La demenza associata a HIV è un deterioramento cognitivo cronico dovuto all'infezione cerebrale da parte dell'HIV.
(Vedi anche Panoramica su delirium e demenza e Demenza.)
La demenza è un deterioramento cognitivo globale, cronico e generalmente irreversibile. La demenza associata a HIV (complesso AIDS-demenza) può verificarsi nella fase più avanzata dell'infezione da HIV. A differenza di quasi tutte le altre forme di demenza, tende a colpire i soggetti giovani.
La demenza non deve essere confusa con il delirium, anche se la cognizione è disordinata in entrambi. I seguenti aiutano a distinguerli:
La demenza colpisce prevalentemente la memoria ed è in genere causata da cambiamenti strutturali nel cervello, ha un'insorgenza più lenta, ed è generalmente irreversibile.
Il delirium colpisce prevalentemente l'attenzione, è generalmente causato da una malattia acuta o da una tossicità da farmaco (a volte pericolosa per la vita) ed è spesso reversibile.
Altre specifiche caratteristiche permettono anche la diagnosi differenziale tra questi 2 disturbi (vedi tabella Differenze tra delirium e demenza).
La demenza associata esclusivamente all'HIV è causata da un danno neuronale da virus dell'HIV. Tuttavia, in pazienti con HIV, la demenza può derivare da altre patologie, alcune delle quali possono essere trattabili. Questi disturbi comprendono altre infezioni, come quella secondaria da virus di John Cunningham che causa la leucoencefalopatia multifocale progressiva e il linfoma primitivo del sistema nervoso centrale. Possono anche contribuire altre infezioni opportunistiche (p. es., meningite criptococcica, altre meningiti fungine, alcune infezioni batteriche, meningite tubercolare, infezioni virali, toxoplasmosi).
Nella forma pura di demenza associata a HIV, si verificano alterazioni patologiche sottocorticali quando i macrofagi infetti o le cellule microgliali infiltrano la sostanza grigia profonda (ossia, gangli della base, talamo) e la sostanza bianca.
La prevalenza della demenza associata ad HIV nelle fasi avanzate dell'infezione varia dal 7 al 27%, ma dal 30 al 40% si può manifestare con forme meno gravi. L'incidenza è inversamente proporzionale alla conta dei CD4.
Sintomatologia della demenza associata ad HIV
La sintomatologia della demenza associata a HIV può essere simile a quella di altre demenze. Le manifestazioni precoci comprendono
Pensiero ed espressione rallentati
Difficoltà di concentrazione
Apatia
L'insight è conservato, e le manifestazioni di depressione sono poche. I movimenti sono rallentati; possono evidenziarsi atassia e debolezza.
Segni neurologici anormali possono comprendere
Paraparesi
Spasticità agli arti inferiori
Atassia
Risposte plantari in estensione
Sono a volte presenti disturbi maniacali o psicosi.
Diagnosi della demenza associata a HIV
Valutazione clinica
Misurazione della conta dei CD4 e della carica virale HIV
Immediata valutazione, tra cui RM e di solito puntura lombare, quando il deterioramento è acuto
La demenza associata ad HIV deve essere sospettata nei pazienti che hanno
Sintomi della demenza
Infezione da HIV nota o sintomi o fattori di rischio che suggeriscono l'infezione da HIV
Se i pazienti noti per avere l'infezione da HIV hanno sintomi compatibili con la demenza, una generale diagnosi di demenza è confermata sulla base dei criteri abituali, tra cui:
Sintomi cognitivi o comportamentali (neuropsichiatrici) che interferiscono con la capacità di funzionare sul lavoro o nell'eseguire normali attività quotidiane.
Questi sintomi rappresentano un declino rispetto ai precedenti livelli di funzionamento.
Questi sintomi non sono spiegati da un delirium o da un disturbo psichiatrico.
La valutazione della funzione cognitiva richiede la raccolta dell'anamnesi dal paziente e da qualcuno che conosce il paziente, più un esame dello stato mentale al letto del paziente o, se il test a letto non è dirimente, un test neuropsicologico formale.
Se i pazienti con sintomi di demenza non sono a conoscenza di avere un'infezione da HIV, ma hanno fattori di rischio per l'infezione da HIV, sono sottoposti al test per l'HIV.
Nei pazienti con infezione da HIV o sospetta demenza associata ad HIV, si misurano CD4 e carica virale HIV. Nei pazienti con HIV sospetto o confermato e demenza, questi valori aiutano a determinare quanto la probabilità di demenza associata all'HIV (e di linfoma del sistema nervoso centrale e di altre infezioni del sistema nervoso centrale associate all'HIV) contribuisca alla demenza. Nei pazienti che hanno l'infezione da HIV, ma non la demenza, questi valori contribuiscono a determinare la probabilità di sviluppare demenza associata ad HIV.
Se i pazienti hanno la demenza e l'infezione da HIV, altri processi possono causare o contribuire al peggioramento dei sintomi di demenza. Così, la causa del declino cognitivo, in particolare quello improvviso, grave, se a causa dell'HIV o di un'altra infezione, deve essere identificata al più presto possibile.
La RM, con e senza contrasto, deve essere eseguita per identificare altre cause di demenza, e se la RM non identifica alcuna controindicazione alla puntura lombare, anche la puntura lombare deve essere eseguita.
Nelle fasi avanzate della demenza associata ad HIV si possono rilevare lesioni diffuse iperintense non captanti il mezzo di contrasto nella sostanza bianca, atrofia cerebrale e dilatazione ventricolare.
Trattamento della demenza associata a HIV
Terapia antiretrovirale
Il trattamento primario della demenza associata ad HIV consiste in una terapia antiretrovirale, che aumenta la conta dei CD4 e migliora le funzioni cognitive. La sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria può causare un paradossale peggioramento dello stato neurologico e mentale quando si inizia la terapia antiretrovirale; questo problema deve essere anticipato e trattato.
Le misure di supporto sono simili a quelle per le altre demenze. Per esempio, l'ambiente deve essere luminoso, allegro e familiare, e deve essere destinato a rafforzare l'orientamento (p. es., posizionamento di grandi orologi e calendari in camera). Devono essere attuate misure per garantire la sicurezza del paziente (p. es., sistemi di monitoraggio con segnale per i pazienti che vagano).
La sintomatologia viene trattata secondo necessità.
Prognosi della demenza associata a HIV
I pazienti con infezione da HIV e demenza non trattata hanno una prognosi peggiore (aspettativa media di vita di 6 mesi) rispetto ai pazienti senza demenza.
Problematiche di fine vita
Poiché la percezione di sé e la capacità di giudizio si riducono nel tempo, nei pazienti con demenza può essere necessario affidare la gestione finanziaria a un membro della famiglia, un tutore oppure un avvocato. Nelle fasi precoci della demenza, prima che il paziente diventi totalmente incapace, è necessario che vengano chiariti i desideri del paziente circa il tipo di cure a cui vorrà essere sottoposto e la gestione di aspetti legali (p. es., disposizioni testamentarie, disposizioni relative alle cure mediche). Quando questi documenti sono firmati, deve essere valutata la capacità decisionale del paziente e devono essere registrati i risultati della valutazione. Sarebbe opportuno che venissero prese in anticipo, prima cioè che se ne verifichi la necessità, le decisioni circa l'uso di alimentazione artificiale e trattamento delle malattie acute.
Nella demenza avanzata, potrebbero essere più adatte misure palliative rispetto ad interventi altamente aggressivi o cure ospedaliere.
