Ein Winkelblockglaukom ist ein Glaukom, das mit einem chronischen oder seltener akuten physischen Kammerwinkelverschluss verbunden ist. Symptome eines akuten Kammerwinkelverschlusses sind starke Augenschmerzen und -rötung, reduzierte Sehschärfe, farbige Halos um Lichtquellen, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Der intraokulare Druck (IOD) ist erhöht. Um einen permanenten Visusverlust zu verhindern, ist im Akutfall eine sofortige Therapieeinleitung mit lokalen und systemischen Medikamenten erforderlich. Daran schließt sich die definitive Behandlung, eine Iridotomie, an.
(Siehe auch Glaukome im Überblick.)
In den USA sind etwa 10% aller Glaukome Winkelblockglaukome.
Ätiologie des Winkelblockglaukoms
Bei einem Engwinkelglaukom wird die Iris entweder zum Kammerwinkel (die Verbindungsstelle von Iris und Kornea in der Peripherie der Vorderkammer) gezogen oder dorthin verdrängt, sodass die Kammerwasserdrainage physikalisch blockiert wird und sich der Augeninnendruck erhöht (siehe Tabelle Winkelblockglaukom). Ein erhöhter IOD schädigt den N. opticus.
Pathophysiology of Angle-Closure Glaucoma
Ein Kammerwinkelverschluss kann primär (Ursache unbekannt) oder sekundär sein und akut, subakut (intermittierend) oder chronisch auftreten.
Primäres Winkelblockglaukom
Enge Kammerwinkel sind in der Regel bei jungen Menschen nicht anzutreffen. Mit zunehmendem Alter wächst die Linse kontinuierlich. Bei einigen, aber nicht bei allen Menschen, wird die Iris durch dieses Wachstum nach vorn gedrückt und verengt den Kammerwinkel. Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung von engen Kammerwinkeln gehören die Familienanamnese, das fortgeschrittene Alter und die Rasse; das Risiko ist in asiatischen und Inuit-Populationen höher und in europäischen und afrikanischen Populationen niedriger.
Bei engem Kammerwinkel ist auch der Abstand zwischen der Iris im Pupillenbereich und der Linse sehr gering. Wenn sich die Iris dilatiert, wird die Iris zentripetal und nach hinten gezogen, sodass sie verstärkt mit der Linse in Kontakt kommt. Das blockiert die Kammerwasserpassage zwischen Linse und Iris hindurch, durch die Pupille in die Vorderkammer (dieser Mechanismus wird als Pupillarblock bezeichnet). Unter dem Druck, der durch die kontinuierliche Kammerwassersekretion des Ziliarkörpers in der Hinterkammer entsteht, wird die Irisperipherie nach vorn gedrängt (was eine vorwärtsgebogene Iris mit der Bezeichnung "Iris bombé" ["Napfkucheniris"] verursacht) und verschließt den Kammerwinkel. Dieser Verschluss blockiert den Kammerwasserabfluss und führt rasch (innerhalb von Stunden) zu einem starken (> 40 mmHg) Anstieg des Augeninnendruck. Nichtpupillare Blockmechanismen umfassen das Plateau-Iris-Syndrom, bei dem die zentrale Vorderkammer zwar tief ist, die periphere Vorderkammer aber durch einen noch vorne verlagerten Ziliarkörper flach gedrückt wurde.
Ein akutes Engwinkelglaukom erfordert sofortige Erkennung und Behandlung, da die Sehkraft schnell und dauerhaft verloren gehen kann.
Das intermittierende Winkelblockglaukom wird beobachtet, wenn sich ein episodischer Pupillarblock nach einigen Stunden spontan zurückbildet, meistens nach Schlafen in Rückenlage.
Der IOD erhöht sich dann nur langsam. Das chronische Winkelblockglaukom tritt auf, wenn sich der Kammerwinkel langsam verschließt und sich Narben zwischen peripherer Iris und Trabekelmaschenwerk bilden können.
Bei jedem Patienten mit engem Kammerwinkel kann eine Pupillenerweiterung (Mydriasis) die Iris in den Kammerwinkel drängen und ein akutes Winkelblockglaukom auslösen.
Sekundäres Winkelblockglaukom
Die mechanische Kammerwinkelobstruktion wird durch eine gleichzeitig bestehende Krankheit wie eine proliferative diabetische Retinopathie (PDR), einen ischämischen Zentralvenenverschluss, eine Uveitis oder Epitheleinwachsung verursacht. Durch Kontraktion einer neovaskulären Membran (z. B. bei PDR) oder entzündliche Vernarbung kann die Iris in den Kammerwinkel gezogen werden.
Symptome und Beschwerden des Winkelblockglaukoms
Akutes Winkelblockglaukom
Die Patienten haben stark schmerzende, rote Augen, reduzierte Sehschärfe, farbige Halos um Lichtquellen, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Die systemischen Beschwerden können so schwer sein, dass bei den Patienten ein vermeintliches neurologisches oder gastrointestinales Problem diagnostiziert werden kann. Typische Untersuchungsbefunde sind konjunktivale Hyperämie, trübe Kornea, fixierte, mittelweite Pupille und Entzündungszeichen in der Vorderkammer. Der Visus ist reduziert. Der gemessene Augeninnendruck (IOD) beträgt normalerweise 40–80 mmHg. Da ein Hornhautödem besteht, ist der Sehnerv schlecht zu erkennen. Das Gesichtsfeld wird wegen der Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens nicht untersucht. Für die Primärmechanismen des Engwinkelglaukoms (z. B. Pupillarblock und Plateau-Iris), kann eine Untersuchung des unbeteiligten anderen Auges die Diagnose anzeigen.
Tipps und Risiken
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Chronisches Winkelblockglaukom
Diese Glaukomform manifestiert sich wie das Offenwinkelglaukom. Einige Patienten haben rote Augen, sehen verschwommen, fühlen sich unwohl oder leiden an Kopfschmerzen. Diese Beschwerden lassen beim Schlafen nach (vielleicht aufgrund der schlafinduzierten Miosis und Rückverlagerung der Linse unter Einwirkung der Schwerkraft). Bei der Gonioskopie ist der Winkel eng, und es können periphere anteriore Synechien (PAS) zu sehen sein, d. h. Verwachsungen zwischen der peripheren Iris und der Winkelstruktur, die das Trabekelwerk und/oder die Ziliarkörperfläche blockieren. Der IOD kann normal sein, ist aber in der Regel im betroffenen Auge erhöht.
Diagnose von Winkelblockglaukom
Akut: Messung des Augeninnendrucks (IOD) und klinische Befunde
Chronisch: Die Gonioskopie zeigt periphere anteriore Synechien und charakteristische Anomalien des Sehnervs und des Gesichtsfelds
Die Diagnose des akuten Winkelblockglaukoms wird klinisch und durch die IOD-Messung gestellt. Wegen der Hornhauttrübung mit verletzlichem Hornhautepithel kann eine Gonioskopie im betroffenen Auge schwierig durchzuführen sein. Aber die Untersuchung des anderen Auges deckt einen engen oder verschlossenen Kammerwinkel auf. Wenn das andere Auge einen weiten Kammerwinkel hat, sollte eine andere Diagnose als ein primäres Winkelblockglaukom in Erwägung gezogen werden. Der Mechanismus der Pupillenblockade lässt sich an der Irisbombe erkennen, einer Vorwölbung oder einem Bogen der Iris zwischen dem Winkel und der Pupille.
Die Diagnose des chronischen Winkelblockglaukoms beruht auf dem Vorhandensein peripherer anteriorer Synechien bei der Gonioskopie und charakteristischen Veränderungen des Sehnervs und des Gesichtsfelds (siehe Symptome und Beschwerden des primären Offenwinkelglaukoms).
Vor der Verabreichung oder Verschreibung von Mydriatiktropfen (die bei Risikopatienten ein akutes Engwinkelglaukom auslösen können) sollte die Vorderkammertiefe bestimmt werden. Steht keine Gonioskopie zur Verfügung, kann die Kammertiefe grob mit einer Spaltlampe oder sogar mit einer Taschenlampe beurteilt werden; die Taschenlampe wird an die Schläfenseite des Auges gehalten, wobei der Lichtstrahl parallel zur Iris verläuft. Wenn ein Schatten auf die nasale Iris geworfen wird, ist der Winkel wahrscheinlich eng, weil die temporale Iris nach vorne gebogen ist und das Licht blockiert.
Behandlung von Winkelblockglaukom
Akut: Timolol-, Pilocarpin- und Brimonidine-Tropfen, orals Acetazolamide sowie ein systemischer osmotischer Wirkstoff, gefolgt von einer peripheren Laseriridotomie.
Chronisch: Ähnlich wie beim primären Offenwinkelglaukom, außer dass eine periphere Laseriridotomie durchgeführt werden sollte, wenn der Augenarzt der Ansicht ist, dass das Verfahren die mechanische Schließung des Kammerwinkels verlangsamen könnte. Die Entfernung der Katarakt trägt dazu bei, das Fortschreiten des chronischen Winkelblockglaukoms zu verzögern.
Bei Risikopersonen sollte eine Pupillenerweiterung vermieden werden, was wichtig ist, wenn die Anwendung von topischen Mitteln zur Erweiterung des Auges für die Untersuchung (z. B. Cyclopentolat, Phenylephrin) oder für die Behandlung (z. B. Homatropin) in Betracht gezogen wird oder wenn systemische Arzneimittel verabreicht werden, die das Potenzial haben, die Pupillen zu erweitern (z. B. Scopolamin, alpha-adrenerge Agonisten, die häufig zur Behandlung von Harninkontinenz verwendet werden, Arzneimittel mit anticholinergen Wirkungen).
Akutes Winkelblockglaukom
Die Therapie muss sofort eingeleitet werden, weil die Sehschärfe rasch und permanent verloren gehen kann. Der Patient sollte sofort verschiedene Medikamente erhalten. Ein empfohlenes Schema ist Timolol 0,5% ein Tropfen alle 30 min für 2 Dosen, Pilocarpin 2 bis 4% ein Tropfen alle 15 min für 2 Dosen, Brimonidin (0,15 oder 0,2%) ein Tropfen alle 15 min für 2 Dosen, Acetazolamid 500 mg po zunächst (IV bei Übelkeit) gefolgt von 250 mg alle 6 h und ein osmotisches Mittel, wie orales Glycerin 1 ml/kg verdünnt mit einer gleichen Menge Kaltwasser, Mannitol 1,0 bis 1,5 mg/kg IV oder Isosorbid 100 g po (220 ml einer 45%igen Lösung). (MERKE: Diese Form von Isosorbid ist nicht Isosorbiddinitrat). Das Ansprechen wird durch Messung des Augeninnendrucks (IOD) beurteilt. Ab einem IOD > 40 oder 50 mmHg wirken Miotika (z. B. Pilocarpin) im Allgemeinen nicht mehr, da der Pupillensphinkter ischämisch ist und nicht reagiert.
Die endgültige Therapie besteht in der peripheren Laseriridotomie, die dem Kammerwasser einen anderen Abflussweg von der Hinter- zur Vorderkammer eröffnet und den Pupillarblock auflöst. Sie wird durchgeführt, sobald die Hornhaut klar und die Entzündung abgeklungen ist. In manchen Fällen klärt sich die Hornhaut innerhalb von Stunden nach Absenken des IOD, in anderen Fällen kann es 1–2 Tage dauern. Da die Wahrscheinlichkeit, einen akuten Anfall am anderen Auge zu bekommen, bei 80% liegt, wird die periphere Laseriridotomie an beiden Augen durchgeführt.
Im Vergleich zu den Vorteilen der peripheren Laseriridotomie ist das Komplikationsrisiko äußerst gering. Glare (Doppelbilder), die lästig sein können, können auftreten.
Chronisches Winkelblockglaukom
Bei Patienten mit chronischem, subakutem oder intermittierendem Winkelblockglaukom sollte ebenfalls eine periphere Laseriridotomie durchgeführt werden. Zudem sollte eine periphere Iridotomie bei einem engen Kammerwinkel auch ohne Symptome sofort erfolgen, um ein Winkelblockglaukom zu verhindern. Wenn eine Katarakt vorhanden ist, kann die Kataraktentfernung das Fortschreiten des chronischen Winkelblockglaukoms dramatisch verzögern.
Die medikamentöse und chirurgische Behandlung des Glaukoms mit Vollschnitt ist die gleiche wie die des Offenwinkelglaukoms. Die Lasertrabekuloplastik ist jedoch relativ kontraindiziert, wenn der Kammerwinkel so eng ist, dass sich nach dem Lasereingriff zusätzliche periphere anteriore Synechien ausbilden können. Typischerweise sind nicht-penetrierende, lamelläre Operationen nicht indiziert.
Wichtige Punkte
Das Winkelblockglaukom kann sich akut, intermittierend oder chronisch entwickeln.
Ein akutes Winkelblockglaukom sollte basierend auf klinischen Befunden vermutet und durch eine Augeninnendruck-Messung bestätigt werden.
Ein chronisches Winkelblockglaukom sollte durch periphere anteriore Synechien und Veränderungen des Sehnervs und Gesichtsfelds bestätigt werden.
Das akute Winkelblockglaukom sollte als Notfall behandelt werden.
Es sollte ein Ophthalmologe konsultiert werden, um eine periphere Laseriridotomie für alle Patienten mit Winkelblockglaukom zu veranlassen.