraufhin untersucht werden, ob früher eine Anisokorie (und gegebenenfalls eine Ptosis) vorlag.
Warnzeichen
Folgende Befunde sind von besonderer klinischer Relevanz:
Ptosis
Anhidrose
Pupillen, die stärker auf Akkomodation als auf Licht reagieren
Eingeschränkte extraokuläre Bewegungen.
Interpretation der Befunde
Wenn der Größenunterschied im Dunkeln größer ist, ist die kleinere Pupille abnormal (weil die Pupille sich im Dunkeln erweitern sollte, um mehr Licht einzulassen). Häufige Ursachen sind das Horner-Syndrom und eine physiologische Anisokorie. Die kleine Pupille beim Horner-Syndrom erweitert sich nicht nach Instillation eines mydriatischen Augentropfens (z. B. 10 % Kokain). Bei physiologischer Anisokorie kann die Differenz in der Pupillengröße auch im Hellen und Dunklen gleich sein.
Wenn der Unterschied in den Pupillengrößen im Licht größer ist, ist die größere Pupille abnormal (weil die Pupille sich im Licht verengen sollte, um weniger Licht einzulassen). Sind die extraokularen Bewegungen beeinträchtigt, besonders bei gleichzeitiger Ptosis, ist eine Okulomotoriuslähmung (N. III) wahrscheinlich. Sind die extraokularen Bewegungen unauffällig, kann eine weitere Differenzierung durch Instillation eines Myotikums erfolgen (z. B. Pilocarpin 0,1%). Wenn sich die große Pupille verengt, ist die Ursache wahrscheinlich eine Adie-tonische Pupille; wenn sich die große Pupille nicht verengt, ist die Ursache wahrscheinlich pharmakologisch (z. B. versehentlich ins Auge getropfte Anticholinergika oder Sympathomimetika) oder eine strukturelle (z. B. traumatische, operative) Schädigung der Iris.
Tests
Weitere Untersuchungen richten sich nach den Symptomen und der vermuteten Grunderkrankung. Bei Patienten mit einem Horner-Syndrom oder einer Okulomotoriuslähmung ist in der Regel ein kraniales MRT oder CT erforderlich und -bei Horner-Syndrom- Röntgenthorax. Ein Screening auf sexuell übertragbare Infektionen ist bei Argyll-Robertson-Pupille indiziert.
Evaluationshinweis
1. Gross JR, McClelland CM, Lee MS. An approach to anisocoria. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(6):486-492. doi:10.1097/ICU.0000000000000316
Behandlung von Anisokorie
Oft ist keine Behandlung der Anisokorie selbst nötig. Grunderkrankungen (z. B, Horner-Syndrom) sollten wie angegeben bewertet und behandelt werden.
Wichtige Punkte
Physiologische Anisokorie ist sehr häufig und verursacht < 1 mm Unterschied zwischen den Pupillen in der Größe; größere Unterschiede erfordern eine Abklärung.
Die Untersuchung der Pupillen bei hell und dunkel und die Inspektion eines alten Fotos oder des Führerscheins des Patienten können helfen, die abnorme Pupille zu identifizieren; Die Verwendung von Pupillenerweiterung und -verengung und weitere Augenuntersuchung können zusätzliche diagnostische Informationen liefern.
Eine schwere Erkrankung steht bei Patienten mit Horner-Syndrom oder einer Okulomotoriuslähmung im Raum.
