Disturbi depressivi

1. 1. Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS: Genetic epidemiology of major depression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2000 Oct;157(10):1552-62. doi: 10.1176/appi.ajp.157.10.155

2. 2. Ghasemi M, Phillips C, Fahimi A, et al: Mechanisms of action and clinical efficacy of NMDA receptor modulators in mood disorders. Neurosci Biobehav Rev 80:555-572, 2017. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.07.002

I pazienti possono apparire infelici, con occhi lucidi, fronte corrugata, angoli della bocca rivolti in basso, postura accasciata, ridotto contatto visivo, amimia, pochi movimenti del corpo, modificazioni del modo di parlare (p. es., tono di voce basso, perdita della prosodia, uso di monosillabi). L'aspetto può essere confuso con il morbo di Parkinson. In alcuni pazienti, l'umore depresso è così profondo da non consentire il pianto; essi riportano di essere incapaci di sperimentare le comuni emozioni e di sentire che il mondo sia diventato senza colore e con meno vita.

L'alimentazione può essere gravemente compromessa, richiedendo un intervento immediato.

Alcuni pazienti depressi non curano l'igiene personale o persino quella dei loro bambini, di altri cari o dei propri animali.

Per la diagnosi di disturbo depressivo maggiore, ≥ 5 (1) dei seguenti sintomi devono essere stati presenti quasi ogni giorno durante lo stesso periodo di 2 settimane, ed uno di essi deve essere un umore depresso o una perdita di interesse o di piacere:

• Umore depresso per la maggior parte del giorno

• Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno

• Aumento o perdita di peso oppure diminuzione o aumento dell'appetito significativi (> 5%)

• Insonnia (spesso insonnia di mantenimento [centrale]) o ipersonnia

• Agitazione o rallentamento psicomotorio osservati da altri (non auto-riferiti)

• Astenia o perdita di energia

• Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati

• Diminuita capacità di pensare o concentrarsi o indecisione

• Pensieri ricorrenti di morte o di suicidio, un tentativo di suicidio, o un piano specifico per effettuarlo

I sintomi depressivi che persistono per ≥ 2 anni senza remissione sono classificati come disturbo depressivo persistente, una categoria che unifica i disturbi precedentemente definiti disturbo depressivo maggiore cronico e disturbo distimico.

I sintomi depressivi tipicamente esordiscono in maniera subdola nell'adolescenza e possono persistere per molti anni o decenni. Il numero di sintomi spesso oscilla al di sopra e al di sotto della soglia per la diagnosi di episodio depressivo maggiore.

I pazienti affetti possono essere solitamente cupi, pessimisti, con umore negativo, passivi, letargici, introversi, ipercritici verso loro stessi e gli altri e lamentosi. I pazienti affetti da disturbo depressivo persistente hanno anche un numero maggiore di probabilità di presentare sottostanti disturbi d'ansia, disturbi da uso di sostanze, o disturbi di personalità (ossia, personalità borderline).

Per la diagnosi, del disturbo depressivo persistente (2), i pazienti devono presentare un umore depresso per la maggior parte del giorno per più giorni per ≥ 2 anni più ≥ 2 dei seguenti sintomi:

• Scarso appetito o iperfagia

• Insonnia o ipersonnia

• Scarsa energia o stanchezza

• Bassa autostima

• Scarsa concentrazione o difficoltà a prendere decisioni

• Sentimenti di disperazione

Il disturbo disforico premestruale riguarda sintomi della sfera dell'umore e dell'ansia, che sono chiaramente legati al ciclo mestruale, con esordio durante la fase premestruale e un intervallo senza sintomi dopo le mestruazioni. I sintomi devono essere presenti durante la maggior parte dei cicli mestruali dell'anno precedente.

Le manifestazioni sono simili a quelle della sindrome premestruale, ma sono più gravi, causando un disagio clinicamente significativo e/o una compromissione marcata del funzionamento sociale o lavorativo. Il disturbo può iniziare in qualsiasi momento dopo il menarca; esso può peggiorare con l'avvicinarsi della menopausa, ma cessa dopo la menopausa. La prevalenza è stimata nel 3-8% delle donne con mestruazioni (3).

Per la diagnosi del disturbo disforico premestruale (4), i pazienti devono avere ≥ 5 sintomi durante la settimana prima delle mestruazioni. I sintomi devono cominciare a rientrare pochi giorni dopo l'inizio del ciclo mestruale e diventare minimi o assenti nella settimana dopo le mestruazioni. I sintomi devono comprendere ≥ 1 dei seguenti:

• Sbalzi d'umore (p. es., sentirsi improvvisamente triste o in lacrime)

• Irritabilità o rabbia marcata o conflitti interpersonali aumentati

• Umore marcatamente depresso, sentimenti di disperazione o disprezzo per se stessi

• Ansia marcata, tensione, o sensazione di essere "sulle spine"

Inoltre, ≥ 1 dei seguenti sintomi deve essere presente:

• Diminuzione dell'interesse per attività usuali

• Difficoltà di concentrazione

• Scarsa energia o stanchezza

• Variazione marcata dell'appetito, eccessivo consumo di cibo, o desiderio intenso per cibi specifici

• Ipersonnia o insonnia

• Sentirsi sopraffatti o fuori controllo

• Sintomi fisici come tensione o tumescenza mammaria, dolori articolari o muscolari, sensazione di gonfiore, e aumento di peso

Il dolore prolungato è la tristezza persistente che segue la perdita di una persona cara. Si distingue dalla depressione in quanto la tristezza si riferisce alla perdita specifica piuttosto che ai più generali sentimenti di fallimento associati alla depressione. A differenza del normale dolore, questa condizione può essere altamente invalidante e richiede una terapia specificamente progettata per il disturbo del dolore prolungato.

Per la diagnosi del lutto prolungato, la risposta al lutto (caratterizzata da desiderio persistente o desiderio e/o preoccupazione per il defunto) dura un anno o più ed è persistente, pervasiva e superiore alle norme culturali (5). Deve anche essere accompagnato da ≥ 3 delle seguenti condizioni durante l'ultimo mese, in una misura tale da causare disagio o invalidità (5):

• Sensazione di interruzione dell'identità (p. es., sensazione che una parte di se stessi è morta)

• Marcata incredulità sulla morte

• Evitamento di ciò che ricorda la perdita

• Intenso dolore emotivo legato al decesso

• Difficoltà ad impegnarsi nella vita in corso

• Intorpidimento emotivo

• Sentimenti di vuoto

• Solitudine intensa

Alcuni utili strumenti di screening comprendono l'Inventory of Complicated Grief e il Brief Grief Questionnaire.

Insiemi di sintomi con caratteristiche di disturbo depressivo che non soddisfano i criteri completi per altri disturbi depressivi, ma che causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sono classificati come altro disturbo depressivo (specificato o non specificato).

Sono inclusi i periodi ricorrenti di disforia con ≥ 4 altri sintomi depressivi che perdurano < 2 settimane in persone che non hanno mai raggiunto i criteri per un altro disturbo dell'umore (p. es., depressione breve ricorrente) e i periodi di depressione che durano più a lungo, ma che includono sintomi insufficienti per la diagnosi di un altro disturbo depressivo.

Il disturbo depressivo maggiore e il disturbo depressivo persistente possono includere uno o più specificatori che descrivono le manifestazioni supplementari durante un episodio depressivo:

• Ansia: i pazienti si sentono tesi e insolitamente inquieti; hanno difficoltà di concentrazione, perché si preoccupano o temono che qualcosa di terribile possa accadere, o sentono che potrebbero perdere il controllo di loro stessi.

• Caratteristiche miste: i pazienti presentano anche ≥ 3 sintomi maniacali o ipomaniacali (p. es., umore elevato, grandiosità, maggiore loquacità rispetto al solito, fuga delle idee, diminuzione del sonno). I pazienti che hanno questo tipo di depressione hanno un aumentato rischio di sviluppare un disturbo bipolare.

• Malinconia: i pazienti non provano più piacere per quasi tutte le attività o non rispondono agli stimoli di solito piacevoli. Essi possono sentirsi abbattuti o disperati, provare senso di colpa eccessivo o inappropriato, o avere risvegli precoci nelle prime ore del mattino, notevole rallentamento psicomotorio o agitazione e anoressia o perdita di peso significative.

• Atipica: l'umore dei pazienti si illumina momentaneamente in risposta ad eventi positivi (p. es., una visita da parte di bambini). Essi presentano anche ≥ 2 dei seguenti: reazioni eccessive a critiche o rifiuti percepiti, sensazione di paralisi (un senso di pesantezza o fatica, di solito nelle estremità), aumento di peso o dell'appetito e ipersonnia.

• Psicotica: i pazienti hanno deliri e/o allucinazioni. I deliri spesso riguardano l'aver commesso peccati o crimini imperdonabili, l'avere malattie incurabili o inconfessabili difetti oppure l'essere perseguitati. Le allucinazioni possono essere uditive (p. es., voci accusatorie o di condanna) o visive. Se solo le voci sono descritte, bisognerebbe porre una particolare attenzione per determinare se tali voci rappresentino o meno vere allucinazioni.

• Catatonica: i pazienti hanno grave ritardo psicomotorio, si dedicano a un'eccessiva attività afinalistica, e/o al ritiro; alcuni pazienti fanno smorfie e ripetono le parole (ecolalia) o i movimenti (ecoprassia).

• Insorgenza nel peri-partum: l'esordio è in gravidanza o entro le prime 4 settimane dopo il parto. Caratteristiche psicotiche possono essere presenti; l'infanticidio è spesso associato a episodi psicotici che coinvolgono allucinazioni imperative che incitano a uccidere il neonato o a deliri che il bambino sia posseduto.

• Modello stagionale: gli episodi si verificano in un determinato periodo dell'anno, il più delle volte autunno o inverno.

1. 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 184-193.

2. 2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 194-198.

3. 3. Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, et al: The prevalence, impairment, impact, and burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology 28 Suppl 3:1-23, 2003. doi: 10.1016/s0306-4530(03)00098-2. PMID: 12892987

4. 4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 198-201.

5. 5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 323-328.

I disturbi depressivi vanno distinti dalla demoralizzazione e dal dolore. Altri disturbi psichiatrici (p. es., disturbi ansiosi) possono simulare o nascondere la diagnosi di depressione. Talvolta è presente più di un disturbo. La depressione maggiore (disturbo unipolare) deve essere distinta dal disturbo bipolare.

In pazienti anziani, la depressione si può manifestare come demenza depressiva (precedentemente chiamata pseudodemenza), che è causa di molti dei sintomi e segni di demenza, quali ritardo psicomotorio e ridotta concentrazione. Tuttavia, la demenza precoce può causare depressione. In generale, quando la diagnosi è incerta, il trattamento del disturbo depressivo va tentato.

Distinguere i disturbi depressivi cronici, come la distimia dai disturbi da uso di sostanze, può essere particolarmente difficile, perché essi possono coesistere e possono contribuire l'uno all'altro.

Anche i disturbi medici generali devono essere esclusi come causa della sintomatologia. L'ipotiroidismo spesso causa sintomi di depressione ed è diffuso, soprattutto tra gli anziani. Il morbo di Parkinson, in particolare, può manifestarsi con sintomi che mimano la depressione (p. es., perdita di energia, mancanza di espressione, scarsità di movimento). È necessario un approfondito esame neurologico per escludere questa patologia.

Sono disponibili diversi questionari brevi per lo screening per la depressione. Sono di aiuto per identificare alcuni sintomi depressivi, ma non possono essere utilizzati da soli a scopo diagnostico. Tuttavia, molti di questi strumenti sono utili per identificare le persone a rischio che hanno bisogno di una valutazione più dettagliata. Alcuni degli strumenti di screening più ampiamente utilizzati comprendono il Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) e il Beck Depression Inventory (BDI).

I dati di laboratorio non sono patognomonici per i disturbi depressivi. Tuttavia, sono necessari esami di laboratorio per escludere condizioni fisiche che possono causare depressione (vedi tabella Alcune cause di depressione). I test comprendono emocromo con formula, ormonali stimolanti la tiroide, elettroliti di routine, vitamina B12 e livelli di folati e livelli di testosterone negli uomini anziani. Talvolta sono opportuni esami per l'uso di sostanze illecite.

1. 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 177-214.

Finché non sia iniziato un chiaro miglioramento, il medico potrebbe aver bisogno di visitare i pazienti settimanalmente o 2 volte/settimana per fornire sostegno e informazioni, nonché per monitorare i progressi. Le telefonate possono integrare le visite mediche.

I pazienti e i loro cari possono essere preoccupati o imbarazzati riguardo all'idea di avere un disturbo mentale. Il medico può essere d'aiuto spiegando che la depressione è una grave patologia medica causata da disturbi biologici e che richiede un trattamento specifico e che la prognosi con il trattamento è buona. I pazienti e i loro cari devono essere rassicurati che la depressione non riflette un difetto caratteriale (p. es., pigrizia, debolezza). Dire ai pazienti che il percorso verso la guarigione spesso è fluttuante aiuta a guardare in prospettiva i sentimenti di incurabilità e migliora l'aderenza terapeutica.

Incoraggiare i pazienti ad aumentare gradualmente semplici attività (p. es., camminare, fare esercizio fisico regolarmente) e interazioni sociali, deve essere bilanciato con l'accettazione della loro volontà di evitare le attività. Il medico può suggerire che i pazienti evitino l'autodenigrazione e spiegare che i cattivi pensieri sono parte della malattia e andranno via.

Numerosi studi randomizzati hanno dimostrato che la psicoterapia, ed in particolare la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia interpersonale, è efficace nei pazienti con disturbo depressivo maggiore, sia per il trattamento della sintomatologia acuta che per diminuire il rischio di recidive (2). I pazienti con depressione lieve tendono ad avere risultati migliori rispetto a quelli con depressione più grave, ma il livello di miglioramento è maggiore in quelli con depressione più severa.

Diverse classi di farmaci possono essere utilizzate per trattare la depressione:

• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina

• Modulatori della serotonina (5-HT₂ bloccanti)

• Inibitori della ricaptazione di serotonina-noradrenalina

• Inibitore della ricaptazione della noradrenalina-dopamina

• Antidepressivi eterociclici

• Inibitori delle monoamino ossidasi

• Antidepressivo melatoninergico

• Ketamina ed esketamina

La scelta del farmaco può essere guidata dalla passata risposta a uno specifico antidepressivo. Altrimenti, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono spesso i farmaci di scelta iniziali. Malgrado i diversi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina abbiano pari efficacia per casi tipici, alcune proprietà li rendono più o meno opportuni per certi soggetti (vedi tabella Antidepressivi).

L'ECT comporta l'induzione elettrica di una crisi in condizioni controllate. Il suo meccanismo d'azione è incerto, ma la produzione di attività epilettica sembra essere parte integrante dei suoi effetti antidepressivi. La moderna terapia elettroconvulsivante, eseguita in anestesia generale, è in genere ben tollerata, ma possono verificarsi confusione e compromissione della memoria acute. Gran parte di questo migliora e si risolve entro 6 mesi dopo un ciclo di terapia elettroconvulsivante, ma l'amnesia retrograda può persistere a lungo termine. Questo è particolarmente vero per i ricordi di diversi mesi precedenti la ECT. I pazienti con deficit cognitivi di base, quelli che ricevono trattamenti bilaterali, i pazienti più anziani, e i pazienti che ricevono litio sono a più alto rischio di compromissione della memoria e confusione.

Le seguenti sono spesso trattate con terapia elettroconvulsivante se i farmaci sono inefficaci:

• Depressione grave con rischio suicidario

• Depressione con agitazione o ritardo psicomotorio

• Depressione con componente psicotica (delirante)

• Depressione durante la gravidanza

I pazienti che non si alimentano più possono aver bisogno di terapia elettroconvulsivante per prevenire il decesso. La terapia elettroconvulsivante è particolarmente efficace per la depressione psicotica.

La risposta a 6 e 10 terapie elettroconvulsivanti è di solito eclatante e può salvare la vita (3). La recidiva dopo una terapia elettroconvulsivante è frequente, e i farmaci sono di solito mantenuti dopo l'interruzione della terapia elettroconvulsivante.

La luminoterapia è nota per i suoi effetti sulla depressione stagionale, ma appare ugualmente efficace nella depressione non stagionale (4).

Il trattamento può essere fornito a casa con un'unità di illuminazione speciale che fornisca 2500-10 000 lux a una distanza compresa tra 30 e 60 cm, davanti alla quali pazienti stanno per 30-60 min/die (più a lungo con una fonte di luce di intensità minore).

Nei pazienti che hanno addormentamenti a tarda notte e risvegli tardi al mattino, la luminoterapia è più efficace al mattino, a volte con aggiunta di 5-10 minuti di esposizione tra le 3 e le 7 di pomeriggio. Per i pazienti che si addormentano presto e si alzano presto, la luminoterapia è più efficace fra le 3 del pomeriggio e le 7 del pomeriggio.

Gli psicostimolanti (p. es., destroanfetamina, metilfenidato) a volte sono utilizzati, spesso in aggiunta ad antidepressivi. Un certo numero di studi controllati supporta il loro uso nei disturbi depressivi (5).

Alcuni pazienti utilizzano le erbe medicinali. L'erba di San Giovanni (iperico) può essere efficace per la depressione lieve, benché i dati siano contraddittori. L'erba di San Giovanni (iperico) può interferire con altri antidepressivi e altri farmaci in generale. Alcuni studi randomizzati di supplementazione con omega-3, usati come additivo o in monoterapia, hanno suggerito che l'acido eicosapentaenoico ha utili effetti antidepressivi (6).

La stimolazione del nervo vago comporta un'intermittente stimolazione del nervo attraverso un generatore di impulsi impiantato. Può essere utile per la depressione refrattaria ad altri trattamenti ma solitamente impiega 3-6 mesi per essere efficace.

L'impiego della stimolazione magnetica transcranica ripetuta per il trattamento acuto del disturbo depressivo maggiore ha notevole supporto da studi clinici randomizzati (7). La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva a bassa frequenza può essere applicata alla corteccia prefrontale dorsolaterale destra, e la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva ad alta frequenza può essere applicata alla corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra. Gli effetti indesiderati più comuni sono mal di testa e fastidio al cuoio capelluto; entrambi si verificano in genere quando è utilizzata la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva ad alta frequenza piuttosto che a bassa frequenza.

La stimolazione cerebrale profonda che usa elettrodi impiantati che ha come target la porzione subgenuale del giro cingolato o la parte anteriore ventrale della capsula/striato ventrale ha avuto risultati promettenti in casi-studio non controllati (8). Studi clinici randomizzati sono in fase di svolgimento.

I gruppi di supporto (p. es., la Depression and Bipolar Support Alliance [DBSA]) possono aiutare i pazienti fornendo un forum per condividere le loro esperienze e sentimenti comuni.

1. 1. Rosner R, Bartl H, Pfoh G, et al: Efficacy of an integrative CBT for prolonged grief disorder: A long-term follow-up. J Affect Disord. 183:106-112, 2015. doi: 10.1016/j.jad.2015.04.051

2. 2. Cuijpers P, Karyotaki E, Weitz E, et al: The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. J Affect Disord 159:118-126, 2014. doi: 10.1016/j.jad.2014.02.026

3. 3. Jaffe R: The practice of electroconvulsive therapy: Recommendations for treatment, training, and privileging: A Task Force Report of the American Psychiatric Association, 2nd ed. Consultato il 11/08/2023.

4. 4. Dong C, Shi H, Liu P, et al: A critical overview of systematic reviews and meta-analyses of light therapy for non-seasonal depression. Psychiatry Res. 314:114686, 2022. doi: 10.1016/j.psychres.2022.114686

5. 5. McIntyre RS, Lee y, Zhou AJ, et al: The efficacy of psychostimulants in major depressive episodes: A systematic review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 37(4):412-418, 2017. doi: 10.1097/JCP.0000000000000723

6. 6. Bazinet RP, Metherel AH, Chen CT, et al: Brain eicosapentaenoic acid metabolism as a lead for novel therapeutics in major depression. Brain Behav Immun 85:21-28, 2020. doi: 10.1016/j.bbi.2019.07.001

7. 7. Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, et al: Response, remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression: A systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Psychol Med 44(2):225-239, 2014. doi: 10.1017/S0033291713000512

8. 8. Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn MLC, et al: Deep brain stimulation of the ventral anterior limb of the internal capsule for treatment-resistant depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 73(5):456-64, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0152