Das primäre Offenwinkel-Glaukom ist ein Syndrom der Schädigung des Sehnervs, das mit einem offenen vorderen Kammerwinkel und einem erhöhten oder manchmal durchschnittlichem intraokularen Drucks (IOP) in Verbindung gebracht wird. Die Symptome sind ein Ergebnis der Gesichtsfeldverlusts. Die Diagnose erfolgt durch Ophthalmoskopie, Gonioskopie, Gesichtsfelduntersuchung und die Messung der zentralen Hornhautdicke sowie IOP. Die Behandlung umfasst Laserchirurgie und/oder topische Arzneimittel (z. B. Prostaglandin-Analoga, Beta-Blocker); häufig ist eine Inzisionschirurgie erforderlich, um den Kammerwasserabfluss zu erhöhen.
(Siehe auch Glaukome im Überblick.)
Ätiologie des primären Offenwinkelglaukoms
Obwohl zahlreiche Erkrankungen Offenwinkelglaukome verursachen können (siehe Tabelle Offenwinkelglaukom: Klassifikation basierend auf Mechanismen der Abflussobstruktion), findet sich in 60–70 % der Fälle in den Vereinigten Staaten keine identifizierbare Ursache, was dann als primäres Offenwinkelglaukom bezeichnet wird. Üblicherweise sind beide Augen betroffen, typischerweise aber nicht symmetrisch (1).
Risikofaktoren für primäres Offenwinkelglaukom beinhalten
Höheres Alter
Positive Familienanamnese
Dunkelhäutige Menschen
Dünnere zentrale Hornhautdicke
Systemische Hypertonie
Bei Schwarzen ist das Glaukom schwerer und entwickelt sich in einem früheren Alter, und die Wahrscheinlichkeit einer Erblindung ist 6- bis 8-mal höher (1).
Hinweis zur Ätiologie
1. Tielsch JM, Katz J, Singh K, et al. A population-based evaluation of glaucoma screening: the Baltimore Eye Survey. Am J Epidemiol. 1991;134(10):1102-1110. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a116013
Pathophysiologie des primären Offenwinkelglaukoms
Der Augeninnendruck (IOD) kann erhöht sein oder im durchschnittlichen Bereich liegen.
Beim primären Offenwinkelglaukom kommt es zu einer Anomalie der extrazellulären Matrix in dem Teil des Trabekelwerks (TM), der unmittelbar an den Schlemm-Kanal angrenzt (das sogenannte juxtakanalikuläre TM), ähnlich wie bei einer beschleunigten Alterung; die Zellularität des Trabekelwerks kann ebenfalls abnehmen.
Glaukom mit erhöhtem IOD
Zwei Drittel der Patienten mit Glaukom haben einen erhöhten IOD (> 21 mmHg). Die Drainage des Kammerwassers ist unzureichend, während seine Produktion durch den Ziliarkörper normal ist. Erkennbare Mechanismen (d. h. sekundäre Offenwinkelglaukome) sind nicht vorhanden. Sekundäre Mechanismen umfassen Entwicklungsstörungen, Narbenbildung aufgrund eines Traumas oder einer Infektion sowie sekundäre Verwachsungen im Trabekelwerk aufgrund der Toxizität von abgelöstem Irispigment (d. h. Pigmentdispersionssyndrom) oder anomalen Proteinablagerungen (z. B. Pseudoexfoliationssyndrom).
Normaldruckglaukom oder Niederdruckglaukom
Bei mindestens einem Drittel der Patienten mit Glaukom liegt der IOD im Normbereich und trotzdem sind eine glaukomtypische Sehnervenschädigung und Gesichtsfelddefekte vorhanden. Diese Patienten haben eine höhere Inzidenz vasospastischer Krankheiten (z. B. Migräne, Raynaud-Syndrom) als die Allgemeinbevölkerung, was dafür spricht, dass eine vaskuläre Störung, die den Blutfluss zum Sehnerven beeinträchtigt, eine Rolle spielen könnte. Das Auftreten eines Glaukoms bei einem durchschnittlichen Augeninnendruck (IOD) ist bei asiatischen Patienten häufiger (1).
Symptome und Beschwerden des primären Offenwinkelglaukoms
Frühe primären Offenwinkelglaukom-Symptome sind selten. Der Patient wird meist erst auf den Gesichtsfeldverlust aufmerksam, wenn die Optikusatrophie bereits ausgeprägt ist; die typischerweise asymmetrischen Defizite tragen zur verzögerten Erkennung bei. Allerdings bemerken einige Patienten Sehstörungen früher im Krankheitsverlauf, wie z. B. fehlende Treppen, wenn ihr unteres Gesichtsfeld verloren gegangen ist, fehlende Wortteile beim Lesen oder Schwierigkeiten beim Fahren.
Zu den Untersuchungsbefunden gehören ein charakteristisches Aussehen des Sehnervs und Gesichtsfelddefekte mit einem ungehinderten offenen Winkel bei der Gonioskopie. Der Augeninnendruck kann normal oder erhöht sein, ist aber in dem Auge mit der stärkeren Sehnervschädigung so gut wie immer höher.
Papillenbefund
Der Sehnervkopf (d. h. die Papille) ist im Normalfall ein leicht vertikal ausgezogener Kreis mit einer zentralen Einsenkung, die als Exkavation bezeichnet wird. Der neuroretinale Randsaum (das Gewebe zwischen dem Rand der Exkavation und dem Rand der Papille) besteht aus den Axonen der Ganglienzellen der Retina.
Photo courtesy of Douglas Rhee, MD
Charakteristische Änderungen des Sehnervs umfassen
Erhöhte Cup/Disk-Ratio (besonders einer zunehmenden Ratio im Laufe der Zeit)
Verschmälerung des neuroretinalen Randsaums
Kerben im neuroretinalen Randsaum
Blutungen in der Nervenfaserschicht im Bereich des Papillenrandes (d. h. Papillenrandblutungen oder Splinter-Hämorrhagien)
Vertikale Vergrößerung der Exkavation
Bajonettierung (d. h. scharfe Richtungsänderung der austretenden Blutgefäße)
Unabhängig vom IOD oder Gesichtsfeld reicht allein schon eine Verdünnung des neuroretinalen Randsaums (optischer Nerv oder retinale Nervenfaserschicht) im Zeitverlauf für die Diagnose eines Glaukoms aus. und ist das erste Anzeichen eines Schadens in 40 bis 60% der Fälle. In anderen Fällen ist das erste Anzeichen eines Schadens eine Veränderung des Gesichtsfeldes.
Es können keilförmige dunkle Bereiche entstehen, die eine Schädigung der retinalen Nervenfaserschicht reflektieren.
Photo courtesy of Douglas Rhee, MD.
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Gesichtsfelddefekte
Gesichtsfeldveränderungen, die durch Läsionen des Sehnervs verursacht werden, umfassen
Defekte mit nasaler Stufe (die den horizontalen Meridian—eine imaginäre horizontale Linie zwischen den oberen und unteren Teilen des Gesichtsfeldes—nicht kreuzen)
Bogenförmige Skotome, die sich nasal vom blinden Fleck ausbreiten
Temporale keilförmige Defekte
Parazentrale Skotome
Im Gegensatz dazu betreffen Ausfälle der weiter proximal gelegenen visuellen Bahnen (d. h. vom Corpus geniculatum laterale bis zum Okzipitallappen) Quadranten oder Hemisphären des Gesichtsfelds; solche Gesichtsfeldausfälle überschreiten daher nicht den vertikalen Meridian.
Hinweis zur Pathophysiologie
1. Leung DYL, Tham CC. Normal-tension glaucoma: Current concepts and approaches-A review. Clin Exp Ophthalmol. 2022;50(2):247-259. doi:10.1111/ceo.14043
Diagnose des primären Offenwinkelglaukoms
Perimetrie
Ophthalmoskopie
Messung der zentralen Hornhautdicke und des intraokularen Drucks (IOP)
Ausschluss anderer Optikusneuropathien
Die Untersuchungsbefunde lassen die Diagnose eines primären Weitwinkelglaukoms vermuten, aber ähnliche Veränderungen können auch bei Optikusneuropathien (z. B. verursacht durch Ischämie, Zytomegalievirusinfektion oder Vitamin-B12-Mangel) vorkommen.
Bevor eine Diagnose eines Normaldruckglaukoms festgestellt werden kann, müssen die folgenden Faktoren ausgeschlossen werden:
Ungenaue IOD-Messwerte
Große tageszeitliche Schwankungen des Augeninnendrucks (IOD) (die zu intermittierend normalen Messwerten führen)
Schädigung des Sehnervs hervorgerufen durch ein zuvor gelöstes Glaukom (z. B. eine zuvor erhöhte IOP aufgrund der Anwendung von Kortikosteroiden oder Uveitis)
Intermittierendes Engwinkelglaukom
Andere Augen- oder neurologische Erkrankungen, die ähnliche Gesichtsfelddefekte verursachen
Die zentrale Hornhautdicke wird gemessen, um bei der Interpretation des Ergebnisses der IOD-Messung zu helfen.
Für spätere Vergleichsuntersuchungen kann eine Fotografie oder detaillierte Zeichnung der Papillen hilfreich sein. Abhängig von der Zuverlässigkeit des Patienten, dem Schweregrad des Glaukoms und dem Ansprechen auf die Therapie variiert die Häufigkeit der Kontrolluntersuchungen (im Abstand von Wochen bis Monaten).
Behandlung des primären Offenwinkelglaukoms
Verringern Sie den Augeninnendruck (IOD) um 20 bis 40%, entweder mit Medikamenten oder Lasertherapie
Zu den Medikamenten gehören Prostaglandin-Analoga (Latanoprost oder Tafluprost) oder Betablocker (z. B. Timolol)
Chirurgie (Lasertrabekuloplastik oder gedeckte filtrierende Eingriffe)
Ein Sehverlust durch ein Glaukom kann nicht rückgängig gemacht werden. Das Ziel ist es, durch die Senkung des IOD eine weitere Sehnervschädigung und weitere Gesichtsfelddefekte zu vermeiden. Der Zieldruck sollte 20-40% unter den Werten vor der Therapie oder des IOP liegen, bei denen bekannt ist, das Schaden verursacht wurde. Im Allgemeinen gilt, dass je größer der Schaden, der durch das Glaukom verursacht wurde, desto niedriger muss der IOD sein, um Folgeschäden zu vermeiden. Bei fortschreitender Schädigung wird ein noch niedrigerer IOD angestrebt und eine zusätzliche Therapie eingeleitet.
Die Erstbehandlung bestand früher in einer medikamentösen Therapie, gefolgt von einer Lasertherapie und einem chirurgischen Eingriff, wenn der angestrebte Augeninnendruck nicht erreicht wurde. Inzwischen gibt es jedoch Hinweise darauf, dass die Erstbehandlung mit Lasertrabekuloplastik das Gesichtsfeld schont und seltener zu chirurgischen Eingriffen am Glaukom führt als die medikamentöse Behandlung (1). Eine inzisionale Operation kann die anfängliche Behandlung sein, wenn der IOD extrem hoch ist, der Patient keine medizinische Therapie möchte oder Schwierigkeiten hat, die medikamentöse Therapie aufrechtzuerhalten, oder wenn es erhebliche Gesichtsfeldausfälle bei der Vorstellung gibt.
Medikamentöse Behandlung
Es stehen mehrere Medikamente zur Verfügung (siehe Tabelle Medikamente zur Behandlung des Glaukoms). Lokale Wirkstoffe werden bevorzugt. Am häufigsten werden Prostaglandin-Analoga und folgend Beta-Blocker (insbesondere Timolol) eingesetzt. Zu den anderen Medikamenten gehören Alpha-2-selektive adrenerge Agonisten, Karbonatanhydrase-Hemmer, Rho-Kinase-Hemmer und cholinerge Agonisten. Orale Carboanhydrasehemmer sind effektiv, aber Nebenwirkungen limitieren ihre Anwendung.
Patienten, die topische Glaukom-Medikamente einnehmen, können einen passiven Lidschluss mit Tränenpunktverschluss erlernen, um die systemische Absorption und die damit verbundenen unerwünschten Wirkungen zu verringern, obwohl die Wirksamkeit dieser Manöver umstritten ist. Patienten, die Probleme damit haben, Tropfen direkt auf die Konjunktiva zu applizieren, können den Tropfen im medialen Lidwinkel platzieren und dann den Kopf leicht in Richtung des behandelten Auges drehen, so dass die Flüssigkeit ins Auge fließt.
Um die Wirksamkeit zu beurteilen, können Ärzte mit der Verabreichung von Medikamenten an einem Auge beginnen (Ein-Augen-Versuch).
Medikamente zur Behandlung von Glaukomen
Medikamente | Wirkmechanismus auf das Auge | Kommentare |
|---|---|---|
Prostaglandin-Analoga (topisch) | ||
Bimatoprost | Erhöht primär den uveoskleralen Abfluss mit geringer Wirkung auf den konventionellen (trabekulokanalikulären) Kammerwasserabfluss. | Erhöhte Pigmentierung der Iris und der Haut Mögliche Verschlechterung der Uveitis Verlängerte und verdickte Wimpern Muskel-, Gelenk- und Rückenschmerzen Ausschlag |
Latanoprost | ||
Tafluprost | ||
Travoprost | ||
Beta-Blocker (topisch) | ||
Timolol | Verringert die Kammerwasserproduktion | Systemische Nebenwirkungen (z. B. Bronchospasmus, Depression, Müdigkeit, Verwirrung, erektile Dysfunktion, Haarausfall, Bradykardie) Auswirkungen können sich schleichend entwickeln und werden von den Patienten eventuell auf Alterungs- oder andere Prozesse zurückgeführt |
Betaxolol | ||
Carteolol | ||
Levobetaxolol | ||
Levobunolol | ||
Metipranolol | ||
Carboanhydrasehemmer (p.o. oder IV) | ||
Acetazolamid | Verringert die Kammerwasserproduktion | Als Begleittherapie eingesetzt Verursachen Müdigkeit, verändertes Geschmacksempfinden, Anorexie, Depressionen, Parästhesien, Elektrolytanomalien, Nierensteine und Blutdyskrasien Möglicherweise Übelkeit, Durchfall, Gewichtsverlust Mit Vorsicht zu verwenden bei Patienten mit Niereninsuffizienz |
Methazolamid | ||
Carboanhydrasehemmer (topisch) | ||
Brinzolamid | Verringert die Kammerwasserproduktion | Geringes Risiko systemischer Effekte, kann aber einen schlechten Geschmack im Mund und/oder Ausschlag verursachen |
Dorzolamid | ||
Rho-Kinase-Inhibitor (topisch) | ||
Netarsudil | Erhöht den konventionellen wässrigen Abfluss | Kann konjunktivale Hyperämie (Rötung), Hornhautverticillata (Hornhautablagerungen), subkonjunktivale petechiale Blutungen entwickeln |
Miotika, direktwirkend (cholinerge Agonisten; topisch)* | ||
Carbachol | Verusachen Miosis, erhöhen Kammerwasserabfluss | Weniger wirksam als Monotherapie als Beta-Blocker Möglicherweise sind stärkere Konzentrationen bei Patienten mit dunkler pigmentierter Iris notwendig Hemmen Dunkeladaption |
Pilocarpin | ||
Miotikum, indirektwirkend (Cholinesterasehemmer; topisch)* | ||
Echothiophatiodid | Verursacht Miosis, erhöhen Kammerwasserabfluss | Sehr langwirkend: irreversible Inhibition, können Katarakt und Netzhautablösung verursachen, sollten bei Engwinkelglaukom aufgrund der extremen Miosis vermieden werden, behindern Dunkeladaption Systemische Effekte (z. B. Schwitzen, Kopfschmerz, Tremor, überschüssige Speichelproduktion, Durchfall, Bauchkrämpfe, Übelkeit) sind wahrscheinlicher als bei direktwirkenden Miotika Können trotzdem eine Option bei pseudophaken Patienten sein |
Osmotisch wirksame Diuretika (p.o., IV)† | ||
Glycerin | Verursachen erhöhte Serumosmolarität, die dem Auge Flüssigkeit entzieht | Verwendet bei akutem Kammerwinkelverschluss Hat nachteilige systemische Effekte Kann selten eine Hirnblutung und eine akute, dekompensierte Herzinsuffizienz verursachen Ineffektiv bei Patienten mit mittlerem bis schwerem Nierenversagen |
Mannitol | ||
Alpha2-selektive adrenerge Agonisten (topisch) | ||
Apraclonidin | Verringern Kammerwasserproduktion, können uveoskleralen Kammerwasserabfluss erhöhen, können Mydriasis verursachen | Bei Apraclonidin hohe Rate von allergischen Reaktionen und Tachyphylaxie; weniger häufig bei Brimonidin, das Mundtrockenheit verursachen kann und bei Kindern < 2 Jahren kontraindiziert ist Systemische Effekte (z. B. Hypertonie, Tachykardie) seltener als bei nichtselektiven Agonisten |
Brimonidin | ||
*Miotica werden selten verwendet. | ||
† Nur für den akuten Gebrauch. | ||
Operative Eingriffe
Chirurgische Methoden bei primärem Offenwinkelglaukom und Normaldruckglaukom sind Lasertrabekuloplastik, gedeckte filtrierende Eingriffe und nicht-penetrierende Eingriffe, bei denen nur ein Teil des lamellärer Abflusswegs erzeugt wird.
Für die selektive Lasertrabekuloplastik (SLT) werden gepulste frequenzverdoppelte Neodym:Yttrium-Aluminium-Granat-Laser (Neodym-YAG-Laser) verwendet. Die SLT und die Argonlaser-Trabekuloplastik (ALT) sind anfänglich gleich wirksam, doch kann die SLT bei späteren Behandlungen eine höhere Wirksamkeit aufweisen. Die SLT entwickelt sich immer mehr zum Standard für die Erstbehandlung neu diagnostizierter Patienten.
Die Argon-Lasertrabekuloplastik (ALT) kann auch in Betracht gezogen werden, wird jedoch selten anstelle der selektiven Lasertrabekuloplastik eingesetzt. Die Laserenergie wird entweder auf 180º oder 360º des Trabekelwerks appliziert, um die Kammerwasserdrainage zu verbessern. Innerhalb von 2–5 Jahren benötigen 50% der Patienten zusätzlich eine medikamentöse oder chirurgische Therapie, da der IOD unzureichend reguliert ist.
Ein gedeckter filtrierender Eingriff ist das am häufigsten verwendete filtrierende Verfahren. In der Limbussklera wird ein Loch angelegt (Trabekulektomie) und mit einer oberflächlichen Skleralamelle bedeckt, die den Abfluss des Kammerwassers aus dem Auge in den subkonjunktivalen Raum reguliert, so dass ein Filterkissen entsteht. Unerwünschte Wirkungen der Glaukomfiltrationschirurgie umfassen eine Beschleunigung des Kataraktwachstums, zu niedrige Druckverhältnisse und vorübergehende Ansammlung von Flüssigkeit im choroidalen Raum (d. h. choroidale Effusion) während der perioperativen Periode.
Nach einer Trabekulektomie haben die Patienten ein erhöhtes Risiko bakterieller Endophthalmitis und sollten angewiesen werden, sich bei Symptomen oder Beschwerden einer Filterkisseninfektion (Blebitis) oder Endophthalmitis (z. B. Sehverschlechterung, konjunktivale Hyperämie, Schmerzen) sofort zu melden.
Teilwandige Verfahren umgehen bestimmte Abschnitte der Abflusswege, im Gegensatz zu vollwandigen Verfahren. Im Allgemeinen scheinen Bypass-Verfahren für das Trabekelmaschenwerk sicherer, aber weniger wirksam als die Trabekulektomie zu sein:
Die ab externo-Methode (Methode von außerhalb des Auges) umfasst die Viskokanalostomie, die tiefe Sklerektomie und die Kanaloplastik und beinhaltet eine tiefe Dissektion von mehr als > 98% der Skleradicke, so dass ein Fenster der Descemet Membran und/oder der inneren Wand des Schlemm-Kanals und des Trabekelmaschenwerks bestehen bleibt. Der Kanal wird durch die Verwendung einer viskoelastischen Lösung (bei der Viskokanalostomie) oder eines Mikrokatheters (bei der Kanaloplastik) erweitert. Die tiefe Sklerektomie beruht im Allgemeinen auf der Bildung eines konjunktivalen Filterkissens.
Bei der Ab-interno-Methode (Methode von innerhalb des Auges) wird ein Gerät verwendet, um das Trabekelwerk zu entfernen (z. B. mit Ab-interno-Goniotomie oder -Trabekulektomie) oder zu umgehen (z. B. mit eineigen Stents), wodurch eine direkte Kommunikation zwischen der Vorderkammer und den Sammelkanälen hergestellt wird. Es wird kein Filterkissen gebildet.
Literatur zur Therapie
1. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in glaucoma and ocular hypertension (LiGHT) trial: Six-year results of primary selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology. 130(2):139-151. doi: 10.1016/j.ophtha.2022.09.009
Wichtige Punkte
Das primäre Offenwinkelglaukom ist in der Regel mit einem erhöhten Augeninnendruck verbunden, kann aber auch mit normalem Augeninnendruck auftreten.
Ein Sehverlust aufgrund eines Glaukoms kann nicht rückgängig gemacht werden.
Die Diagnostik sollte mit einer Ophthalmoskopie, einer IOD-Messung und einer Gesichtsfelduntersuchung beginnen.
Es sollte darauf abgezielt werden, den IOD um 20–40% zu verringern.
Beginnen Sie die Behandlung mit Laserchirurgie und/oder topischen Arzneimitteln (z. B. Prostaglandin-Analoga wie Latanoprost oder Tafluprost, Betablocker wie Timolol).
Ziehen Sie einen chirurgischen Eingriff in Betracht, wenn Laserchirurgie und/oder topische Arzneimittel nicht wirksam sind oder wenn der Sehverlust schwerwiegend ist.
