السل

في الأسابيع الأولى من العدوى، تنتقل بعض البكتيريا من الرئتين إلى العقد اللمفية.تتوضع هذه العقد اللمفية مباشرةً خارج الرئتين.لا تذهب العدوى أبعد من ذلك عند معظم الأشخاص، وتُصبح البكتيريا بحالة هاجعة (غير نشطة)، ولا تُسبب أية أعراض.

ومع ذلك، قد تؤدي العدوى لدى الأشخاص الذين لديهم ضعف في الجهاز المناعي (مثل الأطفال دون سن 5 سنوات) إلى التهاب رئوي و/أو سل يؤثر في أجزاء أخرى من الجسم (سل خارج الرئة).كذلك، قد تصبح العقد اللمفية المصابة لدى الأطفال الصغار كبيرة بما يكفي لضغط القصبات عند دخولها الرئتين والتسبب في أعراض (مثل صعوبة التنفس والوزيز).

عادةً ما لا يكون المرض معديًا في المرحلة الأولية.

في أثناء مرحلة العدوى الهاجعة، يمكن لبكتيريا السل أن تبقى حية ولكن بحالة هاجعة داخل الكريات البيضاء البالعة لسنوات عديدة.يعزل الجسم البكتيريا داخل تجمع خلوي، مما يؤدي إلى تشكل ندبات صغيرة في الرئتين.لا تتكاثر البكتيريا الهاجعة أو تسبب أعراضًا.في معظم الحالات تبقى هذه البكتيريا هاجعة ولا تُسبب أية مشاكل إضافية.

لا تكون الحالة مُعدية في المرحلة الهاجعة.

تبدأ البكتيريا بالانقسام لدى نسبة ضئيلة من الأشخاص المصابين بالعدوى، وتبدأ البكتيريا بالانقسام والتسبب بمرض فاعل أو نشط.يُطلق على هذا التغير من الحالة الهاجعة اسم إعادة تنشيط.في هذه المرحلة، يصبح الأشخاص المصابون بالعدوى مرضى بالفعل ويمكنهم نشر العدوى.

لدى كثير من الأشخاص الذين يصابون بمرض نشط، يُعاد تنشيط البكتيريا الكامنة خلال أول سنتين بعد العدوى الأولية، ولكن قد لا يُعاد تنشيطها لفترة طويلة جدًا، وحتى لعقود.

تحدث إعادة التنشيط غالبًا في الرئتين، ويزداد احتمال حدوثها لدى الأشخاص الذين لديهم ضعف في الجهاز المناعي، ولا سيما المصابون بـ عدوى HIV.

تشمل عوامل الخطر الأخرى التي تجعل إعادة تنشيط عدوى السل أكثر احتمالًا ما يلي:

• داء السكَّري

• داء كلوي في المرحلة النهائيَّة

• استخدام أدوية تثبط الجهاز المناعي (مثل الستيرويدات [التي تُسمى أحيانًا الغلوكوكورتيكويدات أو الستيرويدات القشرية] وأدوية أخرى مثل أداليموماب، وإيتانرسيبت، وإنفليكسيماب)

• العمر فوق 65 عامًا

• الخسارة الكبيرة في الوزن

• تدخين التَّبغ

• سرطانات الدم

• سرطان الرأس والعنق

• عملية جراحية لاستئصال المعدة جزئيًا أو كليًا

يكون السل أكثر خطورة بكثير لدى الأشخاص الذين لديهم ضعف في الجهاز المناعي.بالنسبة لهؤلاء الأشخاص، فإن الإصابة بالسل قد تكون حالة مهددة للحياة.

لا يمكن لللمتفطرة السلية أن تعيش إلا في البشر (وليس في الحيوانات).لا يمكن لهذه البكتيريا أن تنتقل عن طريق الحيوانات، أو الحشرات، أو التربة، أو الأجسام غير الحية.يصاب الأشخاص بالسل عادةً من خلال تنفس هواء ملوث من شخص لديه سل نشط.لا تؤدي ملامسة شخص مُصاب بالعدوى إلى انتقالها للشخص السليم، وذلك لأن بكتيريا Mycobacterium tuberculosis تنتشر حصرًا عن طريق الهواء.

يمكن للمصابين بحالة سل نشط في الرئتين أو الحنجرة تلويث الهواء بالبكتيريا عند السعال أو العطاس، أو حتى الكلام أو الغناء.يمكن لهذه البكتيريا البقاء في الهواء لعدة ساعات.وفي حال استنشق شخص آخر هذه البكتيريا، فقد يُصاب بالعدوى.لذلك، يكون الأشخاص الذين لديهم تماس وثيق مع شخص مصاب بسل نشط، مثل أفراد الأسرة أو اختصاصيي الرعاية الصحية الذين يعالجون الشخص المصاب، معرضين لخطر أكبر للإصابة بالعدوى.ولكن، حالما يبدأ الشخص بأخذ علاج فعال، فإن خطر نشره للعدوى يتراجع بسرعة، عادةً في غضون أسبوعين.

لا ينفث المصابون بعدوى هاجعة أو السل غير الموجود في الرئتين أو الحنجرة البكتيريا في الهواء ولا يمكنهم نشر العدوى.

على الرغم من أن Mycobacterium tuberculosis تعيش فقط عند البشر، إلا أن هناك متفطرات ذات صلة تؤثِّر في الحيوانات.Mycobacterium bovis هي إحدى أنواع هذه المتفطرات ذات الصلة.غالبًا ما تصيب الأبقار، وتسبب أحيانًا عدوى لدى الأشخاص الذين يستهلكون حليبًا أو منتجات حليب غير مبسترة (مثل الأجبان الطرية) من أبقار مصابة.في البلدان التي تُفحص فيها الأبقار للتحري عن السل ويُبستر فيها الحليب، تكون العدوى بالمتفطرة البقرية نادرة.ولكن يمكن في بعض الأحيان للمسافرين من بلدان أخرى تعاني من مشكلة الأبقار المصابة أن يدخلوا أجبانًا مصنوعة من حليب غير مبستر من أبقار مصابة، مما يؤدي أحيانًا إلى عدوى لدى الأشخاص الذين يأكلونها.إذا استنشق الأشخاص المتفطرة البقرية عندما تكون موجودة في الهواء، فيمكنهم نشر البكتيريا إلى الآخرين عند السعال أو العطاس.كما يمكن للعاملين في المسالخ أن ينشروا العدوى إذا استنشقوا البكتيريا من الأنسجة الحيوانية المصابة.

يختلف احتمال تطور السل من العدوى الكامنة إلى المرض النشط اختلافًا كبيرًا.يكون تطور الحالة إلى الشكل الفعال أكثر احتمالاً وأسرع حدوثًا عند الأشخاص المصابين بعدوى HIV أو لديهم عوامل خطورة أخرى.على النقيض من ذلك، يكون لدى الأشخاص الذين لديهم سل كامن وجهاز مناعي سليم فرصة بنحو 5 إلى 15٪ للإصابة بالمرض النشط خلال حياتهم.

تكون الإصابة بالسل النشط مقتصرة على الرئتين (سل رئوي) عند الأشخاص الذين يتمتعون بجهاز مناعي سليم.

ينجم السل خارج الرئوي عادة من انتشار الإصابة بالسل الرئوي من الرئة بواسطة الدم، لتصيب أجزاء أخرى من الجسم.كما هيَ الحال في الرئتين، فقد لا تُسبب العدوى المرض، ولكنها قد تبقى هاجعة ضمن ندبة صغيرة جدًا.يمكن للبكتيريا الهاجعة ضمن هذه الندب أن تتفعل من جديد في وقت لاحق من الحياة، مما يؤدي إلى أعراض مرتبطة بالأعضاء التي أصابتها.

يحدث السل الدخني miliary tuberculosis إذا انتقلت أعداد كبيرة من البكتيريا من خلال مجرى الدم وانتشرت في أنحاء الجسم.يمكن لهذا الشكل من السل أن يكون مهددًا للحياة.

نادرًا ما تُسبب العدوى الأولية أعراضًا، ولكن عندما تحدث الأعراض، فإنها تنطوي عادةً على الإرهاق والحمى البسيطة (نحو 100.4° فهرنهايت [38° مئوية]).يمكن للغشاء الرقيق ذو الطبقتين الذي يغلف الرئتين أن يلتهب ويسبب ألمًا في الصدر.

لا يعاني الأشخاص المصابون بعدوى هاجعة من أعراض.

لا يعاني بعض المصابين بالسل الرئوي النشط من أية أعراض، باستثناء التوعك، والتعب، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن.تبدأ هذه الأَعرَاض تدريجيًّا خلال عدة أسابيع.

يُعد السعال العَرَض الأكثر شيوعًا للسل الرئوي النشط.وبما أن المرض يتطور ببطء، فإن الشخص المصاب قد يعزو هذا السعال إلى التدخين، أو إصابة حديثة بالأنفلونزا، أو الزكام، أو الربو.يمكن للسعال أن يُنتج كميات ضئيلة من قشع أخضر أو أصفر، عادةً عندما يستيقظ الشخص صباحًا.قد يصبح البلغم مشوبًا بالدم في حالات نادرة.

قد يستيقظ المريض في الليل وهو غارق في تعرّقه، وقد يترافق ذلك بحمى أو لا.قد يكون التعرق شديدًا لدرجة تدفع الشخص لتبديل ثيابه أو تبديل أغطية السرير.

قد يكون لدى الأشخاص الذين يُصابون بضيق النفس وألم الصدر هواء (استرواح الصدر) أو سائل (انصباب جنبي) في المسافة بين الرئتين وجدار الصدر.في النهاية، يحدث ضيق في التنفس عند العديد من الأشخاص الذين يعانون من السل غير المعالج، بسبب انتشار العدوى في الرئتين.

يمكن أن يؤثر السل أيضًا في العظام، والدماغ، وجوف البطن، والقلب، والجلد، والمفاصل (وخاصة المفاصل الحاملة للوزن، مثل الوركين والركبتين)، والكبد، والأمعاء، والأعضاء التناسلية، والدم، والعقد اللمفية.قد يكون تشخيص السل في هذه المناطق صعبًا.

تكون أعراض السل خارج الرئوي غامضة، وتتضمن غالبًا الإرهاق، وفقدان الشهية، والحمى المتقطعة، والتعرق، وربما فقدان الوزن.

يمكن للعدوى أن تُسبب في بعض الأحيان الألم، والانزعاج، وتجمع القيح، أو غير ذلك من الأعراض التي تعتمد على مكان الإصابة:

• القلب: عند الإصابة بالتهاب التأمور السلي، يتثخن التأمور (الغشاء مزدوج الطبقات المحيط بالقلب)، وقد تتسرب سوائل إلى المسافة الواقعة بين التأمور والقلب.تحد هذه التأثيرات من قدرة القلب على ضخ الدم، وتُسبب تسبب الحمى، والألم الصدري، وتضخم أوردة العنق، وصعوبة التنفس.يكون التهاب التأمور السلي سببًا شائعًا للفشل القلبي في مناطق العالم التي تشيع فيها الإصابة بالسل.

• العقد اللمفية: في حالات العدوى الجديدة، قد تنتقل البكتيريا من الرئتين إلى العقد اللمفية التي تُصرّف اللمف منها.إذا كانت دفاعات الجسم سليمة وقادرة على السيطرة على العدوى، فإنها لا تنتشر لأبعد من ذلك، وتُصبح البكتيريا هاجعة.ولكن، قد يكون الجهاز المناعي عند الأطفال الصغار جدًا أكثر ضعفًا.وبالتالي، قد تصبح العقد اللمفية التي تُصرف اللمف من الرئتين كبيرة بما يكفي لكي تضغط على القصبات الهوائية، وتُسبب قشعًا نحاسي اللون، وانخماص الرئة.يمكن للبكتيريا أن تنتقل من هذه الأوعية اللمفية باتجاه العقد اللمفية في الرئة.يمكن للعدوى في العقد اللمفية في الرقبة أن تنفتح وتصرف القيح عبر جلد الرقبة.قد تنتقل البكتيريا عبر المجرى الدموي إلى العقد اللمفية إلى أجزاء أخرى من الجسم.

• الدماغ: يُعد السل الذي يُصيب الأنسجة المُغطية للدماغ (التهاب السحايا السلي) حالة مهددة للحياة.في الولايات المتحدة، يحدث التهاب السحايا السلي غالبًا لدى كبار السن والأشخاص الذين لديهم ضعف في الجهاز المناعي.في المناطق التي يشيع فيها السل بين الأطفال، يحدث التهاب السحايا السلي عادةً لدى حديثي الولادة والأطفال حتى عمر 5 سنوات.تشمل الأعراض الحمى، والصداع المستمر، وتيبس الرقبة، والغثيان، والتشوش الذهني، والنعاس الذي قد يؤدي إلى الغيبوبة.قد يصيب السل أيضًا الدماغ نفسه، مشكلاً كتلة تُسمى الورم السلي.قد يُسبب الورم السلي أعراضًا مثل الصداع، أو الاختلاجات، أو الضعف العضلي.كما تُعدُّ الأورام السليَّة أكثر شُيُوعًا وأكثر ضررًا بين المصابين بعدوى متقدمة بفيروس العَوَز المَناعي البَشَري.

• الأمعاء: يحدث السل المعوي بشكل رئيسي في البلدان التي يكون فيها السل لدى الأبقار مشكلة.وينتقل عن طريق تناول أو شرب منتجات الألبان غير المبسترة والملوثة بMycobacterium bovis.قد تُسبب هذه العدوى الألم، والإسهال، وانسداد الأمعاء، وخروج دم فاتح اللون من الشرج.قد تتورم أنسجة البطن.وقد يجري تشخيص هذا التورم بشكل خاطئ على أنه سرطان أو التهاب الزائدة الدودية.

• الكليتان والمثانة: قد تسبب عدوى الكلى الحمى، وألم الظهر أو الخاصرة، ووجود قيح في البول.قد تنتشر العدوى إلى المثانة، فتسبب كثرة التبول، والألم في أثناء التبول.

• الأعضاء التناسلية: يمكن للسل أن ينتشر إلى الأعضاء التناسلية أيضًا.عند الرجال، يمكن للسل التناسلي أن يُسبب تضخم كيس الصفن.أما عند النساء، فيمكن للسل التناسلي أن يُسبب ألمًا مزمنًا في الحوض، والعقم، وزيادة خطر حدوث حمل في مواضع غير متوقعة (حمل مُنتبذ).

• الجلد: قد ينتشر مرض السل من موقع آخر، مثل العُقَد اللِّمفِية، أو العظام، إلى الجلد (يُسمى السل الجلدي).وقد تتشكل بسببه كتل صلبة غير مؤلمة.وفي نهاية المطاف، تتضخم هذه الكتل وتشكل قرحات مفتوحة.قد تتشكَّل أقنية بين المنطقة المصابة داخل الجسم والجلد، ويتصرّف القيح من خلالها.

أمَّا داء اللِّيشمانِيَّات الجلدي فيصيب الجلد.

الصورة

عندما ينتشر السل إلى الجلد ، فقد يؤدي إلى تشكُّل كُتل صلبة غير مؤلمة تحت الجلد ، كما يظهر في هذه الصورة.يتضخَّم نوعا الكيسات في نهاية المطاف ويُصبحا مُصابين بالعدوى في بعض الأحيان.كما قد تتشكَّل القنوات أيضًا من المنطقة المصابة داخل الجسم إلى سطح الجلد.

© Springer Science+Business Media

لدى الأشخاص المصابين بالسل، عادةً ما تكون صورة الصدر بالأشعة السينية غير طبيعية.ومع ذلك، فإن النتائج الشاذة في السل غالبًا ما تشبه نتائج اضطرابات أخرى، ولذلك قد يعتمد التشخيص على نتائج اختبار التوبركولين الجلدي أو اختبارات أخرى أكثر نوعية للسل.

تُجمع 3 عينات من البلغم على الأقل.تُفحص تحت المجهر للبحث عن جراثيم السل، وتُستخدم لتنمية الجراثيم في الزراعة.يوفر الفحص المجهري نتائج أسرع من الزرع المخبري، إلا أنه يكون أقل دقة.ولكن، طرق الزرع المخبري التقليدية قد تحتاج لبضعة أسابيع قبل أن تظهر نتائجها، وذلك لأن بكتيريا السل تنمو ببطء شديد.ولهذا السبب، غالبًا ما يُبدأ بعلاج الأشخاص الذين يُحتمل إصابتهم بالسل في أثناء انتظار الأطباء لنتائج فحص البلغم والزرع.باتت طرق الاستنبات الأحدث التي تستغرق أوقاتًا أسرع بكثير (أسبوع واحد أو حتى أقل) متاحة بشكل متزايد ومُستخدمة في جميع أنحاء العالم.

اختبار مختبري

اختبار العصيات المقاومة للحمض AFB

الاختبارات المضاعفة للحمض النووي (NAATs) هي اختبارات تزيد كمية المادة الوراثية للجراثيم ويمكنها تأكيد وجود المتفطرة السلية خلال 24 إلى 48 ساعة.يمكن لاختبارات NAATs الأحدث أن تعطي النتائج خلال ساعتين.غالبًا ما تُستخدم عينة من القشع، إلا أنه يمكن لعينات من نسج أخرى أن تكون مفيدة عند الحاجة، مثل العقد اللمفية.

يمكن للاختبارات الجينية (وتُسمى أيضًا اختبارات الحساسية الدوائية) أن تكشف بسرعة أيضًا ما إذا كانت بكتيريا السل مقاومة لبعض الأدوية المعتادة المستخدمة في علاج السل، وبالتالي تساعد الأطباء على اختيار علاج فعال.تكشف هذه الاختبارات طفرات في جينات الجراثيم تمكنها من مقاومة العلاج بأدوية معينة (انظر الجيل التالي من تقنيات السَلسَلة).

يُجرى اختبار التوبركولين (ويُسمى أيضًا اختبار مانتوكس) الذي يستخدم مشتقًا بروتينيًا منقى (PPD) عن طريق حقن كمية صغيرة من البروتين المُشتق من بكتيريا السل في المسافة بين طبقتي الجلد، على الساعد غالبًا.يظهر تحدب شاحب على الفور، ثم يزول في غضون بضع ساعات.لا يعني هذا التحدب شيئًا سوى أن الاختبار قد تم إجراؤه بشكل صحيح.وبعد 2 الى 3 ايام تقريبًا، يجري فجص موقع الحقن.تكون النتيجة إيجابية إذا حدث تورم صلب وأكبر من حجم معين في موقع الحقن.أما إذا كان محيط موقع الحقن أحمر بدون أي تورم فيه، فتكون النتيجة سلبية.يمكن إجراء اختبار مشابه يُسمى الاختبار الجلدي المعتمد على مستضد المتفطرة السلية (TBST).يُجرى هذا الاختبار بنفس طريقة اختبار التوبركولين الجلدي ولكنه يُستخدم للكشف عن بروتينات مختلفة تفرزها بكتيريا السل.

قد لا يستجيب بعض الأشخاص الذين يعانون من مرض شديد أو الذين لديهم ضعف في جهاز المناعة (كالمصابين بعدوى HIV) للاختبار الجلدي حتى وإن كانوا مصابين بالسل.

على الرغم من أن اختبار التوبركولين الجلدي هو أحد أكثر الاختبارات نفعًا في تشخيص السل، إلا أنه يُشير فقط إلى أن الشخص قد أُصيب بالمتفطرة السلية أو ببكتيريا ذات صلة، أو حصل على لقاح السل في وقت ما.كما إنه لا يعطي فكرةً عما إذا كانت الإصابة هي السل بالتأكيد أو أن العدوى نشطة حاليًا.

وهذا يعني أن الاختبار قد يعطي نتيجة كاذبة (يُشير إلى وجود السل مع أن الشخص غير مصاب به)، وذلك عندما يحمل الشخص عدوى مشابهة (غالبًا ما تكون غير ضارة) أو قد جرى تطعيمه مؤخرًا ضد السل.

كما قد يُعطي الاختبار نتيجة سلبية كاذبة (يُشير إلى عدم وجود السل مع أن المريض مصاب به).ولكن بشكل عام، لا تظهر النتائج السلبية الكاذبة إلا في الحالات التالية:

• الإصابة بحمى

• التوعك الشديد

• كبار السن

• الإصابة باضطراب يُلحق الضرر بالجهاز المناعي، مثل عدوى HIV

• يتناولون أدوية تثبط الجهاز المناعي، مثل الستيرويدات (تُسمى أحيانًا الغلوكوكورتيكويدات أو الستيرويدات القشرية)

يُعد اختبار مقايسة تحرير الإنترفيرون-غاما (IGRA) اختبارًا دمويًا يمكنه الكشف عن السل.ولإجراء هذا الاختبار، تؤخذ عينة من الدم ممزوجة ببروتينات صُنعية مشابهة لتلك التي تُنتجها بكتيريا السل.وفي حال كان الشخص مُصابًا ببكتيريا السل، فإن الكريات البيضاء لديه تُنتج مواد محددة (إنترفيرونات) كاستجابة للبروتينات الصُنعية.بعد ذلك، يجري تحري وجود الإنترفيرونات في الدم لتحديد ما إذا كانت عدوى السل موجودة أو لا.

هذا الاختبار، وعلى خلاف اختبار التوبركولين الجلدي، لا يعطي نتيجة اختبار إيجابية كاذبة عند الأشخاص الذين جرى تطعيمهم ضد السل.

غالبًا ما تكون عينة من القشع مناسبة، ولكن يمكن للطبيب أن يحصل على عينة من سوائل الرئة لإجراء التشخيص.يجري إدخال أداة اسمها منظار القصبات من خلال الفم أو منخري الأنف وصولاً إلى المجاري التنفسية.يُستخدم تنظير القصبات لتحري المجاري الهوائية والحصول على عينة من سوائل أو أنسجة الرئة.كثيرًا ما يُجرى هذا الاختبار عند الاشتباه باضطرابات أخرى، مثل سرطان الرئة.

عندما تُشير الأعراض إلى الإصابة بالتهاب السحايا السلي، فقد يحتاج الطبيب إلى إجراء بزل قطني spinal tab للحصول على عينة من السوائل الشوكية لتحليلها.نظرًا لصعوبة العثور على بكتيريا السل في السائل النخاعي، ولأن الزرع البكتيري يستغرق عدة أسابيع عادةً، فقد تُستخدم تقنية تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) على العينة.يُنتج هذا الاختبار نسخًا عديدة من الجينات، مما يجعل العثور على المادة الوراثية DNA للبكتيريا أكثر سهولة.على الرغم من أن نتائج الاختبار تظهر بسرعة، إلا أن الطبيب عادةً ما يبدأ بإعطاء المضادات الحيوية فورًا عند أي اشتباه بإصابة المريض بالتهاب السحايا السلي.يمكن للمعالجة المبكرة أن تقي من الوفاة، وتُقلل من الضرر الدماغي.

يجري عزل المرضى المصابين بالسل الرئوي في المستشفى في غرفة مصممة خصيصًا للتقليل من خطر انتشار العدوى في الهواء.وينبغي إبقاء باب الغرفة مقفلًا بقدر الإمكان، وتبديل هواء الغرفة بمعدل 6 إلى 12 مرة كل ساعة.لا يحتاج الأشخاص الموضوعون في العزل إلى ارتداء كمامة جراحية إذا كانوا قادرين على تغطية سعالهم بشكل فعال.ولكن، ينبغي على الأشخاص الذين يدخلون إلى غرفة الشخص ارتداء مرشح واقٍ خاص respirator (ينطبق على الوجه بشكل محكم، وليس مثل القناع الجراحي البسيط).

يمكن للأشخاص الانتقال من العزل إلى غرفة عادية في المستشفى أو، أحيانًا، العودة إلى المنزل عندما تكون استجابتهم للعلاج واضحة.عادةً ما يُعتبر الأشخاص قد استجابوا للمعالجة عند تحقق جميع الأمور التالية:

• أن تكون عينات البلغم الخاصة بهم سلبية باستمرار (لا تُشاهد بكتيريا السل) لفترة من الزمن (عادةً 3 عينات سلبية على مدار يومين، بما في ذلك عينة واحدة سلبية على الأقل في الصباح الباكر).

• التعافي من الحمى

• استعادة الشهية للطعام والشعور بالعافية

هناك جملة من المضادات الحيوية الفعالة ضد السل.ولكن، بما أن بكتيريا السل بطيئة جدًا في النمو، فينبغي تناول المضادات الحيوية لمدة 4 إلى 6 أشهر أو أكثر.يبنغي الاستمرار في أخذ العلاج حتى بعد أن يشعر الشخص بالتعافي بشكل كامل.وإلا، فقد ينكس السل مجددًا بسبب عدم القضاء عليه بشكل كامل.ومن جهة أخرى، فقد يؤدي التوقف عن تناول المضادات الحيوية قبل الأوان إلى أن تُصبح بكتيريا السل مقاومة للمضادات الحيوية.

يجد معظم الأشخاص صعوبة في تذكر أخذ الأدوية كل يوم لمثل هذا الوقت الطويل.في حين يتوقف أشخاص آخرون عن العلاج حالما يشعرون بتحسن حالتهم.وبسبب هذه المشاكل، ينصح الكثير من الخبراء بأن يأخذ المصابون بالسل أدويتهم من اختصاصي الرعاية الصحية، الذي يقوم بمراقبتهم عند تناول الدواء.تُسمى هذه الطريقة بالمعالجة تحت الإشراف المباشر (directly observed therapy DOT).ولأن المعالجة تحت الإشراف المباشر (DOT) تضمن تناول كل جرعة، يمكن أحيانًا إعطاء الأدوية مرتين أو ثلاث مرات فقط أسبوعيًا بعد الأسبوعين الأولين.غالبًا ما تُجرى المعالجة تحت الإشراف المباشر (DOT) بشكل شخصي، ولكن العلاج تحت الإشراف المباشر عبر الفيديو يُعد طريقة بديلة.في المعالجة تحت الإشراف المباشر عبر الفيديو، يُراقب الأشخاص وهم يتناولون أدويتهم عبر جهاز يحتوي على خيارات فيديو، مثل الهاتف الذكي، أو الجهاز اللوحي، أو جهاز الكمبيوتر.

يُعطى دائمًا أربعة مضادات حيوية تعمل بآليات مختلفة لأن العلاج بمضاد حيوي واحد فقط قد يترك عددًا قليلًا من البكتيريا المقاومة لذلك المضاد الحيوي.في معظم أنواع البكتيريا الأخرى، لا يكون عدد قليل من البكتيريا كافيًا لإحداث نكس، ولكن إذا عولج السل بمضاد حيوي واحد فقط، فإن بكتيريا السل تصبح مقاومة لذلك المضاد الحيوي بسرعة.

أدوية الخط الأول هي:

• إيزونيازيد isoniazid

• ريفامبين Rifampin

• بيرازيناميد Pyrazinamide

• إيثامبوتول Ethambutol

تُستخدم هذه المضادات الحيوية الأربعة معًا عادةً وتُعد الخيار الأول للعلاج (وتُسمى أدوية الخط الأول).تترك جميع هذه المضادات الحيوية آثارًا جانبية، إلا أن معظم الأشخاص المصابين بالسل يتعافون بهذه المضادات الحيوية ولا يعانون من آثار جانبية خطيرة.

هناك العديد من المشاركات الدوائية وجداول الجرعات المختلفة لهذه الأدوية.قد يجري وضع إيزونيازيد، وريفامبين، وبيرازيناميد في نفس الكبسولة، مما يُقلل من عدد الحبوب التي ينبغي على الشخص تناولها في اليوم، وتقليل خطر حدوث مقاومة للدواء.وخلافًا للمضادات الحيوية الأخرى، تُؤخذ الأدوية المستخدمة لعلاج السل عادةً في الوقت نفسه، مرة واحدة يوميًا أو من مرة إلى ثلاث مرات أسبوعيًا.

عادةً ما تُستخدم أدوية الخط الثاني عندما تصبح البكتيريا المسببة للسل مقاومة لأدوية الخط الأول أو عندما لا يستطيع الأشخاص تحمل أدوية الخط الأول.تتضمن أدوية الخط الثاني الأمينوغليكوزيدات (مثل ستربتومايسين، كاناميسين، أميكاسين)، والكابريومايسين (الذي يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالأمينوغليكوزيدات)، والفلوروكينولونات (مثل ليفوفلوكساسين وموكسيفلوكساسين).

يجري تطوير أدوية أخرى أحدث للمساعدة في علاج السل الذي أصبح مقاومًا للأدوية التقليدية.تشتمل هذه الأدوية على بيداكويلين، وديلامانيد، وبريتومانيد، وسوتيزوليد.

يمكن لبكتيريا السل أن تطور مقاومة تجاه المضادات الحيوية بسهولة، وخاصةً عندما لا يقوم الشخص بتناول الأدوية بانتظام، أو لا يتناولها للفترة المطلوبة.

تُسبب البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية المزيد والمزيد من حالات السل (يُسمى السل المقاوم للأدوية).

تُعد المقاومة للأدوية مشكلة خطيرة، وذلك لأن السل المُقاوم للأدوية ينبغي أن يستمر علاجه لفترة طويلة جداً.إذ ينبغي أن يتناول المريض 4 أو 5 أنواع من الأدوية لمدة تتراوح بين 18-24 شهرًا.وإن الأدوية المُستخدمة في علاج السل المقاوم للأدوية غالبًا ما تكون أقل فعالية، وأكثر سمية، وأكثر تكلفة.يتوفر نظام علاجي أحدث وأقصر يتكون من 4 أدوية، وتُؤخذ هذه الأدوية على مدى 6 أشهر.

تُصنف بكتيريا السل المُقاومة للمضادات الحيوية بناءً على المضادات الحيوية التي تكون مقاومة لها:

• السل المقاوم للعديد من الأدوية (MDR-TB): مقاوم لكل من إيزونيازيد وريفامبين

• السل ما قبل واسع المقاومة للأدوية (pre-XDR-TB): مقاوم للريفامبين (وقد يكون مقاومًا للإيزونيازيد أيضًا)، ولأكثر من فلوروكينولون واحد، وللبيداكويلين أو اللينيزوليد أو كليهما

• السل واسع المقاومة للأدوية (XDR-TB): مقاوم للإيزونيازيد والريفامبين وأكثر من فلوروكينولون واحد والبيداكويلين أو اللينيزوليد أو كليهما

تكون أدوية السل الأحدث بيداكويلين وديلامانيد وبريتومانيد وفلوروكينولون موكسيفلوكساسين فعالة ضد سلالات جراثيم السل المقاومة وقد تساعد على السيطرة على وباء مقاومة الأدوية.

تكون الجراحة لاستئصال جزء من الرئة ضرورية أحيانًا لعلاج الأشخاص الذين لديهم ما يلي:

• حالات العدوى الشديدة المقاومة للأدوية

• السعال المُنتِج للبَلغَم

• انسداد المسالك الهوائية

• القيح المتراكم (بهدف تصريفه)

عندما يُسبب التهاب التأمور السلي tuberculous pericarditis قصورًا واضحًا في حركية القلب، فقد يُستطب استئصال غشاء التأمور جراحيًا.قد يحتاج الورم السلي (وهو كتلة تتطور بسبب السل) في الدماغ أو الرئة إلى الاستئصال الجراحي أيضًا.

قد يصف الطبيب أحيانًا الستيرويدات (مثل ديكساميثازون) عندما يُسبب السل التهابًا واضحًا، وخاصةً عند الأشخاص المصابين بالتهاب السحايا، أو التهاب التأمور، أو التهاب الرئة.

بما أن بكتيريا السل تكون محمولة بالهواء، فإن التهوية الجيدة بهواء نقي يُقلل من تركيز البكتيريا ويحد من انتشارها.كما يمكن استخدام مصابيح الأشعة فوق البنفسجية المبيدة للجراثيم لقتل بكتيريا السل المنقولة بالهواء في المباني التي يتجمع فيها الأشخاص المعرضون للخطر، مثل ملاجئ الأشخاص الذين يعانون من التشرد، والسجون، ومناطق الانتظار في المستشفيات وأقسام الطوارئ.إذا كان موظفو الرعاية الصحية يتعاملون مع عينات من النسج أو السوائل المصابة أو يحتكون بأشخاص تُحتمل إصابتهم، فينبغي عليهم ارتداء أقنعة خاصة respirators قادرة على تنقية الهواء والمساعدة بالتالي على وقايتهم.

لا حاجة إلى اتخاذ احتياطات إذا لم تكن لدى الأشخاص أعراض، حتى لو كانت نتيجة اختبار الجلد أو الدم للسل إيجابية.

لا يحتاج معظم المصابين بالسل الفعال إلى تلقي الرعاية الطبية في المستشفى.ولكن، للوقاية من انتشار العدوى، ينبغي اتخاذ الخطوات التالية:

• البقاء في المنزل

• تجنب اللقاء مع الزائرين (لا داعٍ لتجنب أفراد العائلة الذين سبق لهم التعرض)

• تغطية السعال بمنديل أو السعال في مرفق اليد

ينبغي للأشخاص اتباع هذه الاحتياطات حتى تظهر استجابتهم للمضادات الحيوية.بعد 5 أيام من العلاج بالمضادات الحيوية الصحيحة، يكون الشخص أقل عُرضة لنقل العدوى.ولكن، إذا كانوا يعيشون أو يعملون مع أشخاص معرضين لخطر مرتفع (مثل الأطفال الصغار أو المصابين بعدوى متقدمة لفيروس العوز المناعي البشري)، فقد تكون هناك حاجة لتكرار تحاليل عينات القشع لتحديد متى يزول خطر انتشار العدوى.كما إن الأشخاص الذين يستمرون في السعال في أثناء العلاج، أو لا يتناولون المضادات الحيوية بحسب التعليمات، أو المصابين بسل مقاوم جدًا للمضادات الحيوية قد يحتاجون لتوخي هذه الاحتياطات لفترة أطول لضمان عدم انتشار العدوى إلى الآخرين.

كما يمكن للمعالجة المُراقبة بشكل مباشر DOT أن تُساعد على الوقاية من انتشار العدوى للأطفال.إن التأكد من تناول الأشخاص المصابين للمضادات الحيوية الموصوفة بحسب التعليمات يزيد من فرصة القضاء على البكتيريا.

يحاول موظفو الصحة العامة تحديد الأشخاص الذين قد يكونون قد التقطوا العدوى من شخص مصاب بالسل ويوصون بإجراء اختبارات السل لهؤلاء الأشخاص.

بما أن السل ينتشر فقط عن طريق شخص مُصاب بعدوى نشطة، فإن علاج المرض الهاجع، والتشخيص المبكر، وعلاج المرض النشط، تُعد من أفضل الوسائل لمنع انتشار العدوى.

يُعالج معظم الأشخاص الذين أظهر اختبار التوبركولين الجلدي نتيجة إيجابية لديهم، حتى وإن كانوا لا يعانون من أعراض.

يكون المضاد الحيوي إيزونيازيد فعالًا جدًا في إيقاف العدوى قبل أن تتحول إلى مرض نشط.يُعطى الدواء بمعدل مرة واحدة يوميًا لمدة 9 أشهر.بالنسبة لبعض الأشخاص، قد يوصف الريفامبين يوميًا لمدة 4 أشهر.في بعض البلدان، يؤخذ الإيزونيازيد والريفابنتين معًا مرة واحدة في الأسبوع لمدة 3 أشهر كعلاج تحت المراقبة المباشرة، وذلك في المقام الأول لعلاج السل الكامن.

ويمكن للمعالجة الوقائية أن تعود بالفائدة بلا شك على الأشخاص الأصغر سنًا الذين أظهر اختبار التوبركولين الجلدي لديهم نتائج إيجابية.كما إنها قد تفيد الأشخاص المسنين الذين تكون نتيجة اختبار التوبركولين الجلدي لديهم إيجابية إذا كانوا يواجهون خطرًا مرتفعًا للإصابة بالسل، كما في أي من الحالات التالية:

• تغيرت نتيجة اختبار الجلد أو الدم لديهم من سلبية إلى إيجابية خلال العامين الماضيين.

• تعرضوا مؤخرًا لبكتيريا السل.

• إذا ضعف الجهاز المناعي للمُسن

بالنسبة للأشخاص المُسنين الحاملين لعدوى هاجعة بالسل منذ مدة طويلة، فإن خطر التسمم بالمضادات الحيوية يكون أعلى من خطر الإصابة بالسل النشط.في مثل هذه الحالات، غالبًا ما يستشير الطبيب خبيرًا في الموضوع قبل اتخاذ القرار بإعطاء المعالجة الوقائية أم لا.

إذا كانت نتيجة اختبار الجلد أو الدم لدى الأشخاص إيجابية، فإن خطر الإصابة بعدوى نشطة يكون مرتفعًا:

• إذا كانوا مصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري (HIV)

• إذا كانوا يتناولون الستيرويدات أو أدوية أخرى تثبط جهازهم المناعي (بما في ذلك بعض الأدوية المضادة للالتهاب مثل انفليكسيماب، وإيتانرسبت، وتوفاسيتينيب)

يحتاج هؤلاء الأشخاص عادةً إلى علاج عدوى السل الكامنة.

في مناطق العالم التي تكون فيها الإصابة بالسل شائعة، يُستخدم لقاح عصية كالميت غيران (BCG) بهدف:

• التقليل من حدوث مضاعفات خطيرة، مثل التهاب السحايا

• المساعدة في الوقاية من العدوى لدى الأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بعدوى المتفطرة السلية، ولا سيما الأطفال

لا يوصي الأطباء عادةً بلقاح BCG عند الأشخاص الذين يعيشون في الولايات المتحدة الأمريكية.ومع ذلك، قد يمارس اللقاح دورًا في وقاية موظفي الرعاية الصحية وغيرهم (وخاصةً الأطفال) المعرضين للإصابة بالسل المُقاوم لاثنين أو أكثر من المضادات الحيوية.

قد يُعطي اختبار التوبركولين الجلدي نتائج إيجابية لدى الأشخاص الذين أخذوا لقاح BCG عند الولادة بعد سنوات من ذلك، حتى وإن لم يُصابوا بعدوى بكتيريا السل.عادةً ما يكون تأثير تطعيم BCG على نتائج الاختبار الجلدي أقل من تأثير السل، كما أنه يتضاءل مع مرور الوقت.بأية حال، فإن الأشخاص الذين جرى تلقيحهم عند الولادة بلقاح BCG كثيرًا ما تظهر لديهم نتائج إيجابية كاذبة في اختبار التوبركولين الجلدي في مراحل لاحقة من الحياةفي معظم البلدان، يُشكل السل وصمة عار، ويتردد الكثير من الناس في تصديق إصابتهم بعدوى كامنة، وهي مرض أقل نشاطًا بكثير.عادةً، إذا كانت نتيجة اختبار التوبركولين الجلدي إيجابية لدى الأطفال الذين جرى تطعيمهم، يفترض الأطباء أنها ناجمة عن السل ويعالجون الحالة وفقًا لذلك.يُمكن أن تُؤدِّي العدوى الهاجعة غير المُعالَجة إلى مُضَاعَفاتٍ خطيرة، وخاصًة عند الأطفال.

ولكن، وإذا كان ذلك ممكنًا، ينبغي إخضاع الأشخاص الذين جرى تطعيمهم باستخدام لقاح BCG لاختبار تحرير الإنترفيرون-غاما (IGRA) للتحري عن السل، وذلك لأن اختبار تحرير الإنترفيرون غاما لا يُسبب نتيجة إيجابية كاذبة عند الأشخاص الذين حصلوا على لقاح BCG.يمكن لهذا الاختبار أيضًا تحديد ما إذا كانت ردَّة الفعل الإيجابية لاختبار الجلد تنجم عن العدوى بMycobacterium tuberculosis.