Gesundheitliche Vorsorgevollmachten sind Rechtsdokumente, die die Wünsche einer Person bezüglich ihrer Entscheidungen über ihre medizinische Versorgung enthalten, falls die Person nicht mehr imstande ist, solche Entscheidungen selbst zu treffen. Es gibt zwei Arten von schriftlichen Vorausverfügungen: die Patientenverfügung und die Vollmacht für medizinische Angelegenheiten. (Siehe auch Überblick über rechtliche und ethische Fragen in der medizinischen Versorgung.)
Eine Patientenverfügung legt die Präferenzen einer Person insbesondere hinsichtlich der Sterbebegleitung über deren künftige medizinische Behandlung im Voraus für den Fall fest, dass die Person die Fähigkeit verliert, Entscheidungen über ihre medizinische Versorgung selbst zu treffen.
Eine Vollmacht für medizinische Angelegenheiten benennt eine Person (je nach Landesgesetzgebung Stellvertreter, Handlungsbevollmächtigter oder anders genannt), die im Namen des Vollmachtgebers Entscheidungen trifft, falls dieser (vorübergehend oder dauerhaft) nicht mehr dazu imstande ist.
In der Regel teilt der Patient seine Wünsche direkt dem Arzt mit. Falls jedoch ein Patient nicht mehr in der Lage ist, eine Entscheidung über seine medizinische Versorgung zu treffen oder diese mitzuteilen, muss die Entscheidung auf anderem Wege getroffen werden. An dieser Stelle kommen die schriftlichen Vorausverfügungen ins Spiel. Wenn keine Vorausverfügung erstellt wurde, kann eine andere Person ernannt werden, die im entsprechenden US-Bundesstaat gesetzlich anerkannt wird oder von einem Gericht dazu bestellt wurde, um medizinische Entscheidungen zu treffen. Viele Bundesstaaten ermächtigen als vorgegebene stellvertretende Entscheidungsträger in der Regel den nächsten Angehörigen, wenn der Patient nicht in der Lage ist, Entscheidungen zur Gesundheitsversorgung zu treffen, und keinen Stellvertreter ernannt hat.
Falls die Landesgesetze keinen Stellvertreter vorsehen, wenden sich Ärzte und Krankenhäuser dennoch an die nächsten Angehörigen, obwohl ihre rechtlichen Befugnisse in diesem Fall weniger klar sind. Im seltenen Fall, dass die Angelegenheit vor Gericht kommt, ernennen die Gerichte bevorzugt einen Angehörigen zum Vormund, der dann die Entscheidungen über die medizinische Versorgung des Patienten trifft; das Gericht kann jedoch auch einen Freund oder Fremden zum Vormund ernennen. Liegt eine Vollmacht für medizinische Angelegenheiten (oder eine Patientenverfügung, falls diese praktische Hinweise enthält) vor, brauchen Gerichte fast nie einzugreifen. Außerdem wird auf diese Weise gewährleistet, dass die Versorgungswünsche des Patienten respektiert werden.
Patientenverfügung
Eine Patientenverfügung ist ein Dokument beschränkten Umfangs, in dem die Wünsche des Patienten hinsichtlich seiner zukünftigen medizinischen Versorgung festgehalten sind. Die Patientenverfügung ist zu Lebzeiten des Patienten gültig. In vielen Staaten ist das Dokument formeller und wird als medizinische Anweisung an Ärzte oder als Erklärung bezeichnet.
Die Patientenverfügung betrifft in der Regel die Sterbebegleitung, kann aber auch Anweisungen zu allen Aspekten der medizinischen Betreuung oder Behandlung enthalten. Patientenverfügungen treten nur in Kraft, wenn ein Patient nicht mehr imstande ist, Entscheidungen über seine medizinische Versorgung zu treffen, und eine bestimmte, von der Landesgesetzgebung definierte Krankheit hat – in der Regel eine tödlich verlaufende Erkrankung oder dauerhafte Bewusstlosigkeit. Einige Staaten erkennen auch andere Erkrankungen (z. B. Alzheimer im fortgeschrittenen Stadium) oder alle in der Patientenverfügung aufgeführten Erkrankungen an.
Viele Menschen sind der Ansicht, dass der Tod einer dauerhaften Abhängigkeit von Maschinen oder einem Zustand, bei dem keine Hoffnung auf Rückkehr ins Leben besteht, vorzuziehen ist. Andere wiederum sind der festen Überzeugung, dass extrem mutige Maßnahmen und technische Möglichkeiten genutzt werden sollten, um das Leben so lange wie möglich zu verlängern, unabhängig vom Grad der medizinischen Intervention oder der daraus resultierenden Lebensqualität. Eine Patientenverfügung erlaubt einem Menschen, hierzu Stellung zu beziehen (oder sich für eine dazwischenliegende gewünschte Maßnahme zu entscheiden). Informationen in einer Patientenverfügung über die Grundwerte bezüglich der Versorgung am Lebensende, die persönlichen Prioritäten und die Behandlungsziele können ebenso hilfreich oder noch hilfreicher sein als spezifische Behandlungswünsche, da die meisten spezifischen Behandlungsentscheidungen unvorhersehbar sind.
Um rechtskräftig zu sein, muss die Patientenverfügung die gesetzlichen Anforderungen erfüllen, etwa bezüglich Unterschrift, Zeugen oder Wortlaut. In den meisten Staaten gibt es spezielle Formulare, die der Patient ausfüllen kann, falls er sich dazu entschließt. Interessenten können sich Beispiele ausgefüllter Formulare von Krankenhäusern und anderen Fachleuten aus dem Gesundheitswesen, örtlichen Behörden für das Altern oder Internetseiten des Anwaltsverbandes bzw. der örtlichen Gerichte ansehen.
Formulierungsbeispiele
Patientenverfügungen befassen sich gewöhnlich mit der Frage, wann sich die Behandlungsziele nicht mehr nach aggressiven Heilungsbemühungen richten, sondern vorrangig Komfortpflege bieten und einen natürlichen Tod ermöglichen sollten. Jeder Mensch zieht diese Grenze an einem anderen Punkt, je nach Werten, Überzeugungen und Zielen. Einige Menschen geben in ihrer Patientenverfügung die allgemeine Richtung vor, während andere auch Anweisungen über bestimmte Behandlungsformen angeben, z. B. künstliche Ernährung und Hydration (Sondenernährung), Herz-Lunge-Wiederbelebung (HLW) oder künstliche Beatmung.
Wünsche und Situation des Einzelnen sind einzigartig und komplex. Daher dienen die folgenden kurzen Beispiele über die für Patientenverfügungen geeignete Sprache lediglich der Illustration der großen Vielzahl von relevanten Aspekten. Um z. B. anzugeben, dass man die gesamte aggressive medizinische Behandlung wünscht, könnte in der Verfügung stehen: „Ich möchte, dass mein Leben so lange wie möglich verlängert wird, ungeachtet meines Zustands, meiner Chancen auf Genesung, der Belastungen der Behandlung oder der Kosten der Behandlungsmethoden.“ Es sei jedoch darauf hingewiesen, dass eine solche Entscheidung bestimmten Grenzen unterliegt. Medizinische Fachkräfte sind beispielsweise nicht verpflichtet, Behandlungen anzuwenden, die medizinisch ungeeignet und klar vergeblich sind.
Um heldenhafte Versuche, ein Leben zu verlängern, zu vermeiden, könnte in der Verfügung stehen: „Falls ich in einem terminalen Zustand oder Wachkoma bin, aus dem ich voraussichtlich nicht mehr aufwache, und die lebenserhaltenden Maßnahmen lediglich meinen Todeszeitpunkt hinauszögern können, möchte ich nicht, dass mein Leben verlängert wird und dass ich eine lebenserhaltende Behandlung bekomme (einschließlich künstlicher Ernährung und Hydratation).“
Andere Menschen ziehen die Grenze möglicherweise an einer anderen Stelle. Diese möchten vielleicht folgende Aussage in ihre Verfügung aufnehmen: „Falls ich einen dauerhaften schweren Hirnschaden erleide (z. B., ich kann die Augen öffnen, kann aber nicht sprechen oder Gesagtes verstehen) und keine Besserung zu erwarten ist, möchte ich nicht, dass mein Leben verlängert wird. Ich möchte auch nicht, dass lebensverlängernde Maßnahmen (einschließlich künstlicher Ernährung und Hydratation) vorgenommen oder fortgesetzt werden.“
Immer wenn eine Person mit einer Vorausverfügung eine medizinische Maßnahme ablehnt, sind medizinische Fachkräfte zumindest verpflichtet, die für die Person angemessenen Komfortpflegemaßnahmen zu ergreifen.
Beschränkungen
Patientenverfügungen unterliegen wesentlichen Beschränkungen. Sie sprechen zumeist einen kleinen Bereich von Entscheidungen über die letzte Lebensphase des Patienten an und können realistischerweise nicht jeden medizinischen Ernstfall erfassen, der in Zukunft eventuell relevant sein wird. Zudem kann es sein, dass die schriftliche Verfügung nicht dort und dann vorliegt, wo und wenn sie benötigt wird. Auch ändern sich die Präferenzen von Patienten häufig mit dem Fortschreiten ihrer Erkrankung oder wenn sich ihre Werte oder Prioritäten über die Zeit verändern.
Patientenverfügungen werden oft lange vor der Notwendigkeit, ernste Entscheidungen zu treffen, verfasst. Daher kann es sein, dass sie keine sehr speziellen Anweisungen für neue oder unvorhergesehene Umstände enthalten. Dennoch kann eine Patientenverfügung medizinischen Fachkräften und den Bevollmächtigten oder Stellvertretern des Patienten im Fall einer schweren Erkrankung als allgemeiner Leitfaden dienen.
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Vollmacht für medizinische Angelegenheiten
Eine Vollmacht für medizinische Angelegenheiten ist ein Dokument, in dem eine Person (Vollmachtgeber) eine andere Person (je nach Landesgesetzgebung Vertreter, Stellvertreter, Handlungsbevollmächtigter oder Vertrauensperson genannt) beauftragt, für sie medizinische Entscheidungen zu treffen, wenn die Person die Fähigkeit verliert, selbst Entscheidungen über ihre medizinische Versorgung zu treffen. Ähnlich wie die Patientenverfügung wird das Dokument in unterschiedlichen Staaten eventuell unterschiedlich bezeichnet.
Eine Vollmacht für medizinische Angelegenheiten unterscheidet sich von der Patientenverfügung darin, dass sie sich in erster Linie auf den Entscheidungsprozess statt auf eine konkrete Situation konzentriert. Niemand kann zum Zeitpunkt des Verfassens der Patientenverfügung alle möglichen Situationen voraussehen. Daher kann die Vorsorgevollmacht ein breites Spektrum an Entscheidungen über die medizinische Versorgung des Vollmachtgebers nach dessen Wünschen berücksichtigen.
Sobald die Vollmacht in Kraft ist, kann der Bevollmächtigte sofort handeln, die Krankenakte einsehen, als Vertreter fungieren, mit dem medizinischen Personal Versorgungsfragen erörtern und entscheiden, was der Vollmachtgeber wollen würde und was in seinem besten Interesse ist, wenn der Wille des Vollmachtgebers nicht bekannt ist. Die Vollmacht für medizinische Angelegenheiten kann eine Patientenverfügungsklausel – Beschreibung der bevorzugten medizinischen Behandlung – oder weitere Anweisungen enthalten, sollte dies aber vorzugsweise lediglich in Form eines Leitfadens anstatt in Form einer strikten Anleitung für den Bevollmächtigten tun.
Der Bevollmächtigte sollte sehr sorgfältig ausgewählt werden. Eine Person, die aggressive medizinische Behandlungsformen unter allen Umständen vermeiden möchte, sollte sich nicht für einen Bevollmächtigten entscheiden, der diese Wünsche eventuell nicht befolgt. Es ist vielleicht nicht klug, als Bevollmächtigten eine Person einzusetzen, die der Überzeugung ist, dass alle möglichen medizinischen lebensverlängernden Maßnahmen ergriffen werden sollten, oder einen Ehepartner, dessen emotionaler Zustand es ihm schwer macht, die Behandlungsmaßnahmen zu beschränken oder abzubrechen. Ein vertrauenswürdiger Kollege, Berater oder langjähriger Freund ist eventuell die bessere Wahl.
Ein idealer Vertreter ist in der Lage, mit medizinischen Fachkräften effektiv zu sprechen und als starker Vermittler und Stellvertreter zu fungieren, wenn er mit den Widerständen der Angehörigen, Freunde und medizinischen Betreuer des Vollmachtgebers konfrontiert wird. Der Vollmachtgeber sollte seine Ziele, Werte und Wünsche mit dem Bevollmächtigten erörtern, weil der Bevollmächtigte jede mögliche Anleitung braucht, um zu gegebenem Zeitpunkt mitunter äußerst schwierige Entscheidungen treffen zu können. Der Vollmachtgeber sollte zudem sicherstellen, dass der Bevollmächtigte bereit ist, diese Verantwortung zu übernehmen, bevor der Vollmachtgeber die Person als Stellvertreter angibt.
Mit der Vollmacht können in den meisten Bundesstaaten auch zwei oder mehr Personen als Bevollmächtigte eingesetzt werden, die gemeinsam oder einzeln handeln dürfen. Das Einsetzen von gemeinsam handelnden Bevollmächtigten kann jedoch zu Konflikten und Komplikationen führen und sollte vermieden oder mit einem Anwalt erörtert werden. Die Vollmacht für medizinische Angelegenheiten sollte einen stellvertretenden Bevollmächtigten benennen, falls der Erstbenannte nicht imstande oder nicht bereit ist, seine Aufgaben zu erfüllen.
Die jeweiligen Landesgesetze beschreiben die für eine rechtskräftige Vollmacht für medizinische Angelegenheiten wie auch die für eine Patientenverfügung notwendigen Anforderungen und Verfahren. Diese Anforderungen sollten gewissenhaft befolgt werden. Die meisten Staaten schreiben zwei ausgewiesene Zeugen zur Unterzeichnung des Dokuments vor, und einige erlauben als Alternative die notarielle Beglaubigung. Ein rechtsfähiger Vollmachtgeber kann die Vollmacht für medizinische Angelegenheiten jederzeit widerrufen. Die Wahl des Bevollmächtigten muss nicht dauerhaft sein. Falls sich die Umstände ändern, darf und sollte der Vollmachtgeber eine neue Vollmacht für medizinische Angelegenheiten verfassen bzw. einen neuen Bevollmächtigten einsetzen.
Die Vollmacht für medizinische Angelegenheiten ist sowohl für jüngere als auch für ältere Erwachsene wichtig, da der Bevollmächtigte dadurch in Phasen der vorübergehenden klinischen Unfähigkeit sowie bei einer eher dauerhaften Unfähigkeit in der Nähe des Lebensendes handlungsfähig wird. Sie ist vor allem für jeden wichtig, der möchte, dass medizinisch relevante Entscheidungen von einer Person getroffen werden, die nicht zum engen Familienkreis gehört (z. B. Partner, Freund oder eine im gesetzlichen Sinne nicht verwandte Person). Sie ist der einzige außergerichtliche Weg (Gerichtsverfahren sind kompliziert), diese Person rechtskräftig zu ermächtigen, Entscheidungen über die eigene medizinische Versorgung zu treffen und Besuchsrechte sowie Zugriff auf medizinische Daten zu gewährleisten.
Idealerweise sollte jeder Arzt, der den Vollmachtgeber behandelt, sowie die Krankenhausverwaltung eine Kopie der Patientenverfügung oder der Vollmacht für medizinische Angelegenheiten erhalten. Die Kopien sollten auch in der Krankenakte des Vollmachtgebers aufgenommen und dem vom Vollmachtgeber benannten Vertreter oder Anwalt zusammen mit anderen wichtigen Papieren ausgehändigt werden. Kopien sollten zudem anderen engen Angehörigen oder Freunden ausgehändigt werden, die wahrscheinlich bei einer schweren Krankheit zugegen sein werden. Dies hilft dabei, Überraschungen und Meinungsverschiedenheiten zu vermeiden, wenn der Bevollmächtigte schwierige Entscheidungen treffen muss. Webbasierte Datenbanken, in denen Informationen über Patientenverfügungen gespeichert sind und die von medizinischen Fachkräften abgerufen werden können, stehen immer häufiger zur Verfügung. Es gibt auch Smartphone-Apps für Patientenverfügungen, wo der Patient Vorausverfügungen speichern, mit Familienangehörigen teilen und auf elektronischem Weg seinen Ärzten zustellen kann.
Es kann verwirrend sein, mehrere Verfügungen bzw. Verfügungen zu haben, die übermäßig kompliziert sind. Falls sowohl eine Patientenverfügung als auch eine Vollmacht für medizinische Angelegenheiten existiert, sollte der Vollmachtgeber festlegen, welches Dokument im Konfliktfall vorrangig herangezogen werden sollte. Eine Vollmacht für medizinische Angelegenheiten ist grundsätzlich vorzuziehen, sofern der Vollmachtgeber eine Vertrauensperson hat, die er als Bevollmächtigten einsetzen kann.
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