L'anemia è una diminuzione del numero di globuli rossi (misurato in base alla conta dei globuli rossi, all'ematocrito, o al contenuto di emoglobina dei globuli rossi).
Negli uomini, l'anemia è definita come una delle seguenti:
Emoglobina < 14 g/dL (140 g/L)
Ematocrito < 42% (< 0,42)
Globuli rossi < 4,5 milioni/mcL (< 4,5 × 1012/L)
Nelle donne, l'anemia è definita come uno dei seguenti:
Emoglobina < 12 g/dL (120 g/L)
Ematocrito < 37% (< 0,37)
Globuli rossi < 4 milioni/mcL (< 4 × 1012/L)
Nei lattanti e nei bambini, i valori normali variano con l'età, rendendo necessario l'uso di tabelle con valori di riferimento correlati all'età (vedi tabella Valori di emoglobina ed ematocrito per l'età).
L'anemia non è una diagnosi; è sintomo di una malattia sottostante (vedi Eziologia dell'anemia). Pertanto, anche un'anemia lieve e asintomatica deve essere indagata in modo che il problema primario sottostante possa essere diagnosticato e trattato.
Di solito l'anemia viene sospettata sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo. La sintomatologia frequente dell'anemia comprende
Stanchezza generale
Astenia
Dispnea da sforzo
Pallore
La storia e l'esame fisico sono seguiti da test di laboratorio con emocromo con formula, conta dei reticolociti e striscio di sangue periferico. La diagnosi differenziale (e la causa dell'anemia) può essere ulteriormente perfezionata sulla base dei risultati dei test.
Consigli ed errori da evitare
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Anamnesi nell'anemia
La storia deve indirizzare
Fattori di rischio per particolari anemie
Sintomi dell'anemia stessa
Sintomi che riflettono il disturbo sottostante
Fattori di rischio per l'anemia
L'anemia ha molti fattori di rischio. Per esempio, una dieta vegetariana stretta predispone all'anemia da deficit di vitamina B12, mentre l'alcolismo aumenta il rischio di anemia da deficit di folati. Numerose emoglobinopatie sono ereditarie, e alcuni farmaci e infezioni predispongono a emolisi. Cancro, patologie reumatiche e malattie infiammatorie croniche possono sopprimere la produzione di globuli rossi. Le malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico o il linfoma possono predisporre all'anemia emolitica autoimmune.
Sintomi dell'anemia
I sintomi di anemia non sono sensibili né specifici e non contribuiscono a differenziare i vari tipi di anemia. I sintomi riflettono risposte compensatorie a ipossia tissutale e abitualmente si sviluppano quando il livello di emoglobina scende ben al di sotto del valore basale individuale del paziente. I sintomi in genere sono più evidenti nei pazienti con riserva cardiopolmonare ridotta o nei pazienti quando l'anemia si sviluppa molto rapidamente.
Sintomi come debolezza, affaticamento, sonnolenza, angina, sincope e dispnea da sforzo possono suggerire la presenza di anemia. Possono anche comparire vertigini, cefalea, acufeni pulsanti, amenorrea, perdita della libido e disturbi gastrointestinali.
In pazienti affetti da grave ipossia tissutale o ipovolemia possono svilupparsi scompenso cardiaco o shock.
Sintomi che suggeriscono la causa dell'anemia
Alcuni sintomi possono suggerire la causa dell'anemia. Per esempio, melena, epistassi, ematochezia, ematemesi, o menorragia, indicano la presenza di un sanguinamento. Ittero e urine scure, in assenza di malattia epatica, suggeriscono la presenza di emolisi. La perdita di peso può suggerire la presenza di cancro. Un dolore osseo o toracico diffuso e intenso può suggerire drepanocitosi, e parestesie a calza e a guanto possono suggerire un deficit di vitamina B12.
Esame obiettivo nell'anemia
È necessario un esame obiettivo accurato. I segni dell'anemia non sono in sé stessi né sensibili né specifici; tuttavia, nell'anemia grave è frequente il pallore.
I segni di patologie sottostanti sono più diagnostici dei segni patognomonici di anemia. La presenza di eme nelle feci identifica un sanguinamento gastrointestinale. Lo shock emorragico (p. es., ipotensione, tachicardia, pallore, tachipnea, diaforesi, confusione) può essere causato da un sanguinamento acuto. L'ittero può suggerire emolisi. Una splenomegalia può comparire in presenza di emolisi, un'emoglobinopatia, connettiviti, disturbi mieloproliferativi, infezioni o tumori. Una neuropatia periferica suggerisce un deficit di vitamina B12. Febbre e soffi cardiaci suggeriscono endocardite infettiva. Raramente, si sviluppa un'insufficienza cardiaca ad elevata gittata come risposta compensatoria ad ipossia tissutale indotta da anemia.
Test nell'anemia
Emocromo con conta dei globuli bianchi e conta piastrinica
Indici e morfologia dei globuli rossi
Conta dei reticolociti
Striscio periferico
Talvolta aspirato e biopsia midollare
La valutazione di laboratorio inizia con un emocromo con formula, che comprende la conta piastrinica e dei globuli bianchi, gli indici e la morfologia dei globuli rossi (volume corpuscolare medio, emoglobina corpuscolare media, concentrazione emoglobinica corpuscolare media, ampiezza della distribuzione dei volumi dei globuli rossi) e l'esame dello striscio periferico. La conta dei reticolociti mostra il grado di compenso midollare dell'anemia. Gli esami successivi sono selezionati sulla base di questi risultati e della manifestazione clinica. Il riconoscimento delle caratteristiche diagnostiche generali dell'anemia può accelerare la diagnosi (vedi tabella Caratteristiche delle anemie più comuni).
Emocromo con formula e indici dei globuli rossi
L'emocromo automatizzato misura direttamente l'emoglobina, la conta dei globuli rossi, la conta dei globuli bianchi e la conta piastrinica, più il volume corpuscolare medio, che è una misura del volume dei globuli rossi. L'ematocrito, che è una misura della percentuale di sangue costituita da globuli rossi, l'emoglobina corpuscolare media, che è una misura del contenuto di emoglobina nei singoli globuli rossi, ma non ha significato clinico, e la concentrazione emoglobinica corpuscolare media, che è una misura della concentrazione di emoglobina nei globuli rossi individuali, sono valori calcolati.
Il criterio diagnostico per l'anemia è
Per gli uomini: emoglobina < 14 g/dL (140 g/L), ematocrito < 42% (< 0,42), o globuli rossi < 4,5 milioni/mcL (< 4,5 × 1012/L)
Per le donne: emoglobina < 12 g/dL (120 g/L), ematocrito < 37% (< 0,37) o globuli rossi < 4 milioni/mcL (< 4 × 1012/L)
Nei lattanti e nei bambini, i valori normali variano con l'età, rendendo necessario l'uso di tabelle con valori di riferimento correlati all'età (vedi tabella Valori di emoglobina ed ematocrito per l'età).
I globuli rossi sono definiti microcitici (piccoli) se il volume corpuscolare medio è < 80 fL, e macrocitici (grandi) se il volume corpuscolare medio è > 100 fL. Tuttavia, poiché anche i reticolociti sono più grandi degli eritrociti maturi, un gran numero di reticolociti può innalzare il volume corpuscolare medio.
Le tecniche automatizzate possono anche determinare il grado di variazione nelle dimensioni globuli rossi, espresso come ampiezza della distribuzione dei volumi dei globuli rossi. Un elevato valore di ampiezza della distribuzione dei volumi dei globuli rossi, può essere la sola espressione di patologie contemporaneamente microcitiche e macrocitiche; tale quadro può portare a un valore normale del volume corpuscolare medio, poiché questo misura solo il valore medio. Il termine ipocromia si riferisce a popolazioni di globuli rossi in cui la concentrazione emoglobinica corpuscolare media è < 30%. I globuli rossi con una concentrazione emoglobinica corpuscolare media normale sono definiti normocromici. Gli sferociti possono avere un aumento della concentrazione emoglobinica corpuscolare media. I globuli rossi difendono la loro concentrazione emoglobinica corpuscolare media rispetto al loro volume corpusculare medio (preservando l'emoglobina a scapito delle dimensioni dei globuli rossi), motivo per cui la microcitosi si verifica con carenza di ferro e con ridotta sintesi dell'emoglobina.
Gli indici eritrocitari possono contribuire ad indicare il meccanismo dell'anemia e restringere il numero delle possibili cause.
Valori degli indici eritrocitari compatibili con microcitemia ricorrono in presenza di un'alterata sintesi dell'eme o della globina. Le cause più frequenti sono carenza di ferro, talassemia e difetti correlati alla sintesi di emoglobina. In alcuni pazienti con anemia da patologia cronica, il volume corpuscolare medio è microcitico o borderline.
Valori degli indici eritrocitari compatibili con macrocitemia ricorrono in presenza di alterazioni della sintesi di DNA (p. es., dovuta a deficit di vitamina B12 o folati o farmaci chemioterapici come idrossiurea e antagonisti dei folati) e nell'alcolismo a causa di anomalie della membrana cellulare. Un sanguinamento acuto può rapidamente determinare una macrocitosi a causa del rilascio in circolo di grandi quantità di reticolociti immaturi.
Valori degli indici eritrocitari normocitici sono presenti nelle anemie secondarie a ridotta produzione di eritropoietina o inadeguata risposta a essa (anemie ipoproliferative). In genere un'emorragia porta ad anemia normocromica normocitica prima che si sviluppi una carenza di ferro, a meno che il numero di reticolociti immaturi in circolo non sia aumentato.
Striscio periferico
Lo striscio periferico è molto sensibile per evidenziare l'eccesso di produzione di globuli rossi e l'emolisi. È più preciso delle tecnologie automatizzate per il riconoscimento di alterazioni della struttura dei globuli rossi, della trombocitopenia, di globuli rossi nucleati, o granulociti immaturi, e può evidenziare altre anomalie (p. es., malaria o altri parassiti, inclusioni intracellulari nei globuli rossi o nei granulociti) che possono manifestarsi nonostante valori normali di globuli rossi alla conta automatizzata. Un danno ai globuli rossi può essere identificato riscontrando frammenti di globuli rossi, parti di globuli rossi rotti (schistociti) o evidenziando la presenza di significative alterazioni della membrana da cellule falciformi, cellule di forma ovale (ovalociti) o cellule sferocitiche. Le cellule a bersaglio (globuli rossi con un alone centrale di emoglobina) sono globuli rossi con un quantitativo ridotto di emoglobina oppure con un eccesso di membrana cellulare (p. es., dovuto a emoglobinopatie o patologie epatiche). Lo striscio periferico può anche rivelare variabilità nella forma dei globuli rossi (poichilocitosi) e nelle loro dimensioni (anisocitosi).
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Conta dei reticolociti
La conta reticolocitaria è espressa come percentuale di reticolociti (range normale fra 0,5 e 1,5%) o come conta assoluta di reticolociti (range normale fra 50 000 e 150 000/mcL o 50 a 150 × 10 9/L). La conta dei reticolociti è un test cruciale nella valutazione dell'anemia perché informa sulla risposta del midollo osseo e facilita la differenziazione tra eritropoiesi (produzione di globuli rossi) carente ed eccessiva emolisi (distruzione dei globuli rossi) come causa dell'anemia. Per esempio, valori superiori indicano un'eccessiva produzione (reticolocitosi); in presenza di anemia, una reticolocitosi suggerisce un'eccessiva distruzione di globuli rossi. Quantità ridotte di reticolociti, in presenza di anemia, indicano una ridotta produzione di globuli rossi.
I reticolociti sono meglio visualizzati quando il sangue viene colorato con una colorazione sopravitale ma, poiché la reticulina eritrocitaria è composta dall'RNA, che è presente solo nei globuli rossi giovani ed essi avranno solo un aspetto bluastro in uno striscio di sangue con colorazione di Wright (policromatofilia o policromasia), che può fornire una stima approssimativa della produzione di reticolociti su uno striscio di sangue di routine.
Aspirato e biopsia midollare
L'aspirato midollare e la biopsia osteomidollare forniscono un'osservazione diretta e una valutazione dei precursori dei globuli rossi. In questo modo possono essere valutate la presenza di un processo maturativo alterato (emopoiesi displastica) delle cellule ematiche e la quantità, la distribuzione e le forme di deposito del ferro all'interno di esse. L'aspirazione e la biopsia del midollo osseo solitamente non sono indicate nella valutazione dell'anemia e vengono eseguite solo quando è presente una delle seguenti condizioni:
Anemia inspiegabile
Più di un'anomalia della linea cellulare (ossia, anemia concomitante e trombocitopenia o leucopenia)
Sospetta malattia primaria del midollo osseo (p. es., leucemia, mieloma multiplo, aplasia midollare, sindrome mielodisplastica, carcinoma metastatico, mielofibrosi)
L'analisi citogenetica e molecolare può essere effettuata sul materiale aspirato nelle neoplasie ematologiche o di altra natura, o nel sospetto di lesioni congenite dei precursori dei globuli rossi (p. es., anemia di Fanconi). La citometria a flusso può essere eseguita quando si sospettano sindromi linfoproliferative o mielodisplastiche allo scopo di definirne il fenotipo immunologico. L'aspirato e la biopsia midollare non sono tecnicamente difficili e non presentano un rischio significativo di morbilità. Queste procedure sono sicure e utili quando si sospetta una malattia ematologica. L'aspirazione e la biopsia del midollo osseo di solito possono essere eseguite in un'unica procedura. Poiché la biopsia richiede uno spessore osseo adeguato, il frustolo viene in genere prelevato a livello della cresta iliaca posteriore (o meno frequentemente quella anteriore). Se si sospetta un mieloma o se vi è una grave osteoporosi, viene eseguita una biopsia ecoguidata perché è la più sicura per evitare per penetrare nella pelvi.
Altri test per la valutazione dell'anemia
I livelli sierici di bilirubina e della lattato deidrogenasi (LDH, lactate dehydrogenase) a volte possono aiutare a differenziare tra emolisi e perdita ematica; entrambe risultano elevate nell'emolisi e normali nella perdita ematica. Altri test, come i livelli di vitamina B12 e acido folico, la sideremia e la capacità di legare il ferro, vengono eseguiti a seconda della causa sospetta di anemia. Altri esami di laboratorio verranno trattati a proposito di tipi specifici di anemie e patologie emorragiche.
