المَلاريا Malaria

تُعد الملاريا التي تسبِّبها المتصورة المنجلية، هي الشكلُ الأكثر خطورة للمَلاريا، ويمكن أن تكون قاتلة إذا لم تُعالج.في الملاريا الناجمة عن المتصورة المنجلية، تلتصق خَلايا الدَّم الحمر المصابة بالعدوى بجدران الأوعية الدموية الصَّغيرة وتسدُّها، وتلحق الضررَ بعدد من الأعضاء، خاصَّة الدماغ (المَلاريا الدماغية) والرئتين والكليتين والجهاز الهضمي.

كما يمكن أن ينخفضَ مستوى السكَّر (الغلُوكُوز) في الدَّم (انخفاض سكر الدم).قد يصبح مستوى السكر في الدم منخفضًا بشكل يهدّد الحياة لدى الأشخاص الذين لديهم عدد كبير من الطفيليات في دمائهم.

الملاريا الدماغية هي إحدى المضاعفات الخطيرة التي قد تحدث نتيجة الإصابة بملاريا المتصورة المنجلية بشكل خاص.يمكن أن تُسبب تهيّجًا، وهذيانًا، وارتباكًا، واختلاجات، وغيبوبة.قد يتراكم السائل في الرئتين المسدودتين ويسبب مشكلات تنفسية شديدة (متلازمة الضائقة التنفسية الحادة).تشمل الأعراض الأخرى كلاً من الإسهال، واليرقان، والفشل الكلوي، وانخفاضًا شديدًا في عدد الصفائح الدموية (قلة الصفيحات).يمكن أن يؤدي تضرُّر الأعضاء الداخلية إلى انخفاض ضغط الدَّم، ممَّا يؤدي إلى حدوث صدمة أحيانًا.تحدث الملاريا الدماغية بشكل أكثر شيوعًا لدى الرضّع، والأطفال الصغار، والحوامل، والأشخاص الذين لم يتعرّضوا سابقًا للملاريا ويسافرون إلى مناطق تنتشر فيها الملاريا.

وتعدُّ حُمَّى البِيلَةِ السَّوداء من المضاعفات غير المَألوفَة للمَلاريا الناجمة عن المتصورة المنجلية.وهي ناتجة عن تمزُّق أعداد كبيرة من خلايا الدَّم الحُمْر، مما يُسبب تحرر مكونات الخلايا الدموية في مجرى الدم، بما في ذلك الهيمُوغلُوبين.يُطرح الهيموغلوبين المُحرَّر في البول ويجعل لون البول داكنًا (ومن هنا جاء مصطلح "البيلة السوداء").وقد يكون ضرَر الكلى شديدًا بما فيه الكفاية ليتطلب غَسلَ الكُلى.تكون حمى البيلة السوداء أكثر احتمالًا لدى الأشخاص الذين عولجوا من الملاريا باستخدام دواء يُسمّى كوينين.

عادةً ما لا تؤثر العدوى الناجمة عن طفيليات الملاريا المتصورة النشيطة، والمتصورة البيضوية، والمتصورة الوبالية، والمتصورة النولسية في الأعضاء الحيوية، وتكون الوفاة نادرة.تنجم الوفاة عادةً عن مضاعفات مثل تمزق الطحال.

قد لا تسبب المتصورة الوبالية أعراضًا فورية، لكنها قد تؤدي إلى مشاكل طويلة الأمد (مثل مشاكل الكلى).

يمكن للمتصورة النولسية أن تسبب ملاريا شديدة وارتفاعاً سريعاً في مستويات الطفيليات إذا لم يتم علاجها.

بالنسبة للأشخاص الذين يتناولون أدوية للوقاية من الملاريا، قد تظهر أعراض الملاريا بعد أسابيع إلى أشهر من إيقاف هذه الأدوية.غالبًا ما تتظاهر الأعراض بصداع، وألم في الظهر، وحمّى غير منتظمة، مما يجعل كشف الطفيليات في عينات الدم أكثر صعوبة، خاصةً لدى الأشخاص الذين لديهم جهاز مناعي مُضعف.

تتطلب الملاريا الشديدة علاجًا عاجلًا، ويفضَّل باستخدام الأرتيسونات الوريدية.إذا تعذّر الحصول على الأرتيسونات في غضون 24 ساعة، يعطي الأطباء المرضى أدوية فموية أخرى مثل أرتيميثير/لوميفانترين، أو أتوفاكون/بروغوانيل، أو كبريتات الكينين (بالمشاركة مع دوكسيسيكلين أو كليندامايسين)، أو ميفلوكين، إذا كان هو الخيار الوحيد المتوفر.

قد يُعطى الأشخاص الذين لا يستطيعون البلع أقراصًا مسحوقة من أرتيميثير/لوميفانترين أو أتوفاكون/بروغوانيل عن طريق أنبوب تغذية.

يمكن علاج الأشخاص المصابين بملاريا ناجمة عن المتصورة المنجلية والذين لا يعانون من أي مضاعفات (مثل الملاريا الدماغية) بأرتيميثير/لوميفانترين أو أتوفاكون/بروغوانيل.لا تُعطى هذه الأدوية للحوامل أو المُرضعات إلا إذا كنّ معرضات لخطر مرتفع للإصابة بالملاريا أو لم تتوفر خيارات أخرى.

يُعد ميفلوكوين دواءً بديلًا.يمكن للأشخاص من جميع الأعمار تناوله، وكذلك يمكن للحوامل تناوله.ومع ذلك، قد لا يستخدم الأطباء هذا الدواء في بعض المناطق (على سبيل المثال، جنوب شرق آسيا) إذا كان الميفلوكين لا يعالج الملاريا بفعالية هناك.

خيار آخر هو دواء يسمى الكينين بالإضافة إلى المضاد الحيوي دوكسيسيكلين، أو تتراسيكلين، أو كليندامايسين.لا تُعطى التتراسيكلينات عموماً للنساء الحوامل أو للأطفال الذين يبلغون من العمر 8 سنوات أو أقل.

يُعد الكلوروكين خيارًا لعلاج ملاريا المتصورة المنجلية في هاييتي، وجمهورية الدومينيكان، وأمريكا الوسطى غربًا وشمالًا من قناة باناما، وأجزاء من الشرق الأوسط.ولكن المقاومة للكلوروكين منتشرة على نحو واسع الآن بين المتصورة المنجلية في أماكن أخرى من العالم.

يُدخل إلى المستشفى الأشخاص المصابون بملاريا ناجمة عن المتصورة المنجلية لأنها قد تتطور إلى عدوى شديدة.يُراقَبون في المستشفى حتى تخفّ أعراضهم وينخفض عدد الطفيليات في الدم لديهم.

يُعطى الأشخاص المصابون بملاريا ناجمة عن المتصورة النشيطة أو المتصورة البيضوية والذين لا يعانون من أي مضاعفات دواء كلوروكين أو الدواء المركب أرتيميثير/لوميفانترين.بعد إتمام ذلك العلاج، يُعطى الأشخاص دواء بريماكين لمدة 14 يومًا لقتل الطفيليات المستمرة في الكبد ومنع نكس الملاريا.

يُعطى الأشخاص في بعض المناطق ثلاثة أدوية: كلوروكين أو هيدروكسي كلوروكين، وبريماكوين، وتافينوكوين.يُعطى تافينوكوين فقط للأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 16 عامًا أو أكثر.يُعد بريماكوين الدواء الوحيد الذي يقتل الطفيليات المستمرة في الكبد.قبل البدء باستخدام بريماكوين وتافينوكوين، يُجرى للأشخاص اختبار دم للتحقق من وجود عوز إنزيم G6PD.لا يمكن للأشخاص الذين لديهم هذا العوز في الإنزيم تناول أيٍّ من هذين الدواءين لأنهما يسببان تحلل كريات الدم الحمراء.

يُعطى الأشخاص في المناطق التي لا يعالج فيها الكلوروكين الملاريا بفعالية مزيجًا من الأدوية قد يشمل أرتيميثير/لوميفانترين، أو أتوفاكون/بروغوانيل، أو الكينين، أو دوكسيسيكلين أو تتراسيكلين آخر، أو ميفلوكين، أو بريماكين، وتافينوكوين.لا تُعطى التتراسيكلينات للحوامل أو للأطفال الذين يبلغون من العمر 8 سنوات أو أقل.

قد يُعطى الأشخاص المصابون بملاريا ناجمة عن المتصورة الوبالية أو المتصورة النولسية دواء كلوروكين.

يُعد ميفلوكوين دواءً بديلًا.يمكن للأشخاص من جميع الأعمار تناوله، وكذلك يمكن للحوامل تناوله.

خيار آخر هو دواء يُسمّى الكينين بالإضافة إلى المضاد الحيوي دوكسيسيكلين، أو تتراسيكلين، أو كليندامايسين.لا تُعطى التتراسيكلينات للحوامل أو للأطفال الذين يبلغون من العمر 8 سنوات أو أقل.

قد تسبب الأرتيميسينينات (مثل توليفات الأرتيميثر والأرتيسونات) آثارًا جانبية في بعض الأحيان، تشتمل على الصداع ونَقص الشَّهية والدوخة والضعف.عندما يَجرِي استخدامُ تركيبة من أرتيميثير/لوميفانترين، يمكن أن يتفاعل لوميفانترين مع الأدوية الأخرى، ممَّا يَتسبَّب في بعض الأحيان باضطراب نظم القلب.ينبغي على الأشخاص أن يتأكَّدوا من أنَّ اختصاصي الرعاية الصحية يعرف كلَّ الأدوية التي يأخذونها، بحيث يمكن تجنُّب التفاعلات بينَ هذه الأدوية.يمكن أن يحدثَ انحلال لخلايا الدَّم الحمر وفقر الدَّم في الأسابيع التالية لإعطاء أرتيسونات، وفي بعض الأحيان لأدوية أخرى من زمرة الأرتيميسينينات artemisinins.تُعطى الأرتيميسينينات للحوامل فقط إذا لم تكن هناك بدائلُ أخرى، وكانت فائدتها المحتملة تفوق المخاطرَ المحتملة على الجنين.

يعدُّ أتوفاكون مع بروغوانيل جيّدَ التحمُّل عادة، ولكنَّه يسبب أحيانًا طفحًا جلديًا تحسُّسيًا، وحكة، ودوارًا، وأعراضًا هضمية (مثل ألم البطن، والغثيان، والتقيؤ، والإسهال).لا يُعطى للحوامل أو المرضعات (الإرضاع الطبيعي).

يعدُّ الكلوروكين آمنًا نسبيًا للبالغين، والأطفال، والحوامل عند استخدامه بالجرعات الموصى بها.وهو ذو طعم مرّ، ويمكن أن يسبب الحكة وأعراضًا معدية معوية، مثل ألم البطن، ونقص الشهية، والغثيان، والإسهال.يجب إبقاءُ الدواء بعيدًا عن الأطفال، لأن الجرعات الزائدة يمكن أن تكونَ قاتلة.

هيدروكسي كلوروكين هو دواء مشابه كيميائيًا للكلوروكين.تكون تأثيراته الجانبية مماثلة لتلك التي يُسبِّبها كلوروكين.

يمكن لدوكسيسايكلين أن يسبب أعراضًا هضمية (مثل الغثيان، وألم البطن، والتقيؤ، والإسهال)، وعدوى فطرية مهبلية لدى النساء، وحساسية للضوء تؤدي إلى تفاعل يشبه حروق الشمس لدى نسبة صغيرة من الأشخاص.ويجب أن يأخذه المَرضَى مع كوب كامل من السوائل، كما يجب ألاَّ يستلقي المريضُ لعدَّة ساعات للتأكد من أنَّ الدواء وصل إلى المعدة.فإذا لم يصل إلى المعدة، فإنَّه يمكن أن يؤدّي الى تهيج في المريء وألم شديد في الصدر.بما أنّ دوكسيسايكلين يمكن أن يلوِّن أسنان الأطفال الصغار والأجنة بشكل دائم، لا ينبغي أن يعطى للأطفال الذين تقلُّ أعمارهم عن 8 سنوات أو الحوامل.

يسبب ميفلوكين الكوابيس، والدوخة، والدوار، والتشوش الذهني.كما يمكن أن يسبب آثارًا جانبية نفسية شديدة واختلاجات عند الأشخاص الذين يعانون من اضطراب اختلاجي (الصرع)، ويمكن أن يؤثر في القلب.وهكذا، لا يُعطى مفلوكين للأشخاص الذين يُعرف بأن لديهم اضطرابًا اختلاجيًا، أو مشكلة نفسية، أو اضطرابًا في القلب.

قد يسبب بريماكين أعراضاً في الجهاز الهضمي (مثل الغثيان، والقيء، وتقلصات المعدة).كما يمكن أن يسبب انخفاضًا في عدد كريات الدم البيضاء (قلة الكريات البيضاء).لا يُعطى بريماكوين للأشخاص الذين لديهم عوز إنزيم G6PD.لا يمكن للأشخاص الذين لديهم هذا العوز في الإنزيم تناول هذا الدواء لأنه يسبب تحلل كريات الدم الحمراء.

غالبًَا ما يسبِّب الكينين الصداع والغثيان والتقيؤ والاضطرابات البصرية والرنين في الأذنين.وتسمَّى هذا التوليفةُ من الأعراض التَّسَمُّم بالكينا cinchonism.كما قد يسبِّب الكينين أيضًا انخفاضَ مستوى السكّر في الدَّم لدى المصابين بعدوى المُتَصَوِّرَة المَنجِلِيَّة.

قد يُسبب تافينوكوين طفحًا جلديًا وأعراضًا هضمية (مثل الغثيان، وألم البطن، والتقيؤ، والإسهال).كما يمكن أن يسبب آثارًا جانبية نفسية ولا يُعطى للأشخاص الذين يُعرف بأنهم يعانون من مشكلة نفسية.ولا يُعطى التافينوكوين للأشخاص الذين لديهم عوز إنزيم G6PD.لا يمكن للأشخاص الذين لديهم هذا العوز في الإنزيم تناول هذا الدواء لأنه يسبب تحلل كريات الدم الحمراء.

قد تضرّ الأدوية المُضادَّة للملاريا بالجنين.ولذلك، ينبغي استشارةُ خبير بالأمر عندَ الحاجة لمعالجة الحامل.

تعدُّ تدابير مكافحة البعوض، التي تقوم على القضاء على مناطق التكاثر وقتل اليرقات في المياه الراكدة حيث تعيش، مهمةً جدًّا.

كما أنَّ الأشخاصَ، الذين يعيشون في مناطق تشيع فيها المَلاريا أو يسافرون إليها، يمكن أن يتخذوا الاحتياطات اللازمة للحدِّ من التعرُّض للبعوض:

• استخدام بخاخ من المبيدات الحشرية (بيرميثرين أو بيريثروم) في المنازل وخارجها

• وضع دوارئ على الأبواب والنوافذ

• استخدام ناموسيَّات مشبَّعة بالمبيدات الحشرية فوق الأسرَّة

• تطبيق طاردات البعوض (التي تحتوي على ثنائي إيثيل تولواميد) على المناطق المكشوفة من الجلد

• ارتداء سراويل طويلة وقمصان طويلة الأكمام، وخاصّة بين الغسق والفجر، للوقاية من لدغات البعوض

• إذا كان من المحتمل أن يكون التعرّض للبعوض طويلًا أو يشمل عددًا كبيرًا من البعوض، فيجب تطبيق البيرميثرين على الملابس والمعدات (مثل الأحذية، والسراويل، والجوارب، والخيام) قبل ارتدائها أو استخدامها

من المفيد ارتداء ثياب مُعالجة بمادة طاردة للحشرات تحتوي على البيرميثرين.يبقى بيرميثرين واقياً حتى بعد غسل الثياب لعدّة مرات.تتوفر ملابس مُعالَجة مسبقًا بالبيرميثرين وقد توفر حماية لفترة أطول.

ينبغي إرشاد الأشخاص الذين يخططون لاستخدام طاردات تحتوي على DEET للقيام بما يلي:

• تطبيق طارد للحشرات فقط على الجلد المكشوف وفقًا للتوجيهات الموجودة على الملصق، واستخدامه بشكل مقتصد حول الأذنين (لا ينبغي تطبيقه أو رشه على العينين أو في الفم).

• غسل الأيدي بعدَ الاستعمال.

• لا يُسمَح للأطفال بالتعامل مع طاردات الحشرات (يجب على البالغين رشّ طارد للحشرات على أيديهم، ومن ثمَّ تطبيقه على جلد الأطفال).

• تطبيق ما يكفي من طارد الحشرات لتغطية المنطقة المكشوفة.

• ينبغي غسلُ المادة الطاردة بعد العودة إلى الداخل.

• يجب غسلُ الثياب قبل ارتدائها مجدّدًا، ما لم يُذكر خلاف ذلك من خلال الملصق الخاص بالمنتج.

ينبغي على الأشخاص الذين يسافرون إلى مناطق توجد فيها الملاريا تناول أدوية للوقاية من العدوى.يجري البدءُ بتناول الأدوية وقائية قبلَ أن يبدأ السفر، وبستمرُّ خلال كامل مدّة الإقامة، ويمتدّ لمرحلة من الزمن (تختلف من دواء إلى آخر) بعد أن يتركَ الشخص المنطقة.تقلِّل الأدوية الوقائية من خطر المَلاريا، ولكنها لا تقضي عليها.يمكن استخدامُ عدة أدوية للوقاية من المَلاريا.

تعد مقاومة الأدوية مشكلة خطيرة، لا سيما مع أنواع المتصوِّرة المنجلية الخطرة، وفي مناطق قليلة من العالم حيث تُعد أنواع المتصورة النشيطة السبب الرئيسي للملاريا.وبذلك، فإن الدواء المختار للوقاية يختلف بحسب المنطقة الجغرافية.وتتوفَّر معلوماتٌ حول السفر إلى مناطق محدَّدة على موقع مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC: صحة المسافر).

الأدوية التي تُستخدَم بشكل أكثر شيوعًا للوقاية من المَلاريا هي:

• توليفة من أتوفاكون/بروغوانيل (في قرص واحد)

• دوكسيسايكلين Doxycycline

• التافينوكين

تتشابه فعالية هذه العلاجات الثلاثة، ولكنها تختلف فيما بينها بالتأثيرات الجانبية.يُعد أتوفاكون/بروغوانيل عمومًا أفضل تحمّلًا من دوكسيسايكلين.للاطلاع على التأثيرات الجانبية لجميع الأدوية الوقائية، انظر الآثار الجانبية للأدوية المستخدمة في علاج الملاريا.

يُؤخَذ أتوفاكون/بروغوانيل ابتداءً من يوم إلى يومين قبل الرحلة.يستمرّ الأشخاصُ بتناول الدواء يوميًا في أثناء وجودهم في المنطقة المعروفة بانتشار المَلاريا، ولمدّة 7 أيام بعدَ خروجهم منها.وهو أفضل الأدوية من حيث التحمُّل، ولكن قد تكون له آثار جانبية.كما أنَّه لا يمنع الهجمات المتكرِّرة للملاريا الناجمة عن المُتَصَوِّرَة النَّشيطَة أو المتصورة البيضوية.

يُؤخَذ دوكسيسايكلين ابتداءً من يوم إلى يومين قبل الرحلة إلى منطقة تشيع فيها الإصابة بالملاريا.يستمرّ الأشخاصُ بتناول الدواء يوميًا في أثناء وجودهم في المنطقة المعروفة بانتشار المَلاريا، ولمدة 4 أسابيع بعدَ خروجهم منها.وهو جيد التحمُّل عادةً، ولكنَّه يُسبب آثارًا جانبية.كما أنَّه لا يمنع الهجمات المتكرِّرة للملاريا الناجمة عن المتصورة النشيطة أو المتصورة البيضوية.

يُعد تافينوكوين أحد الخيارات للأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 16 عامًا أو أكثر ويسافرون إلى أي منطقة تنتشر فيها الملاريا.يُستَعملُ تافينوكين لمدة ثلاثة أيّام قبل الرحلة.يستمر الأشخاص في تناوله مرة واحدة أسبوعيًا في أثناء إقامتهم، ومرة واحدة بعد 7 أيام من آخر جرعة تم تناولها خلال الرحلة.يُستخدم تافينوكين لمنع تكرار نوبات الملاريا في المسافرين الذين يتناولون أدوية أخرى مضادة للملاريا (مثل دوكسيسايكلين أو أتوفاكون/بروغوانيل)، الذين لديهم تعرّض شديد للمُتَصَوِّرَة النَّشيطَة أو المُتَصَوِّرَة البَيضَوِيَّة.

وتشمل الخيارات الدوائية الأخرى للوقاية من الملاريا كلوروكين، وهيدروكسي كلوروكين، وميفلوكين، وبريماكين، وتافينوكين.

يُؤخَذ الكلوروكين ابتداءً من أسبوع إلى أسبوعين قبل الرحلة.يستمرّ الأشخاصُ بتناول الدواء في أثناء وجودهم في المنطقة المعروفة بانتشار المَلاريا، ولمدة 4 أسابيع بعدَ خروجهم منها.يُستخدَم الكلوروكين، للوقاية من المَلاريا في أجزاء قليلة من العالم حيث لم تُطوِّر المُتَصَوِّرَة مقاومةً لها.كلوروكين وميفلوكوين هما الدواءان الوقائيان الوحيدان اللذان يمكن تناولهما بأمان من قبل الحوامل.وبذلك، يَنصح الأطباءُ الحوامل بعدم السفر إلى المناطق التي تبدي فيها أنواع المتصوِّرة مقاومة للكلوروكين.

يعدّ هيدروكسي كلوروكين فعَّالًا ضد نفس أنواع المُتَصَوِّرَة مثل الكلوروكين.

يُؤخَذ ميفلوكوين ابتداءً من أسبوعين أو أكثر قبل الرحلة.يستمرّ الأشخاصُ بتناول الدواء في أثناء وجودهم في المنطقة المعروفة بانتشار المَلاريا، ولمدة 4 أسابيع بعدَ خروجهم منها.يعدُّ المِفلوكين فعالًا للوقاية في العديد من المناطق، ولكن نادرا ما يَجرِي استخدامُه لأنه قد يكون لها آثار جانبية نفسية وغير نفسية شديدة.وهو غيرُ فعَّال أو أقلّ فعالية للوقاية من الملاريا الناجمة عن المتصورِّة المنجلية في جنوب شرقي آسيا، وفي أماكن أخرى أحيَانًا.

بريماكين هو بديلٌ آخر للوقاية، وخصوصًا عند الأشخاص الذين يسافرون إلى مناطق تنجم فيها المَلاريا بشكلٍ رئيسي عن المتصورة النشيطة.ولكن قبل أن يبدأ الأشخاص باستعمال بالدواء، يحتاجون إلى فحص دمهم بحثًا عن نقص إنزيم شائع نسبيًا يسمّى عوز نازعة هيدروجين الغلوكوز 6 فوسفات (G6PD) (انظر المزيد حول بعض أسباب فقر الدم).يجب على الذين يعانون من هذا العوز تجنّب تناول بريماكوين، لأنّ الدواء قد يتسبب في انحلال خلايا الدم الحمر لديهم.يُعطى بريماكين ابتداءً من يوم إلى يومين قبل الرحلة.يستمرّ الأشخاصُ بتناول الدواء في أثناء وجودهم في المنطقة المعروفة بانتشار المَلاريا، ولمدّة أسبوع بعدَ خروجهم منها.كما يُستخدَم بريماكين لمدة 14 يومًا أيضًا لمنع وقوع نوبات ملاريا متكرِّرة عندَ المسافرين الذين يتناولون عقاقير أخرى مضادَّة للملاريا (مثل دوكسيسايكلين أو أتوفاكون/البروغوانيل)، والذين لديهم تعرض شديد لـ المتصورة النشيطة أو المتصورة البيضوية.

توصي منظمة الصحة العالمية (WHO) باستخدام واسع النطاق لـ RTS,S/AS01 (RTS,S) لقاح الملاريا أو لقاح الملاريا R21/Matrix-M بين الأطفال في المناطق التي تنتشر فيها الملاريا وحيث يكون انتشار الملاريا الناتج عن طفيلي المتصورة المنجلية متوسطًا إلى مرتفع.يُعد لقاح الملاريا إجراءً هامًا للوقاية من الملاريا، والتي تسبب مئات الآلاف من الوفيات في كل عام، ومعظمها عند الأطفال في أفريقيا.(انظر WHO: Malaria vaccine implementation programme.)