Per l'aggressione sessuale si intende qualsiasi tipo di attività o contatto sessuale a cui una persona non acconsente. L'aggressione sessuale, compreso lo stupro, può causare lesioni fisiche o malattie o traumi psicologici. Le persone sopravvissute devono essere valutate per lesioni, infezioni a trasmissione sessuale, gravidanza e disturbi da stress acuti o post-traumatici; sono invitate a dare il permesso per un esame per raccogliere prove. Il trattamento comprende la profilassi dell'infezione e l'assistenza mentale.
L'aggressione sessuale comprende lo stupro e la coercizione sessuale; può coinvolgere la forza fisica o la minaccia dell'uso della forza, oppure l'aggressore può dare alla vittima droghe o alcol.
Sebbene le definizioni legali e mediche siano diverse, lo stupro è tipicamente definito come la penetrazione, per quanto lieve, della vagina o dell'ano con qualsiasi parte del corpo o oggetto o la penetrazione orale da parte dell'organo sessuale di un'altra persona senza il consenso della vittima (1). Le persone sotto l'età del consenso non possono dare il consenso all'attività sessuale con un adulto.
Tipicamente, l'aggressione sessuale è espressione di aggressività, di collera o di bisogno di potere; psicologicamente, è più violenta che sessuale. Lesioni non-genitali o genitali si verificano in circa il 40% degli stupri nelle femmine (2).
Lo stupro e altre forme di aggressione sessuale, tra la cui violenza sessuale nell'infanzia, sono frequenti; l'incidenza stimata nel corso della vita dello stupro negli Stati Uniti è del 19,3% delle donne e dell'1,7% degli uomini (3). Tuttavia, l'incidenza effettiva può essere maggiore perché lo stupro e l'aggressione sessuale tendono a essere sottovalutati.
Le donne hanno i tassi più alti di stupro e aggressione sessuale; tuttavia, le vittime comprendono persone di tutti i generi.
Riferimenti generali
1. US Department of Health and Human Services/Office on Women's Health: Rape. Consultato nel marzo 2024.
2. Basile, K.C., Smith, S.G., Kresnow, M., et al: The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey: 2016/2017 Report on Sexual Violence. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. Giugno 2022.
3. Breiding MJ, Smith SG, Basile KC, et al: Prevalence and characteristics of sexual violence, stalking, and intimate partner violence victimization--National Intimate Partner and Sexual Violence Survey, United States, 2011. MMWR Surveill Summ 63(8):1-18, 2014.
Sintomatologia dell'aggressione sessuale
L'aggressione sessuale può causare le seguenti lesioni:
Lesioni genitali
Lesioni extragenitali
Trauma psicologico
Epatite
Infezione da papillomavirus umano
Altre infezioni a trasmissione sessuale (malattie sessualmente trasmissibili, p. es., sifilide, gonorrea, infezioni da clamidia, tricomoniasi)
Gravidanza
Le lesioni fisiche possono essere relativamente minori, ma alcune lacerazioni della parte superiore della vagina sono gravi. Ulteriori lesioni possono derivare dalla violenza fisica che si verifica durante l'aggressione sessuale. Prove indicano che un'esperienza di stupro nel corso della vita è anche correlata a problemi di salute fisica a lungo termine; per esempio, il rischio di sviluppare un'asma, una sindrome dell'intestino irritabile, frequenti mal di testa, dispareunia, dolore pelvico, o dolore cronico è più alto in persone che hanno versus non hanno una storia di stupro nella loro anamnesi (1).
I sintomi psicologici dell'aggressione sessuale sono potenzialmente i più evidenti. A breve termine, gran parte delle pazienti prova paura, incubi, problemi del sonno, rabbia, imbarazzo, vergogna o una combinazione di tutti questi sintomi. Possono non essere in grado di ricordare parti importanti dell'evento (amnesia dissociativa, che è un sintomo di disturbo acuto da stress o disturbo post-traumatico da stress).
Subito dopo una violenza, il comportamento della paziente può variare dalla loquacità, alla tensione nervosa, al pianto e al tremore, dallo shock e dall'incredulità, alla calma o alla quiescenza. Queste ultime risposte raramente indicano che la vittima è indifferente all'accaduto; piuttosto, riflettono reazioni di evitamento, spossatezza fisica o meccanismi di difesa che richiedono il controllo delle emozioni. La rabbia può essere scaricata sul personale ospedaliero o sui membri della famiglia.
Per diagnosticare un disturbo da stress acuto, i sintomi devono essere presenti da 3 giorni fino a 1 mese dopo l'aggressione.
Gli amici, i familiari e i funzionari possono essere di supporto o reagire in modo giudicante o in un altro modo negativo. Reazioni negative dopo una violenza possono impedire il recupero.
Gli effetti a lungo termine dell'aggressione sessuale possono comprendere disturbo post-traumatico da stress, in particolare tra le donne. Il disturbo post-traumatico da stress è un disturbo correlato al trauma; i sintomi del disturbo post-traumatico da stress comprendono
Ri-sperimentare il trauma (p. es., flashback, pensieri o immagini intrusivi invadenti)
Evitare (p. es., situazioni, pensieri e sentimenti correlati al trauma)
Effetti negativi sulla cognizione e sull'umore (p. es., una persistente distorsione della colpa di sé o degli altri, incapacità di provare emozioni positive)
Eccitazione e reattività alterate (p. es., difficoltà nel sonno, irritabilità, problemi di concentrazione)
Per diagnosticare il disturbo post-traumatico da stress, i sintomi devono durare > 1 mese, non deve essere attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o di un disturbo medico e deve compromettere significativamente il funzionamento sociale e lavorativo. I pazienti con disturbo post-traumatico da stress, spesso hanno anche depressione e/o altri disturbi psicologici (p. es., disturbo da uso di sostanze).
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Basile KC, Smith SG, Chen J, Zwald M: Chronic diseases, health conditions, and other impacts associated with rape victimization of U.S. women. J Interpers Violence 36; 23–24; 2021. doi: 10.1177/0886260519900335
Valutazione della vittima di aggressione sessuale
La valutazione medica di una vittima di aggressione sessuale, comprese le vittime di stupro, deve essere affrontata utilizzando i principi dell'assistenza focalizzata alla descrizione del trauma (e non a come va?) (1). Gli obiettivi della valutazione medica dopo l'aggressione sessuale sono
Valutazione medica e trattamento delle lesioni, il trattamento e la prevenzione della gravidanza e delle infezioni a trasmissione sessuale
Raccolta di prove forensi
Valutazione psicologica
Raccomandazione di trattamento psicologico e supporto
Se le pazienti chiedono consigli prima della valutazione medica, verrà loro detto di non gettare o cambiare l'abbigliamento, non lavarsi, non fare la doccia, non fare lavande vaginali, non lavare i denti, non tagliarsi le unghie o usare collutorio; fare ciò può distruggere delle prove.
Quando possibile, tutti coloro che sono vittime di violenza vanno indirizzati al centro locale per le violenze sessuali, identificato spesso con il pronto soccorso di un ospedale; questi centri sono composti da medici addestrati (p. es., assistenti esaminatori di violenza sessuale [sexual assault nurse examiners, SANE]). Alcune aree negli Stati Uniti hanno una squadra operativa dedicata alla violenza sessuale, che include membri dell'assistenza sanitaria, della scientifica, del centro di crisi dello stupro locale, delle forze dell'ordine e della procura. Vengono spiegati i vantaggi di una valutazione per aggressione sessuale, ma il/la paziente è libero(a) di consentire o rifiutare la visita. La polizia viene avvertita se i pazienti sono d'accordo. La maggior parte dei pazienti sono traumatizzati e la loro cura richiede sensibilità, empatia e compassione. I pazienti possono sentirsi più a loro agio con un medico dello stesso sesso; a tutti i pazienti deve essere chiesta la loro preferenza prima dell'esame. Un membro femminile dello staff deve accompagnare tutti gli uomini che visitano una donna. Ai pazienti, quando possibile, vengono fornite tranquillità e riservatezza.
Per registrare prove legali e referti medici si utilizza un modulo, che a volte fa parte di un kit di raccolta delle prove di stupro (per gli elementi tipici del modulo, vedi tabella Esame tipico in caso di aggressione sessuale presunta); esso deve essere adattato alla legislazione locale. Dato che i referti medici possono essere usati in tribunale, i risultati devono essere redatti in modo leggibile e con un linguaggio non tecnico, che possa essere compreso da una giuria.
Anamnesi ed esame obiettivo
Prima di iniziare, l'esaminatore chiede il consenso della paziente. Dato che il rievocare i fatti spesso spaventa o imbarazza la paziente, l'esaminatore deve essere rassicurante, empatico, non deve giudicare e non deve metterle fretta. La privacy deve essere garantita. L'esaminatore sollecita dettagli specifici, includendo
Tipo di lesioni subite (in particolare a carico di bocca, mammelle, vagina e retto)
Qualunque sanguinamento da abrasioni o lesioni (per aiutare a valutare il rischio di trasmissione di HIV ed epatiti)
Descrizione dell'aggressione (p. es., quali orifizi sono stati penetrati, se l'eiaculazione è avvenuta o se è stato usato un preservativo)
Tipo di aggressione con uso di minacce, armi, comportamento violento
Descrizione dell'aggressore
Molti formulari di segnalazione di aggressione sessuale comprendono la maggior parte o tutti questi elementi (vedi tabella Esame tipico in caso di aggressione sessuale presunta). La paziente deve sapere perché le vengono rivolte queste domande (p. es., informazioni sull'uso di contraccettivi aiutano a determinare il rischio di gravidanza dopo un'aggressione sessuale; informazioni su eventuali precedenti coiti influenzano la risposta del test del liquido seminale).
L'esame deve essere spiegato prima di ogni passaggio; il/la paziente può rifiutare qualsiasi parte dell'esame. I risultati devono essere riesaminati con la paziente. Quando possibile, si eseguono fotografie delle possibili lesioni. Si esaminano attentamente bocca, mammelle, genitali e retto. Comuni sedi di lesione nella donna sono le piccole labbra e la parete posteriore della vagina. L'esame con la lampada di Wood può rivelare liquido seminale o residui estranei sulla pelle. La colposcopia è particolarmente sensibile per lesioni genitali lievi. Alcuni colposcopi sono equipaggiati con una fotocamera, che rende possibile rilevare e contemporaneamente fotografare le lesioni. L'uso di blu di toluidina per evidenziare le aree di danno è accettato come prova a seconda della giurisdizione.
Esame e raccolta delle prove
Gli esami di routine sono un test di gravidanza e test sierologici per sifilide, epatite B, e HIV; se eseguiti entro poche ore dall'aggressione sessuale, questi esami forniscono informazioni circa una gravidanza o infezioni in atto prima dell'aggressione sessuale ma non quelle che si potrebbero verificare dopo la violenza. Le secrezioni vaginali o l'urina sono testate per la vaginite da Trichomonas e per la vaginosi batterica; campioni da ogni orifizio penetrato (vaginale, orale, o rettale) sono ottenuti per il test di gonorrea e clamidia (2). I pazienti possono rifiutare il test delle infezioni sessualmente trasmissibili, possibilmente perché la terapia empirica viene in genere somministrata a tutti i pazienti.
I follow-up sono eseguiti per verificare la presenza di gravidanza e malattie sessualmente trasmissibili:
A 1 settimana: gonorrea, infezione da clamidia e tricomoniasi in pazienti che hanno rifiutato il trattamento profilattico
A 2 settimane: gravidanza
A 4-6 settimane: sifilide e infezione da HIV
Dopo 3 mesi: test per infezione da sifilide, epatite, e HIV
Se la paziente ha un'amnesia per gli eventi accaduti prima e dopo l'aggressione sessuale, vanno considerati i test di screening per le droghe quali il flunitrazepam (la "droga dello stupro") e anche per il gamma idrossibutirrato. I test per l'abuso di droghe e alcol sono controversi perché la prova di intossicazione può essere utilizzata per screditare la paziente.
Le pazienti con lacerazioni gravi della parte superiore della vagina, specialmente le bambine, possono aver bisogno di una laparoscopia per determinare la profondità delle lesioni.
Si raccoglie ciò che può costituire prova dell'aggressione sessuale (vedi tabella Esame tipico in caso di aggressione sessuale presunta); in genere questi elementi di prova comprendono
Capi di abbigliamento
Strisci della mucosa buccale, vaginale e rettale
Campioni raccolti di cuoio capelluto e peli pubici e campioni di controllo (prelevati dal paziente)
Reperti ed esiti di graffi e tagli da unghie
Campioni di sangue e saliva
Se disponibile, sperma
Sono disponibili in commercio molti tipi di kit per la raccolta di prove, e alcuni stati raccomandano specifici kit. Le prove sono spesso assenti o non significative dopo una doccia, il cambio del vestiario, o attività che riguardano le aree della penetrazione come fare il bagno. Le prove diventano più deboli o scompaiono con il passare del tempo, in particolare dopo > 36 h; tuttavia, a seconda della giurisdizione, le prove possono essere raccolte fino a 7 giorni dopo l'aggressione sessuale.
Deve essere mantenuta una costante sorveglianza delle prove in possesso, disponibili in ogni momento, sotto la responsabilità di una persona identificata. I campioni sono posti in contenitori singoli, etichettati, datati, sigillati, mantenuti in custodia fino alla consegna a un'altra persona (tipicamente, forze dell'ordine o personale di laboratorio), che firma una ricevuta. In alcune giurisdizioni, si raccolgono campioni per l'esame del DNA per identificare l'aggressore.
I medici devono incoraggiare i pazienti a chiedere aiuto per gestire gli effetti del loro trauma, per ripristinare la loro capacità funzionale (intervento di crisi) e per cercare supporto psicologico.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Raja S, Hasnain M, Hoersch M, Gove-Yin S, Rajagopalan C: Trauma informed care in medicine: current knowledge and future research directions. Fam Community Health 38(3):216-226, 2015. doi:10.1097/FCH.0000000000000071
2. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Sexual assault and abuse and STIs – adolescents and adults. Consultato nel gennaio 2024.
Trattamento della vittima di aggressione sessuale
Trattamento psicologico
Quando indicato, vaccinazione contro l'epatite B e il papillomavirus umano (HPV) post-esposizione
Possibile profilassi post-esposizione per l'HIV
Contraccezione d'emergenza
Dopo la valutazione, al paziente si offre il necessario per lavarsi, cambiare il vestiario, utilizzare il collutorio, urinare o defecare se necessario. Un'unità di crisi locale per l'aggressione sessuale può fornire informazioni per servizi medici, psicologici e di supporto legale.
Le lesioni fisiche sono trattate.
La profilassi per le malattie sessualmente trasmissibili è prescritta in base alle esigenze. Le lacerazioni vaginali possono richiedere un consulto ginecologico e una riparazione chirurgica.
Supporto psicologico
Talvolta gli esaminatori possono usare misure di buonsenso (p. es., rassicurazioni, supporto generale, atteggiamento non giudiziale) per alleviare sensi di colpa o ansia. Vanno spiegati i possibili effetti psicologici e sociali dell'aggressione sessuale e la paziente viene presentato a uno specialista esperto in intervento di crisi per aggressioni sessuali. Dato che spesso non tutti gli effetti psicologici possono essere accertati alla prima visita, si programmano visite di follow up a intervalli di 2 settimane. Gravi effetti psicologici (p. es., flashback persistenti, disturbi del sonno significativi, paura che conduce a evitamento significativo) o effetti psicologici persistenti nelle visite di follow up giustificano l'indicazione a consultare uno psichiatra o psicologo.
I familiari e gli amici possono fornire un sostegno fondamentale (p. es., un delicato incoraggiamento e ricordare che l'aggressione sessuale non è una loro colpa), ma essi possono aver bisogno di un aiuto da uno specialista in aggressione sessuale nella gestione delle proprie reazioni negative.
Il disturbo post-traumatico da stress può essere efficacemente trattato tramite psicoterapia e terapia farmacologica.
Prevenzione o trattamento delle infezioni
La profilassi empirica di routine per le infezioni sessualmente trasmissibili per gli adulti e gli adolescenti è costituita da (1):
Ceftrtriaxone 500 mg IM in dose singola o per i pazienti di peso ≥ 150 kg, 1 g di ceftriaxone (per le infezioni da gonorrea e da clamidia) E
Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni (per infezione da clamidia)
Per le donne, metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni (per la tricomoniasi e la vaginosi batterica)
Per l'epatite B, il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) consiglia la vaccinazione a meno che la paziente non sia stato precedentemente vaccinato e abbia un'immunità documentata. Il vaccino viene ripetuto 1 e 6 mesi dopo la prima dose. Non si somministrano immunoglobuline dell'epatite B.
La vaccinazione contro il papillomavirus umano (HPV) viene somministrata alle donne e agli uomini di età compresa tra 9 e 26 anni se non sono vaccinati o non sono completamente vaccinati. Il vaccino viene ripetuto a 1 e 6 mesi dopo la prima dose. Un programma a 2 dosi (a 0 e da 6 a 12 mesi) è raccomandato per i pazienti non vaccinati che stanno iniziando la vaccinazione contro il papillomavirus umano (HPV) prima dei 15 anni di età.
Una consulenza circa la profilassi post-esposizione per l'infezione da HIV empirica è raccomandata. La maggior parte delle autorità raccomanda di offrire una profilassi; tuttavia, devono essere considerati i fattori di rischio, e al paziente deve essere detto che, in media, il rischio di infezione da HIV dopo l'aggressione sessuale da un aggressore sconosciuto è basso (2). Il rischio può essere maggiore in uno dei seguenti casi:
Penetrazione anale
Sanguinamento (aggressore o vittima)
Aggressione sessuale maschio contro maschio
Aggressione sessuale da più aggressori (p. es., le vittime di sesso maschile nelle carceri)
Aggressione sessuale in aree con un'alta prevalenza di infezione da HIV
È meglio iniziare la profilassi per l'infezione da HIV < 4 h dopo la penetrazione, mentre non deve essere somministrata se > 72 h.
Prevenzione della gravidanza
La contraccezione d'emergenza deve essere offerta a tutte le donne con un test di gravidanza negativo (3, 4). In genere si utilizzano le medicazioni orali; se utilizzati > 72 h dopo un'aggressione sessuale, hanno una minore probabilità di risultare efficaci. Un antiemetico può essere utile se si sviluppa nausea. Un dispositivo intrauterino può essere efficace se inserito fino a 5 giorni dopo l'aggressione sessuale.
Se la gravidanza deriva da un'aggressione sessuale, la paziente deve essere informata circa le opzioni per la terapia ostetrica e l'interruzione elettiva.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Sexual assault and abuse and STIs – adolescents and adults. Consultato nel gennaio 2024.
2. Welch J, Mason F: Rape and sexual assault. BMJ 334 (7604): 1154–1158, 2017. doi: 10.1136/bmj.39211.403970.BE
3. Cowdery C, Halloran D, Henderson R, et al: Sexual Assault Nurse Examiner and Emergency Contraception Access in Emergency Departments in the United States: A National Survey. Disponibile su SSRN: https://ssrn.com/abstract=3947818 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3947818. Consultato nel gennaio 2024.
4. Wang MJ, Khodadadi AB, Turan JM, White K: Scoping Review of Access to Emergency Contraception for Sexual Assault Victims in Emergency Departments in the United States. Trauma Violence Abuse 22(2):413-421, 2021. doi:10.1177/1524838019882023
Punti chiave
Per aggressione sessuale si intende qualsiasi tipo di attività o contatto sessuale a cui una persona non acconsente.
Possono verificarsi lesioni non genitali o genitali, infezioni a trasmissione sessuale e gravidanza.
A breve termine, gran parte dei pazienti prova paura, incubi, problemi del sonno, rabbia, imbarazzo e altri sintomi psicologici; malgrado la maggior parte dei pazienti tenda a riprendersi; alcuni, sviluppano disturbo post-traumatico da stress.
Spiegare i benefici di una valutazione dell'aggressione sessuale, che la paziente può consentire o rifiutare; chiedere il permesso del paziente prima di ogni step della valutazione e spiegare cosa comporta ogni passaggio e perché viene fatto.
Verificare la presenza di lesioni, test per la gravidanza e infezioni sessualmente trasmissibili, raccogliere prove che possano fornire prove di aggressione sessuale (p. es., strisci di mucosa buccale, vaginale e rettale) e mantenere la catena di custodia.
Fornire supporto psicologico per la paziente e la famiglia del paziente, fornire profilassi per le infezioni sessualmente trasmissibili e offrire contraccezione d'emergenza.
