Colangite sclerosante primitiva

Sebbene la causa sia sconosciuta, la colangite sclerosante primitiva è associata alle malattie infiammatorie intestinali, che sono presenti nell'70% dei pazienti (1). Circa il 5% dei pazienti con colite ulcerosa e circa l'1% con morbo di Crohn sviluppano la colangite sclerosante primitiva. Questa associazione e la presenza di diversi auto-anticorpi (p. es., anticorpi antinucleo [ANA] e anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili perinucleari [p-ANCA]) suggeriscono meccanismi immuno-mediati. Le cellule T sembrano essere coinvolte nella distruzione dei dotti biliari, implicando la presenza di un'alterazione dell'immunità cellulo-mediata. Una predisposizione genetica è suggerita dalla tendenza della malattia a svilupparsi in più membri della stessa famiglia e con una più alta incidenza nei pazienti con HLAB8 e HLADR3, spesso maggiormente correlati con malattie autoimmunitarie. Un fattore scatenante sconosciuto (p. es., un'infezione batterica, una lesione ischemica del dotto) scatena presumibilmente lo sviluppo della colangite sclerosante primitiva in persone geneticamente predisposte.

L'inizio è generalmente insidioso con l'insorgenza progressiva di affaticamento e successivamente prurito. Fino al 40% dei pazienti può presentare sintomi tra cui dolore addominale, prurito, diarrea, astenia da ittero e febbre (1). Possono essere presenti steatorrea e alterazioni derivanti dal deficit di vitamine liposolubili. L'ittero persistente indica uno stato avanzato della malattia. La litiasi biliare sintomatica e la coledocolitiasi tendono a svilupparsi in circa il 75% dei pazienti (1).

In alcuni soggetti che sono asintomatici fino alle fasi avanzate della malattia, si presenta con l'epatosplenomegalia o la cirrosi come prima manifestazione. La colangite sclerosante primitiva tende a progredire lentamente e inesorabilmente. La fase terminale comporta una cirrosi scompensata con ipertensione portale, ascite e insufficienza epatica.

Malgrado l'associazione tra colangite sclerosante primitiva e malattie infiammatorie intestinali croniche, le due malattie tendono a decorrere separatamente. La colite ulcerosa può manifestarsi anni prima della colangite sclerosante primitiva e tende ad avere un decorso più lieve quando associata alla colangite sclerosante primitiva. Similmente, la colectomia totale non modifica il decorso della colangite sclerosante primitiva.

La compresenza di una malattia infiammatoria intestinale e della colangite sclerosante primitiva aumenta il rischio di carcinoma colorettale, indipendentemente dal fatto che sia stato eseguito un trapianto di fegato per la colangite sclerosante primitiva. Un colangiocarcinoma si sviluppa nel 10-15% dei pazienti (2).

• Colangiopancreatografia in RM

La colangite sclerosante primitiva è sospettata in pazienti con anomalie inspiegabili nei test di funzionalità epatica, in particolare in quelli con associata una malattia infiammatoria intestinale cronica. Un quadro colestatico è tipico, con aumento della fosfatasi alcalina e della gamma-glutamil transpeptidasi (GGT) piuttosto che delle aminotransferasi. I livelli di gammaglobuline e IgM tendono ad aumentare. Il dosaggio di anticorpi anti-nucleari e di anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (pANCA) è generalmente positivo. Gli anticorpi antimitocondrio, positivi nella colangite biliare primitiva, sono caratteristicamente negativi.

L'imaging del sistema epatobiliare inizia con l'ecografia per escludere l'ostruzione biliare extraepatica. Nonostante l'ecografia o la TC possano mostrare la dilatazione duttale, la diagnosi richiede una colangiografia per mostrare restringimenti multipli e dilatazioni nella porzione intraepatica ed extraepatica dei dotti biliari. La colangiografia deve iniziare con una colangiopancreatografia in RM. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica è solitamente una 2a scelta, per via della sua invasività. La biopsia del fegato di solito non è necessaria per la diagnosi; quando eseguita, evidenzia la proliferazione dei dotti biliari, la fibrosi periduttale, la flogosi e la scomparsa dei dotti biliari. Con il progredire della malattia, la fibrosi periduttale si estende dalle regioni portali e causa, alla fine, una cirrosi biliare secondaria.

Gli adulti con colangite sclerosante primitiva, anche in presenza di cirrosi, devono essere sottoposti a imaging addominale (ecografia, tomografia computerizzata addominale, o imaging a risonanza magnetica/colangiopancreatografia a risonanza magnetica) ogni 6-12 mesi per lo screening per cancro della colecisti e colangiocarcinoma. I livelli sierici di antigene carboidratico (CA) 19-9 devono essere monitorati regolarmente (1).

La colonscopia con biopsie deve essere eseguita in pazienti senza preesistente malattia infiammatoria intestinale al momento della diagnosi di colangite sclerosante primitiva e deve essere effettuata annualmente nei pazienti con colangite sclerosante primitiva e malattia infiammatoria cronica dal momento della diagnosi della colangite sclerosante primitiva a causa dell'aumentato rischio di adenocarcinoma colorettale.

• Terapia di supporto

• Dilatazione tramite colangiopancreatografia retrograda endoscopica per le stenosi maggiori

• Trapianto in presenza di colangiti batteriche ricorrenti o complicanze dello stadio terminale dell'insufficienza epatica

I pazienti asintomatici solitamente richiedono solo follow up (p. es., esame obiettivo e test epatici 2 volte/anno) e, se adulti, imaging e misurazione del CA 19-9 periodici per lo screening per il cancro della colecisti e il colangiocarcinoma. L'acido ursodesossicolico (fino a 20 mg/kg/die) riduce il prurito e migliora i marcatori biochimici ma non la sopravvivenza. La colestasi cronica e la cirrosi richiedono un trattamento di supporto. Gli episodi di colangiti batteriche legittimano la terapia antibiotica e la colangiopancreatografia retrograda endoscopica terapeutica in base alle esigenze (1). Se una stenosi unica sembra essere la causa principale dell'ostruzione (una stenosi unica dominante, può svilupparsi in fino al 45% dei pazienti) (2), la dilatazione tramite colangiopancreatografia retrograda endoscopica (con pennello/spazzola citologico [brush cytology] e ibridazione fluorescente in situ per lo screening del colangiocarcinoma) e lo stenting possono alleviare i sintomi.

Il trapianto di fegato è il solo trattamento che migliora l'aspettativa di vita nei pazienti affetti da colangite sclerosante primitiva idiopatica e ne offre una cura. Le olangiti batteriche ricorrenti, le complicanze della malattia epatica terminale (p. es., ascite intrattabile, l'encefalopatia porto-sistemica, sanguinamento da varici esofagee) o il colangiocarcinoma (in pazienti adeguatamente selezionati) sono indicazioni per il trapianto di fegato.