Valutazione medica del paziente con disturbi mentali

L'anamnesi della malattia attuale deve evidenziare la natura dei sintomi e la loro insorgenza, in particolare se l'insorgenza è stata improvvisa o graduale, e se i sintomi si sono presentati in seguito a dei possibili eventi scatenanti (p. es., un trauma, una malattia, l'avvio o la cessazione dell'assunzione di un farmaco o di una sostanza). Il medico deve chiedere se i pazienti hanno avuto precedenti episodi di sintomi simili, se un disturbo mentale è stato diagnosticato e trattato, e, in caso affermativo, se i pazienti hanno smesso di prendere i loro farmaci.

La rassegna dei sistemi indaga la presenza di sintomi che suggeriscano possibili cause:

• Vomito, diarrea o entrambi: disidratazione, squilibri elettrolitici

• Palpitazioni: ipertiroidismo, effetti di farmaci, compresa la loro sospensione

• Poliuria e polidipsia: diabete mellito

• Tremori: morbo di Parkinson, sindromi di astinenza

• Difficoltà a camminare o parlare: sclerosi multipla, morbo di Parkinson, ictus

• Cefalea: infezioni del sistema nervoso centrale, emicrania complessa, emorragie, lesioni espansive

• Febbre, tosse, disuria, vomito o diarrea: infezione sistemica

• Perdita di peso: infezione, cancro, malattie infiammatorie intestinali, ipertiroidismo

• Parestesie e debolezza: carenza di vitamine, ictus, malattia demielinizzante

• Sintomi neurologici recidivanti e remittenti: sclerosi multipla, vasculite

L'anamnesi patologica remota deve identificare le condizioni organiche note che possono causare disturbi mentali (p. es., patologie a carico di tiroide, fegato, o reni; diabete; infezione da HIV o da COVID-19). Tutti i farmaci da prescrizione e da banco devono essere controllati, e i pazienti devono essere interrogati in merito a qualsiasi assunzione di alcol o sostanze illecite (quantità e durata). Deve essere effettuata l'anamnesi familiare per disturbi organici, in particolare malattie della tiroide e sclerosi multipla. Eventuali fattori di rischio per infezioni (p. es., rapporti sessuali non protetti, condivisione di aghi, recente ospedalizzazione, residenza in una struttura di gruppo) devono essere riportati.

I parametri vitali devono essere passati in rassegna, prestando particolare attenzione all'eventuale presenza di febbre, tachipnea, ipertensione e tachicardia. Lo stato mentale è da valutare, in particolare per i segni di confusione o disattenzione.

Viene effettuato un esame fisico completo, sebbene l'attenzione sia focalizzata su

• Segni di infezione (p. es., meningismo, congestione polmonare, dolore al fianco)

• Esame neurologico (compresi i test dell'andatura e della debolezza)

• Fondoscopia per identificare segni di aumento della pressione endocranica (p. es., papilledema, perdita di pulsazioni venose).

Sono da riportare eventuali segni di patologia epatica (p. es., ittero, ascite, angiomi stellati). La pelle viene accuratamente ispezionata per ferite autoinflitte o altre prove di un trauma esterno (p. es., ammaccature).

I riscontri derivanti dall'anamnesi e dall'esame obiettivo aiutano ad interpretare possibili cause e guidano ulteriori esami e trattamento.

La confusione e la disattenzione (ridotta chiarezza della consapevolezza dell'ambiente, che suggerisce delirium), soprattutto se di insorgenza improvvisa, fluttuante, o entrambe, indicano la presenza di un disturbo organico. Tuttavia, il caso contrario non è da considerarsi valido (ossia, un sensorio chiaro non conferma che la causa è un disturbo psichiatrico). Altri elementi che suggeriscono una causa organica comprendono

• Segni vitali anomali (p. es., febbre, tachicardia, tachipnea)

• Segni e sintomi meningei (p. es., cefalea, fotofobia, rigidità del collo)

• Anomalie osservate durante l'esame neurologico, inclusa afasia

• Disturbi della deambulazione, dell'equilibrio, o entrambi

• Incontinenza

Alcuni riscontri aiutano a suggerire una causa specifica, soprattutto quando i sintomi ed i segni sono nuovi o si sono modificati rispetto a un basale di lunga data:

• Pupille dilatate (in particolare se accompagnate da pelle arrossata, calda e secca): effetti da farmaci anticolinergici

• Pupille contratte: effetti da farmaci oppioidi o emorragia pontina

• Nistagmo rotatorio o verticale: intossicazione da fenciclidina

• Nistagmo orizzontale: spesso accompagna la tossicità della difenilidantoina

• Discorso incomprensibile o incapacità a produrre un discorso: una lesione cerebrale (p. es., ictus)

• Un'anamnesi positiva per sintomi neurologici recidivanti-remittenti, in particolare quando sembra essere coinvolta una serie di nervi: sclerosi multipla o vasculite

• Parestesie a distribuzione "a calza e a guanto": possibilmente carenze di tiamina o vitamina B12

Nei pazienti con allucinazioni, il tipo di allucinazione non è particolarmente diagnostico tranne nel caso di allucinazioni di comando o di voci che commentano il comportamento del paziente e rappresentano probabilmente un disturbo mentale.

I sintomi che insorgono poco dopo un trauma significativo o dopo l'inizio dell'assunzione di un nuovo farmaco possono essere dovuti a tali eventi. L'uso di droga o alcol può essere o meno la causa di disturbi mentali; circa il 10-45% dei pazienti con un disturbo mentale (varia a seconda della diagnosi) lamenta anche un disturbo da uso di sostanze (doppia diagnosi).

1. 1. Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C: Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: A nationwide Danish population-based study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(1):129-140, 2016. doi: 10.1007/s00127-015-1104-4.

I test variano a seconda della sintomatologia. Se i pazienti con un disturbo mentale noto hanno un aggravamento dei loro sintomi tipici e non hanno disturbi fisici, ma hanno un sensorio normale e un esame obiettivo normale (segni vitali, pulsossimetria e glicemia digitale), in genere non richiedono ulteriori test di laboratorio altri se non forse la misurazione dei livelli terapeutici del farmaco.

Sebbene i sintomi mentali di nuova insorgenza o il cambiamento marcato della natura dei sintomi nei pazienti con un disturbo mentale noto possano essere dovuti a un disturbo medico piuttosto che mentale, non è chiaro quanto comunemente tale disturbo sia asintomatico e non vi è consenso sui test di laboratorio di routine di pazienti asintomatici dal punto di vista medico. Alcuni medici eseguono una o più delle seguenti procedure per lo screening di potenziali disturbi:

• Emocromo con formula

• Livelli di elettroliti sierici (tra cui calcio e magnesio), azotemia e creatinina nel sangue

• Velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva

• Test per l'HIV

• Esame delle urine

Gli elettroliti e i test di funzionalità renale possono essere diagnostici e contribuire a modulare la successiva somministrazione dei farmaci (p. es., per i farmaci che richiedono una correzione in pazienti con insufficienza renale).

I pazienti con segni o sintomi di un disturbo medico devono essere sottoposti a test appropriati per diagnosticare quel disturbo:

• TC cerebrale: i pazienti con disturbi mentali di nuova insorgenza o con delirium, cefalea, anamnesi positiva per un trauma recente o alterazioni neurologiche focali (p. es., debolezza di un'estremità).

• Puntura lombare: i pazienti con segni meningei o con una TC cerebrale normale più febbre, mal di testa o delirium

• Prove di funzionalità tiroidea: i pazienti che assumono litio, quelli con sintomi o segni di patologie della tiroide, e quelli > 40 anni con disturbi mentali di nuova insorgenza (in particolare le donne o pazienti con un'anamnesi familiare positiva per patologie della tiroide)

• RX torace: i pazienti con bassa saturazione di ossigeno, febbre, tosse produttiva o emottisi

• Emocolture: pazienti gravi con febbre

• Test epatici: i pazienti con sintomi o segni di patologia epatica, con un'anamnesi positiva per disturbo legato all'uso di alcol o droghe o senza anamnesi ottenibile

Meno spesso, i risultati possono suggerire test per lupus eritematoso sistemico, sifilide, malattia di Lyme, malattie demielinizzanti, o carenza di vitamina B12 o di tiamina, specialmente nei pazienti che presentano segni di demenza.

Lo screening tossicologico (p. es., screening dei farmaci urinari, livello di alcol nel sangue) viene eseguito se il paziente ha un'anamnesi recente di disturbo da uso di sostanze o segni fisici che suggeriscono intossicazione o recente uso di farmaci (p. es., segni di ago).

1. 1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18 (2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.