Therapie der stabilen chronischer obstruktiver Lungenerkrankung

Beta-Agonisten relaxieren die glatte Bronchialmuskulatur und fördern die mukoziliäre Clearance. Salbutamol -Dosieraerosol, 2 Hübe (90–100 mcg/Hub) aus einem Dosieraerosol 4- bis 6-mal pro Tag nach Bedarf inhaliert, ist in der Regel das Mittel der Wahl

Langwirksame Beta-Agonisten werden bei Patienten mit nächtlichen Symptomen bevorzugt oder bei denjenigen, die eine häufige Dosierung zu unbequem finden. Zu den Optionen gehören Salmeterolpulver, 1 Hub (50 mcg) inhaliert zweimal täglich, Indacaterol 1 Hub (75 mcg) einmal täglich (150 mcg einmal täglich in Europa) und Olodaterol 2 Hübe einmal täglich zur gleichen Zeit. Vilanterol ist in Kombination mit einem inhalativen Kortikosteroid erhältlich. Ebenfalls erhältlich sind vernebelte Formen von Arformoterol und Formoterol. Die Pulverinhalation kann bei Patienten, die Probleme mit der Koordination eines Dosieraerosols haben, effektiver sein.

Patienten sollten über die Unterschiede zwischen kurz- und langwirksamen Medikamenten aufgeklärt werden, da die Anwendung von langwirksamen Medikamenten bei Bedarf oder häufiger als 2mal/Tag das Risiko kardialer Arrhythmien erhöhen kann.

Nebenwirkungen treten bei allen Beta-Agonisten auf und umfassen Tremor, Ängstlichkeit, Tachykardie und leichte, vorübergehende Hypokaliämie.

Anticholinergika (Antimuskarinika) relaxieren die glatte Bronchialmuskulatur durch kompetitive Hemmung der muskarinen Rezeptoren (M1, M2 und M3).

Ipratropium ist ein kurzwirksames Anticholinergikum; die Dosis beträgt 2–4 Hübe (17 mcg/Hub) aus einem Dosieraerosol alle 4–6 h. Ipratropiumbromid benötigt eine längere Zeit bis zum Wirkungseintritt (innerhalb von 30 min; Wirkungsmaximum nach 1–2 h), sodass häufig gleichzeitig ein Beta-2-Agonist in Form eines Kombinationspräparates oder als separat anzuwendendes Bedarfsmedikament verordnet wird.

Tiotropium ist ein langwirksames quaternäres Anticholinergikum, das als Pulverformulierung (18 mcg/Hub) und als Softnebel-Inhalator (2,5 mcg/Hub) inhaliert wird. Die Dosis beträgt 1 Hub (18 mcg) einmal täglich mit einem Pulverinhalator und 2 Hübe (5 mcg) einmal täglich mit einem Inhalator für feinen Nebel. Aclidiniumbromid ist als Mehrfach- Pulverinhalator erhältlich. Die Dosierung beträgt 1 Hub (400 mcg/Hub) 2-mal täglich. Aclidinium ist auch in Kombination mit einem langwirksamen Beta-Agonisten als Trockenpulverinhalator erhältlich. Umeclidinium kann einmal täglich in Kombination mit Vilanterol (einem langwirksamen Beta-Agonisten) in einem Trockenpulverinhalator verwendet werden. Glykopyrrolat (ein Anticholinergikum) kann zweimal täglich in Kombination mit Indacaterol oder Formoterol (lang wirkende Beta-Agonisten) in einem Trockenpulver oder Dosierinhalator verwendet werden. Revefenacin wird einmal täglich über einen Vernebler verabreicht.

Unerwünschte Wirkungen aller Anticholinergika sind Pupillenerweiterung (und das Risiko der Auslösung oder Verschlechterung akuter Engwinkelglaukome), Harnverhalt und Mundtrockenheit.

Kortikosteroide sind oft Teil der Behandlung. Inhalative Kortikosteroide scheinen die Entzündungsreaktion der Atemwege zu vermindern, kehren die Downregulation der Beta-Rezeptoren um und hemmen die Produktion von Leukotrienen und Zytokinen. Sie können den stetigen Lungenfunktionsabfall bei Patienten mit chronischer obstruktiver Lungenerkrankung, die weiterhin rauchen, nicht aufhalten, verbessern aber bei einigen Patienten die Symptome sowie kurzfristig die Lungenfunktion, wirken additiv mit Bronchodilatatoren und senken die Häufigkeit von Exazerbationen. Sie sind für Patienten mit wiederholten Exazerbationen oder Symptomen trotz optimaler Therapie mit Bronchodilatatoren indiziert. Inhalative Kortikosteroide sind von größtem Nutzen bei Patienten, die eine Eosinophilie haben. Bei Patienten mit Exazerbationen verringert die zusätzliche Gabe eines inhalativen Kortikosteroids die Häufigkeit der Exazerbationen und verlängert das Überleben (1, 2). Die Dosierung ist abhängig vom Wirkstoff; Beispiele umfassen Fluticason 500–1000 mcg/Tag und Beclomethason 400–2000 mcg/Tag.

Langzeitnebenwirkungen inhalativer Kortikosteroide bei älteren Menschen sind nicht bewiesen, umfassen jedoch vermutlich Osteoporose, Kataraktbildung und ein erhöhtes Risiko für nichttödliche Pneumonie. Langzeitanwender sollten sich daher regelmäßig augenärztlichen Untersuchungen und Knochendichtemessungen unterziehen, wenn dies angezeigt ist (z. B. bei Veränderungen des Nachtsehens, Gebrechlichkeit oder Knochenbrüchen), und sollten gegebenenfalls Kalzium, Vitamin D und ein Bisphosphonat zusätzlich erhalten.

Eine Deeskalation der inhalativen Kortikosteroidtherapie kann erforderlich sein, wenn Patienten eine Lungenentzündung entwickeln oder nicht auf die Behandlung ansprechen.

Eine Kombinationstherapie mit einem langwirksamen Beta-Agonisten und einem inhalativen Kortikosteroid ist bei chronisch stabiler COPD effektiver als die jeweilige Monotherapie.

Oral zu verwendende oder systemische Kortikosteroide sollten in der Regel nicht zur Behandlung der chronisch stabilen chronischen obstruktiven Lungenerkrankung eingesetzt werden.

Theophyllin spielt inzwischen in der Behandlung der chronisch stabilen chronischen obstruktiven Lungenerkrankung nur noch eine untergeordnete Rolle, da sicherere und effektivere Medikamente zur Verfügung stehen. Theophyllin vermindert die Spastik der glatten Muskulatur, verbessert die mukoziliäre Clearance, verbessert die Funktion des rechten Ventrikels und senkt pulmonalen Gefäßwiderstand und arteriellen Blutdruck. Seine Wirkungsmechanismen werden nur unzureichend verstanden, unterscheiden sich aber offensichtlich von denen der Beta-2-Agonisten und Anticholinergika. Sein Einsatz zur Verbesserung von Zwerchfellfunktion und Belastungsdyspnoe wird kontrovers diskutiert.

Theophyllin kann bei Patienten eingesetzt werden, die nicht ausreichend auf inhalative Medikamente ansprechen und bei denen sich in einem Therapieversuch eine Besserung der Symptomatik zeigt. Die Serumspiegel sollten gelegentlich kontrolliert werden, insb. wenn der Patient nicht auf die Therapie anspricht, Symptome einer Überdosierung zeigt oder die Einnahme fraglich ist. Retardierte orale Theophyllinpräparate, die seltener eingenommen werden müssen, verbessern die Einhaltung.

Toxische Nebenwirkungen sind häufig und umfassen selbst bei niedrigen Serumspiegeln Schlafstörungen und Magen-Darm-Probleme. Schwere Nebenwirkungen wie supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien und Krampfanfälle treten gehäuft bei Spiegeln > 20 mg/l (111 Mikromol/l) auf.

Die hepatische Metabolisierung weist eine hohe Variabilität auf und wird durch genetische Faktoren, Rauchverhalten, Leberfunktionsstörungen, Diät und einige Medikamente wie Makrolide, Fluorchinolone und nichtsedierende Histamin2-Blocker beeinflusst.

Phosphodiesterase-4-Inhibitoren sind spezifischer als Theophyllin bei pulmonaler Phosphodiesterase und haben weniger Nebenwirkungen. Sie besitzen entzündungshemmende Eigenschaften und sind schwache Bronchodilatatoren. Phosphodiesterase-4-Hemmer wie Roflumilast können zusätzlich zu anderen Bronchodilatatoren zur Verringerung von Exazerbationen bei Patienten mit COPD und chronischer Bronchitis eingesetzt werden. Roflumilast sollte mit einer oralen Dosis von 250 mcg einmal pro Tag begonnen und bei Verträglichkeit einmalig auf 500 mcg erhöht werden.

Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit, Kopfschmerz und Gewichtsverlust, diese lassen aber mit anhaltendem Gebrauch nach.

Die Langzeittherapie mit Azithromycin ist ein wirksames Hilfsmittel, um chronische obstruktive Lungenerkrankung-Exazerbationen bei Patienten zu verhindern, die zu wiederholten oder schweren Exazerbationen neigen, insbesondere bei Patienten, die derzeit nicht rauchen. Eine Dosis von 250 mg p.o. einmal pro Tag hat Wirksamkeit gezeigt. Erythromycin 250 mg p.o. zweimal pro Tag oder dreimal pro Tag wurde ebenfalls als wirksam befunden.

1. 1. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al: Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 201(12):1508–1516, 2020. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC

2. 2. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al: Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med 383(1):35–48, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916046

Sauerstoff wird über eine Nasensonde mit einer Flussrate verabreicht, die ausreicht, den PaO2 > 60 mmHg (Sauerstoffsättigung > 90%) zu halten, normalerweise ≤ 3 l/Minute in Ruhe (in größeren Höhen, wie z. B. in Denver, häufig höher). Sauerstoff wird über elektrisch betriebene Sauerstoff-Konzentratoren, über flüssige Sauerstoff-Systeme oder mit Kompressionsflaschen appliziert. Die stationären Konzentratoren schränken die Mobilität ein, sind aber am preisgünstigsten und werden bei Patienten bevorzugt, die die meiste Zeit zu Hause verbringen. Zusätzlich benötigen diese Patienten für den Fall eines Stromausfalls und zum tragbaren Gebrauch kleinere Reserve-Sauerstoffflaschen. Tragbare Konzentratoren, die eine Mobilität ermöglichen, können für Patienten verwendet werden, die keine hohen Durchflussraten benötigen.

Für Patienten, die viel unterwegs sind, sind Flüssigsauerstoffsysteme zu bevorzugen. Tragbare Behälter mit flüssigem Sauerstoff sind leichter zu tragen und haben eine größere Kapazität als tragbare Flaschen mit komprimiertem Gas. Große Kompressionssauerstoffflaschen sind die teuerste Alternative, um Sauerstoff bereitzustellen und sollten nur dann angewendet werden, wenn keine anderen Möglichkeiten zur Verfügung stehen. Alle Patienten müssen über die Gefahr des Rauchens bei gleichzeitiger Sauerstoffgabe aufgeklärt werden.

Verschiedene Sauerstoff-erhaltende Hilfsmittel können die vom Patienten verbrauchte Menge O2 reduzieren, entweder durch Verwendung eines Reservoirsystems oder indem O2 nur während der Einatmung freigesetzt wird. Systeme mit diesen Geräten können die Ruhehypoxämie ebenso effektiv korrigieren wie Geräte mit kontinuierlichem Fluss. Geräte mit intermittierendem Fluss sind jedoch möglicherweise nicht so effektiv wie kontinuierlicher Fluss bei übungsassoziierter Hypoxämie.

1. 1. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016.

Eine lungenvolumenreduzierende Operation besteht aus Resektion nicht mehr funktioneller emphysematöser Lungenanteile. Dieses Vorgehen verbessert die körperliche Belastbarkeit und die Lebensqualität bei Patienten mit schweren, vorwiegend in den Oberlappen lokalisierten Emphysemen, die trotz pulmonaler Rehabilitation weiterhin eine deutlich eingeschränkte körperliche Belastungsfähigkeit aufweisen. Die Mortalität ist in den ersten 90 Tagen nach einer lungenvolumenreduzierenden Operation erhöht, aber das Überleben liegt bei mehr als 5 Jahren.

Die Wirkung auf eine Arterielle Blutgasmessungen ist unterschiedlich und nicht vorhersehbar, aber die meisten Patienten, die vor der Operation Sauerstoff benötigen, brauchen dies auch weiterhin. Die erzielte Verbesserung ist geringer als bei Lungentransplantationen. Die Verbesserung ist vermutlich auf eine Verbesserung der elastischen Rückstellkräfte und der Zwerchfellmechanik zurückzuführen.

Die perioperative Sterblichkeit beträgt ca. 5%. Die am besten geeigneten Kandidaten für eine operative Lungenvolumenreduktion sind Patienten mit einem FEV1 zwischen 20 und 40% des Sollwertes, einer DLCO > 20% vom Sollwert, signifikant beeinträchtigter körperlicher Belastbarkeit, heterogener Lungenerkrankung im CT mit Überwiegen in den Oberlappen, PaCO2 < 50 mmHg und ohne schwere pulmonale Hypertonie oder koronare Herzerkrankung.

Selten zeigen Patienten Riesenbullae, die funktionelle Lungenanteile komprimieren. Diese Patienten profitieren von einer Resektion der Bullae, die zur Symptomlinderung und Verbesserung der Lungenfunktion führt. Im Allgemeinen verspricht eine Resektion den größten Erfolg bei Patienten mit Bullae, die mehr als ein Drittel des Hemithorax einnehmen, und einem FEV1 von ca. 50% des normalen Sollwertes. Die Verbesserung der Lungenfunktion ist abhängig von der Menge an normalem oder minimal erkranktem Lungengewebe, das durch die resezierten Bullae komprimiert war. Serielle Röntgenthoraces und CT-Aufnahmen sind die nützlichsten Verfahren zur Beurteilung, ob der Funktionsstatus des Patienten auf Kompression normaler Lungenanteile durch Bullae oder auf ein generalisiertes Emphysem zurückzuführen ist. Eine deutlich reduzierte DLCO (< 40% des Sollwertes) zeigt ein ausgedehntes Emphysem an und lässt ein schlechteres postoperatives Ergebnis erwarten.

Die Lungentransplantation kann bei einem oder beiden Lungenflügeln durchgeführt werden. Perioperative Komplikationen scheinen tendenziell niedriger bei Transplantationen eines Lungenflügels zu sein, aber einige Beispiele zeigen, dass sich die Überlebenszeit bei der Transplantation beider Lungenflügel erhöht. Kandidaten für eine Transplantation sind Patienten < 65 Jahre mit einem FEV1 < 25% nach einer Therapie mit Bronchodilatatoren oder mit schwerer pulmonaler Hypertonie. Das Ziel einer Lungentransplantation ist die Verbesserung der Lebensqualität, da die Überlebenszeit nicht zwangsläufig steigt. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach einer Transplantation wegen eines Emphysems liegt bei 45–60%. Lebenslange Immunsuppression mit dem Begleitrisiko von opportunistischen Infektionen ist notwendig.

Endobronchialklappen, die bei ausgewählten Patienten, die keine kollaterale Beatmung in diesen Regionen haben, eine Atelektase von emphysematösen Zielregionen der Lunge verursachen, sind in ausgewählten Zentren verfügbar. Die Platzierung einer Endobronchialklappe ist bei manchen Patienten eine Alternative zur Lungenvolumenreduktion. Die chirurgische Reduktion des Lungenvolumens erfolgt in der Regel beidseitig, während bronchoskopische Verfahren in der Regel einseitig sind und daher zu einer geringeren Verbesserung führen.