Osteoporose

Bei einer Fragilitätsfraktur handelt es sich um eine Fraktur, die nach einem geringeren Trauma auftritt, als bei einem normalen Knochen zu erwarten wäre. Frakturen, die durch Stürze aus dem Stehen oder aus geringerer Höhe entstehen, einschließlich Stürzen aus dem Bett, werden in der Regel als Fragilitätsfrakturen bezeichnet. Die häufigsten Stellen von Fragilitätsfrakturen sind folgende:

• Wirbelsäule (thorakale und lumbale Wirbelkörperkompressionsfrakturen, die häufigste osteoporosebedingte Fraktur)

• Schenkelhals

• Trochanter major

• Distalradius

Weitere Lokalisationen können proximaler Humerus und Becken sein.

Frakturen an Stellen wie der Nase, den Rippen, dem Schlüsselbein, der Patella und den Mittelfußknochen gelten nicht als osteoporosebedingte Frakturen.

1. 1. Finkelstein JS, Brockwell SE, Mehta V, et al: Bone mineral density changes during the menopause transition in a multiethnic cohort of women. J Clin Endocrinol Metab 93(3):861-868, 2008. doi:10.1210/jc.2007-1876

Fast alle Osteoporose-Fälle bei Männern und Frauen sind primär, ohne erkennbare Ursache. Die meisten Fälle treten bei postmenopausalen Frauen und älteren Männer auf. Bestimmte Bedingungen können jedoch den Knochenverlust bei Patienten mit primärer Osteoporose beschleunigen. Gonadeninsuffizienz ist sowohl bei Männern als auch bei Frauen ein wichtiger Faktor; weitere Faktoren sind eine verminderte Kalziumaufnahme, ein niedriger Vitamin-D-Spiegel, bestimmte Medikamente und Hyperparathyreoidismus. Einige Patienten haben während der Knochenwachstumsjahre in der Adoleszenz eine unzureichende Aufnahme von Kalzium und erreichen daher nie die ideale maximale Knochenmasse.

Der Hauptmechanismus beim Knochenabbau ist eine erhöhte Knochenresorption, was zu einer Verringerung der Knochenmasse und einer mikroarchitektonischen Verschlechterung führt, aber zuweilen ist auch die Knochenbildung selbst gestört. Die Mechanismen des Knochenverlusts sind folgende:

• Lokale Veränderungen in der Zytokinproduktion, insbesondere unter Beteiligung von Zytokinen wie dem Rezeptor-Aktivator des Nuklearfaktor-Kappa-B-Liganden [RANKL], die die Knochenresorption durch Förderung der Differenzierung und Reifung von Osteoklasten erhöhen

• Beeinträchtigte Bildungsreaktion während des Knochenumbaus, wahrscheinlich verursacht durch einen altersbedingten Rückgang der Anzahl und Aktivität der Osteoblasten, der zum Teil mit dem durch Zytokine vermittelten Anstieg des Proteins Sklerostin zusammenhängt

• Andere Faktoren, die die Knochenresorption beeinflussen, wie Parathormon (PTH) und Vitamin D

Idiopathische Osteoporose bezieht sich auf die seltenen Fälle von Fragilitätsfrakturen bei Kindern, Jugendlichen, prämenopausalen Frauen oder Männern < 50 Jahren mit normaler Gonadenfunktion und ohne nachweisbare sekundäre Ursache auf, dies gilt auch für solche mit niedriger Knochenmasse (niedrige Z-Scores in der Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometrie [DXA]-Scans).

Die Knochenmineraldichte sollte mittels DXA-Scan gemessen werden, um Risikopersonen zu untersuchen, ein quantitatives Maß für den Knochenschwund zu erhalten, das Frakturrisiko vorherzusagen und Personen zu überwachen, die sich einer Behandlung unterziehen (1). Bei einer DXA-Untersuchung werden die Zielbereiche, in der Regel die Wirbelsäule und eine oder beide Hüften, mit hoch- und niederenergetischen Röntgenstrahlen abgebildet (daher der Begriff "Dual Energy"). Der Unterschied in der Dämpfung zwischen hoch- und niederenergetischen Strahlen spiegelt den Mineralgehalt der Knochen wider. Der Knochenmineralgehalt geteilt durch die Knochenfläche (auch im DXA-Scan gemessen) ergibt die Knochendichte in g/cm².

Wenn die Wirbelsäule oder Hüfte für die Untersuchung nicht zur Verfügung steht (z. B. aufgrund von älterer Hardware aus der Hüftendoprothetik), kann der distale Radius untersucht werden (genannt "1/3" Radius" im DXA Untersuchungsbericht.) Das distale Radius sollte auch bei einem Patienten mit Hyperparathyreoidismus untersucht werden, da dies die häufigste Stelle für Knochenverlust bei Hyperparathyreoidismus ist.

Die DEXA-Ergebnisse werden als T-Scores und Z-Scores angegeben.

Der T-Score entspricht der Anzahl der Standardabweichungen, die die Knochenmineraldichte des Patienten von der maximalen Knochenmasse eines gesunden, jungen Menschen mit gleichem Geschlecht und gleicher rassischer/ethnischer Herkunft unterscheidet. Zur Definition von Osteopenie und Osteoporose hat die Weltgesundheitsorganisation Grenzwerte für den T-Score formuliert (2). Ein T-Score < –1,0 und > –2,5 ist beweisend für eine Osteopenie. Ein T-Score ≤ –2,5 definiert eine Osteoporose.

Der Z-Score entspricht der Anzahl der Standardabweichungen, die die Knochendichte des Patienten von einer Person des gleichen Alters und Geschlechts unterscheidet und sollte für Kinder, Frauen vor den Wechseljahren oder Männer < 50 Jahre verwendet werden. Wenn der Z-Score ≤ –2,0 ist, ist die Knochenmineraldichte für das Alter des Patienten gering, und es sollten sekundäre Ursachen für den Knochenverlust in Betracht gezogen werden.

DXA-Scan

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Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Marcy B. Bolster, MD.

Für die folgenden Patienten wird ein DXA-Scan empfohlen:

• Alle Frauen > 65 Jahre

• Bei Frauen zwischen der Menopause und 65 Jahren, die Risikofaktoren aufweisen, inkl. einer positiven Familienanamnese für Osteoporose, die einen niedrigen Body-Mass-Index haben und Tabak konsumieren und/oder Medikamente mit einem hohen Risiko für Knochenverlust einnehmen (z. B. Kortikoide).

• Patienten (Männer und Frauen) jeden Alters, die Fragilitätsfrakturen hatten

• Patienten mit Anzeichen von verminderter Knochenmineraldichte bei bildgebenden Verfahren oder asymptomatischen Wirbelkörperkompressionsfrakturen, die zufällig bei diesen festgestellt wurden

• Patienten mit Risiko für eine sekundäre Osteoporose

Die aktuellen zentralen DEXA-Systeme können auch zur Beurteilung von Deformitäten der Wirbelkörper der unteren Brust- und Lendenwirbelsäule herangezogen werden; das Verfahren wird als Wirbelfrakturbeurteilung (VFA) bezeichnet. Wirbelkompressionsdeformitäten, in Abwesenheit eines Traumas, auch solche, die klinisch stumm sind, sind diagnostisch beweisend für eine Osteoporose und prädiktiv für ein erhöhtes Risiko zukünftiger Frakturen. Eine VFA ist eher bei Patienten mit Höhenverlust ≥ 3 cm nützlich. Wenn die VFA-Ergebnisse Anomalien vermuten lassen, sollten Röntgenaufnahmen gemacht werden, um die Diagnose zu bestätigen.

Die Notwendigkeit für eine medikamentöse Therapie richtet sich nach der Wahrscheinlichkeit einer Fraktur, die von den dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) Ergebnissen und anderen Faktoren abhängt. Der Frakturrisikobewertungs-Score (siehe Fracture Risk Assessment Tool) sagt die 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit für eine große osteoporotische (Hüfte, Wirbelsäule, Unterarm oder Oberarm) Fraktur bei unbehandelten Patienten voraus. Der Score berücksichtigt mehrere wichtige Risikofaktoren für Knochenschwund und Frakturen, darunter die Knochenmineraldichte, mehrere klinische Merkmale und das Herkunftsland des Patienten (um beobachtete Bevölkerungsunterschiede zu berücksichtigen). Wenn der FRAX-Score einen bestimmten Schwellenwert übersteigt (in den USA eine ≥ 20%ige Wahrscheinlichkeit für eine große osteoporotische Fraktur oder eine 3%ige Wahrscheinlichkeit für eine Hüftfraktur), sollte in der Regel eine medikamentöse Therapie empfohlen werden (3). Die Verwendung des FRAX-Scores ist mit Einschränkungen verbunden, da er mehrere Faktoren nicht berücksichtigt, darunter Stürze in der Vergangenheit oder ein erhöhtes Sturzrisiko, die Knochenmineraldichte (BMD) des Patienten an der Lendenwirbelsäule oder eine Familienanamnese von Wirbelkörperfrakturen.

Die Knochen weisen eine verminderte Röntgendichte und einen Verlust der trabekulären Struktur auf, sind aber für diagnostische Zwecke ungeeignet. Röntgenaufnahmen sind jedoch wichtig, um Frakturen infolge von Knochenschwund zu dokumentieren. Höhenverlust der Wirbelkörper und zunehmende Bikonkavität charakterisieren die vertebralen Kompressionsfrakturen. Thorakale Wirbelfrakturen können zu einer vorderen Keilbildung des Knochens führen. Wirbelkörperfrakturen treten am häufigsten im mittleren Brustkorbbereich auf, wenn sie auf Osteoporose zurückzuführen sind (4). Bei Wirbelkörperfrakturen oberhalb der mittleren Thoraxregion sollte Malignität oder Trauma als Ätiologie in Betracht gezogen werden. Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule zur Suche nach asymptomatischen vertebralen Fragilitätsfrakturen sollten bei älteren Patienten mit starken Rückenschmerzen und lokaler Empfindlichkeit der Wirbeldornen sowie bei Patienten, die über einen Höhenverlust von mehr als 3 cm berichten, in Betracht gezogen werden. Bei langen Knochen bleibt die Oberfläche glatt, obwohl die Kortikalis dünn sein kann.

Osteoporotische Kompressionsfraktur

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Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Marcy B. Bolster, MD.

Die Steroid-Osteoporose, die auch als Glukokortikoid induzierte Osteoporose (GIOP) bezeichnet wird, verursacht am ehesten vertebralen Kompressionsfrakturen, kann aber auch Frakturen an anderen Stellen verursachen, an denen osteoporotische Frakturen häufig sind (5). Ein Hyperparathyreoidismus kann identifiziert werden, wenn es zu einer subperiostalen Resorption oder zystischen Knochenläsionen (selten) kommt. Die Osteomalazie kann ähnliche Anomalien bei bildgebenden Untersuchungen verursachen wie die Osteoporose.

Bei Patienten mit einem Z-Score ≤ -2,0 sollte eine Untersuchung auf sekundäre Ursachen für den Knochenverlust in Betracht gezogen werden. Folgende Laboruntersuchungen werden in der Regel durchgeführt:

• Serum Calcium, Magnesium und Phosphor

• 25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegel

• Lebertests, einschließlich Tests auf eine niedrigalkalische Phosphatase (Hypophosphatasie)

• Intakter PTH-Spiegel (Hyperparathyreoidismus)

• Serumtestosteron bei Männern (Hypogonadismus)

• 24-h-Urin auf Kalzium und Kreatinin (Hyperkalzurie)

Zu den weiteren Untersuchungen zählen das TSH oder freies Thyroxin (Ausschluss einer Hyperthyreose), Vitamin-D-Spiegel, freies Kortisol im Urin sowie Blutbild und weitere Untersuchungen zum Ausschluss von Krebserkrankungen, v. a. eines multiplen Myeloms (z. B. Serum-Protein-Elektrophorese, freie Leichtketten im Serum oder Urineiweißelektrophorese); sie werden jeweils abhängig vom klinischen Erscheinungsbild durchgeführt.

Patienten mit Gewichtsverlust sollten auf gastrointestinale Krankheiten (z. B. Malabsorption, Zöliakie, entzündliche Darmerkrankungen) sowie Krebs untersucht werden. Nur in ungewöhnlichen Fällen (z. B. junge Patienten mit Frakturen ohne erkennbare Ursache, Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen, die andere Knochenerkrankungen haben, Patienten mit dauerhaft niedrigen Vitamin-D-Spiegeln mit Verdacht auf Osteomalazie) ist eine Knochenbiopsie sinnvoll.

Die Nüchternserumspiegel des C-Telopeptid-Crosslinks (CTX) oder Urinspiegel des N-Telopeptid-Crosslinks (NTX) können eine gesteigerte Knochenresorption widerspiegeln. Allerdings ist die Zuverlässigkeit der Tests unterschiedlich, was ihren Nutzen für die klinische Routineversorgung erschwert. Studien deuten darauf hin, dass erhöhte CTX- und NTX-Spiegel hilfreich sein können, um das Frakturrisiko bei einem unbehandelten Patienten vorherzusagen, das Ansprechen auf eine antiresorptive Therapie zu überwachen und den Zeitpunkt einer Medikamentenpause zu bestimmen (6). Bei Patienten, die eine Therapie mit antiresorptiven Medikamenten erhalten, sollten die Spiegel deutlich supprimiert werden. Ist dies nicht der Fall, sollte der Verdacht auf eine anomale Absorption oder eine schlechte Einhaltung des Behandlungsschemas bestehen.

1. 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related anti-fracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165(7):465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937

2. 2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al: A reference standard for the description of osteoporosis. Bone 42(3):467-475, 2008. doi:10.1016/j.bone.2007.11.001

3. 3. Siris ES, Adler R, Bilezikian J, et al: The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporos Int 25(5):1439-1443, 2014. doi:10.1007/s00198-014-2655-z

4. 4. Alsoof D, Anderson G, McDonald CL, et al: Diagnosis and management of vertebral compression fracture. Am J Med 135(7):815-821, 2022. doi:10.1016/j.amjmed.2022.02.035

5. 5. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al: Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 15(6):993-1000, 2000. doi:10.1359/jbmr.2000.15.6.993

6. 6. Lorentzon M, Branco J, Brandi ML et al: Algorithm for the use of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis, assessment, and follow-up or treatment of osteoporosis. Adv Ther 36(10): 2811–2824, 2019. doi: 10.1007/s12325-019-01063-9

Die Änderung von Risikofaktoren zielt darauf ab, das Osteoporoserisiko und die Gefahr von Frakturen zu verringern. Die Maßnahmen umfassen

• Durchführung von Übungen mit Gewichtsbelastung

• Mäßigung des Alkoholkonsums

• Nikotinkarenz

• Maßnahmen zur Sturzprävention

Krafttraining kann zur Erhöhung der Knochenmineraldichte beitragen (1). Die optimale Menge an belastenden Übungen ist nicht festgelegt, aber durchschnittlich 30 Minuten pro Tag werden empfohlen (2). Exzessives Training ohne ausreichende Nahrungsaufnahme kann bei prämenopausalen Frauen zu Gewichtsverlust und Amenorrhö und damit zu Knochenschwund führen. Wenn Alkohol konsumiert wird, sollte der Konsum nicht mehr als 1 Getränk pro Tag für Frauen und 2 Getränke pro Tag für Männer betragen.

Ärzte sollten routinemäßig nach kürzlichen Stürzen in letzter Zeit fragen und auch sonst das Sturzrisiko einschätzen. Viele ältere Patienten haben ein erhöhtes Sturzrisiko aufgrund schlechter Koordination und schlechtem Gleichgewicht, Sehbeeinträchtigung, Muskelschwäche, Verwirrtheit und Einnahme von Medikamenten, die eine orthostatische Hypotonie verursachen oder die Sensorik verändern. Physiotherapeuten können die Gangart und das Sturzrisiko eines Patienten beurteilen und sichere, individuelle Programme mit Übungen zur Stärkung der Körpermitte erstellen, um die Stabilität zu erhöhen und das Sturzrisiko zu verringern. Die Aufklärung der Patienten über die Sturz- und Frakturrisiken, die Anleitung zur sicheren Durchführung täglicher Aktivitäten und die Anpassung der häuslichen Umgebung an die Sicherheit sind ebenfalls wichtig für die Vorbeugung von Frakturen.

Die Zufuhr von mindestens 1000 mg reinem Kalzium täglich ist obligatorisch. Die Einnahme von 1200 mg/Tag (inkl. nahrungsbedingter Aufnahme) wird für postmenopausale Frauen, ältere Männer und für Phasen mit einem erhöhten Bedarf, wie Pubertät, Schwangerschaft und Stillzeit, empfohlen. Die Kalziumzufuhr sollte idealerweise durch Nahrungsquellen erfolgen, mit Nahrungsergänzungsmitteln, wenn die Nahrungsaufnahme unzureichend ist. Eine Kalziumsubstitution wird meist als Kalziumkarbonat oder Kalziumzitrat eingenommen. Kalziumzitrat wird bei Patienten mit Anazidität besser resorbiert, beide werden bei der Einnahme mit der Mahlzeit gut aufgenommen. Patienten, die Magensäuresuppressiva (z. B. Protonenpumpenhemmer, H2-Blocker) einnehmen oder solche, die dies hatten Magen-Bypass-Operation sollte Kalziumzitrat einnehmen, um die Resorption zu maximieren. Kalzium sollte in der Regel in einer Dosis von 500–600 mg 2-mal täglich eingenommen werden.

Eine Vitamin-D-Supplementierung mit 600–800 Einheiten pro Tag wird empfohlen. Bei Vitamin-D-Mangel können sogar höhere Dosen notwendig sein. Eine Ergänzung mit Vitamin D wird in der Regel als Cholecalciferol, die natürliche Form von Vitamin D, gegeben, obwohl Ergocalciferol, die synthetische pflanzliche Form, genauso akzeptabel ist. Der 25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegel sollte ≥ 30 ng/ml betragen.

Bisphosphonate sind die Therapie der ersten Wahl. Indem sie die Knochenresorption hemmen, können Bisphosphonate die Knochenmasse erhalten und die Frakturrate an Hüfte und Wirbelsäule um bis zu 50% verringern (3). Der Knochenumsatz wird nach 3 Monaten einer Bisphosphonat-Therapie reduziert und eine Frakturrisikoreduktion ist bereits 1 Jahr nach Beginn der Therapie offensichtlich. Bisphosphonate können oral oder IV gegeben werden. Zu den Bisphosphonaten gehören Folgende:

Es gibt Evidenz für eine Behandlungsdauer mit oralen Bisphosphonaten (z. B. Alendronat oder Risedronat) von 5 Jahren oder mit intravenöser Zoledronsäure von 3 Jahren; bei einigen Patienten mit besonders hohem Frakturrisiko kann jedoch eine längere Behandlungsdauer gerechtfertigt sein (4).

Orale Bisphosphonate müssen auf nüchternen Magen mit einem vollen (250 ml) Glas Wasser eingenommen werden. Nach der Verabreichung muss der Patient für mindestens 30 Minuten aufrecht stehen (60 Minuten für Ibandronat) und während dieses Zeitraums nichts anderes oral einnehmen, da die Bioverfügbarkeit von Lebensmitteln verringert wird. Diese Medikamente können sicher bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance > 35 ml/min verwendet werden. Orale Bisphosphonate können Speiseröhrenkrebs verursachen. Erkrankungen des Ösophagus, die die Passagezeit verzögern, sowie Symptome von Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts sind relative Kontraindikationen für die Gabe oraler Bisphosphonate. Die Infusion von Bisphosphonaten ist indiziert, wenn ein Patient nicht in der Lage oder nicht willens ist, orale Bisphosphonate anzuwenden.

Von Osteonekrose des Kiefers und atypischen Femurfrakturen wurde bei Patienten, die eine antiresorptive Therapie mit Bisphosphonaten, Romosozumab, oder Denosumab erhielten, selten berichtet (5). Zu den Risikofaktoren gehören invasive zahnärztliche Eingriffe, IV Bisphosphonate und Krebs. Die Vorteile der Verringerung der durch Osteoporose-bedingten Frakturen überwiegen bei weitem das kleine Risiko. Obwohl einige Zahnärzte einen Patienten bitten, vor einem invasiven zahnärztlichen Eingriff ein Bisphosphonat für mehrere Wochen oder Monate abzusetzen, ist nicht klar, ob dies das Risiko einer Kieferosteonekrose verringert.

Die langfristige Anwendung von Bisphosphonaten kann das Risiko für atypische Oberschenkelfrakturen erhöhen (6). Diese Frakturen treten in der Mitte des Femurschafts mit minimalem oder auch ohne Trauma auf, ihnen voraus gehen Oberschenkelschmerzen, die über Wochen und Monate anhalten. Die Frakturen können bilateral sein, auch wenn die Symptome nur einseitig sind.

Um die Frakturinzidenz zu minimieren, sollte in Betracht gezogen werden, die Bisphosphonate abzusetzen nach

• 5 Jahren der Anwendung bei Patienten mit Osteoporose (nach DEXA-Scan), aber nur wenigen oder gar keinen anderen Risikofaktoren für Knochenverlust (3 Jahre bei Zoledronsäure und 5 Jahre bei oralen Bisphosphonaten)

• 5 bis 10 Jahre Anwendung bei Patienten mit Osteoporose (durch Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA-Scan) und Frakturen oder zusätzlichen anhaltende signifikanten Risikofaktoren für Knochenschwund und zukünftige Frakturen (7, 8)

Das zeitweilige Absetzen der Bisphosphonatbehandlung (Medikamentenpause) sowie der Beginn und die Dauer der Therapie hängen von den Risikofaktoren der Patienten ab, wie z. B. Alter, Begleiterkrankungen, Frakturen in der Vorgeschichte, DXA-Scan-Ergebnisse und Sturzrisiko. Der Drogenabstinenz ist 1 Jahr oder länger. Patienten mit einem Bisphosphonat-Urlaub sollten engmaschig auf eine neue Fraktur oder einen beschleunigten Knochenverlust überwacht werden, der bei einem DXA-Scan offensichtlich ist, insbesondere nach 2 Jahren oder länger ohne Therapie.

Während der Therapie mit einem antiresorptiven Medikament, wie z. B. einem Bisphosphonat, wird der Knochenumsatz unterdrückt, was durch niedrige Serum- oder Urinspiegel von (Nüchtern-) N-Telopeptid-Cross-Links (NTX) oder C-Telopeptid-Cross-Links (CTX) belegt wird. So kann die Messung von Knochenumsatzmarkern dazu beitragen, die Compliance mit der Therapie sowie eine ausreichende Resorption zu bestimmen, was für die Überwachung bei Patienten, die orale Bisphosphonate einnehmen, besonders nützlich ist. Diese Marker können für ≥ 2 Jahre nach der Therapie niedrig bleiben. Bei unbehandelten Patienten weist ein Anstieg der Knochenumsatzmarker, insbesondere bei höheren Werten, auf ein erhöhtes Frakturrisiko hin. Es ist jedoch nicht klar, ob die Spiegel von Knochenumsatzmarkern als Kriterien verwendet werden sollten, wann die Absetzung eines Medikaments begonnen oder beendet werden soll.

Die sofortige Verabreichung eines Bisphosphonats nach einer osteoporotischen Fraktur ist umstritten, da theoretisch befürchtet wird, dass diese Mittel die Knochenheilung behindern könnten. Die meisten Experten empfehlen jedoch, mit der Einnahme eines Bisphosphonats bereits während des Krankenhausaufenthalts wegen der Fraktur zu beginnen (9). Es gibt keinen Grund, die Therapie zu verzögern, um einen DXA-Scan zu erhalten, da eine Hüft- oder Wirbelfragilitätsfraktur das Vorliegen einer Osteoporose nachweist.

Denosumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen den Rezeptor-Aktivator des Nuklearfaktor-Kappa-B-Liganden (RANKL) und verringert die Knochenresorption durch Hemmung der Osteoklastenbildung (10). Denosumab kann bei Patienten hilfreich sein, die andere Therapien nicht tolerieren oder nicht darauf ansprechen oder bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion Es wurde festgestellt, dass dieses Medikament bei 10 Jahren Therapie ein gutes Sicherheitsprofil aufweist (11). Denosumab ist bei Patienten mit Hypokalzämie kontraindiziert, da es zu Kalziumverschiebungen führen kann, die zu einer starken Hypokalzämie und Nebenwirkungen wie Tetanie führen. Von Osteonekrose des Kiefersund atypischen Femurfrakturen wurde bei Patienten, die Denosumab einnahmen, selten berichtet.

Patienten, die Denosumab einnehmen, sollten nicht eine Medikamentenpause einlegen, da das Absetzen dieses Medikaments zu einem raschen Verlust der Knochenmineraldichte führen kann und, vor allem, das Risiko von Frakturen, insbesondere von Wirbelkörperfrakturen, die häufig mehrfach auftreten, erhöht (12). Wenn und falls Denosumab abgesetzt wird, sollten die Patienten für mindestens ein Jahr auf ein Bisphosphonat wie z.B. IV Zoledronsäure umgestellt werden, bei anhaltendem Frakturrisiko auch länger (13).

Raloxifen ist ein selektiver Östrogen-Rezeptor-Modulator (SERM), der für die Behandlung von Osteoporose bei Frauen geeignet sein kann, die keine Bisphosphonate oder Denosumab einnehmen können. Es wird einmal täglich oral verabreicht und reduziert Wirbelbrüche um etwa 50%, konnte jedoch nicht nachweisen, dass es Hüftfrakturen reduziert (14). Raloxifen stimuliert den Uterus nicht und antagonisiert die Östrogeneffekte an der Brust. Es reduziert das Risiko von invasivem Brustkrebs. Raloxifen kann das Risiko für Thromboembolien erhöhen.

Östrogen kann die Knochenmineraldichte erhalten und Frakturen vorbeugen. Da jedoch andere, wirksamere Behandlungen zur Verfügung stehen und die Östrogenbehandlung potenziell schädlich ist, wird sie nur in ausgewählten Fällen eingesetzt. Die Einnahme von Östrogenen erhöht das Risiko von Thromboembolien und Endometriumkarzinomen und kann das Risiko von Brustkrebs erhöhen. Das Risiko eines Endometriumkarzinoms kann bei Frauen mit intaktem Uterus durch die Gabe von Progesteron mit Östrogen reduziert werden (siehe Hormontherapie). Die Einnahme eines Kombinationspräparates aus Progesteron und Östrogen erhöht allerdings das Risiko für ein Mammakarzinom, eine KHK, einen Apoplex oder biliäre Krankheiten. Daher überwiegen bei den meisten Frauen die potenziellen Schäden einer Östrogen-Behandlung gegen Osteoporose den potenziellen Nutzen.

Intranasales Lachscalcitonin sollte nicht regulär zur Behandlung von Osteoporose eingesetzt werden. Lachscalcitonin hat eine kurzfristige analgetische Wirkung nach einer akuten Fraktur, z. B. einer schmerzhaften Wirbelfraktur, aufgrund eines Endorphin-Effekts (15). Eine Reduktion der Frakturrate wurde bisher nicht belegt.

Anabolika umfassen Teriparatid (synthetisches PTH [PTH1-34]) (16) und Abaloparatid (ein humanes PTH-Analogon, das an PTH-Typ-1-Rezeptor bindet) (17). Sie werden täglich durch subkutane Injektion verabreicht und erhöhen die Knochenmasse, stimulieren die Knochenneubildung und reduzieren das Risiko von Frakturen. Patienten, die Anabolika einnehmen, sollten eine Kreatinin-Clearance > 35 ml/min haben. Romosozumab, der monoklonale Antikörper gegen Sklerostin, hat sowohl anabole als auch antiresorptive Wirkungen.

Diese drei Anabolika (Teriparatid, Abaloparatid und Romosozumab) sind im Allgemeinen für Patienten mit den folgenden Merkmalen indiziert:

• mangelnde Verträglichkeit von antiresorptiven Medikamenten oder Kontraindikationen für ihre Verwendung

• Nichtansprechen (d. h. Entwicklung neuer Frakturen oder Verlust der Knochendichte) auf antiresorptive Medikamente ebenso wie auf Kalzium, Vitamin D und Bewegung

• möglicherweise schwere Osteoporose (z. B. T-Score < –3,0) oder mehrere vertebrale Fragilitätsfrakturen

• Glukokortikoid induzierte Osteoporose (nur für Teriparatid)

Jedes dieser drei Anabolika können während eines Biphosphonatverzichts in Betracht gezogen werden.

Der Einsatz von anabolen Mitteln zur Behandlung von Osteoporose war auf 2 Jahre begrenzt, basierend auf einer Black-Box-Warnung aufgrund der Bedenken hinsichtlich eines erhöhten Risikos, ein Osteosarkom in den ersten 2-jährigen klinischen Studien zu entwickeln; die Beschränkung der Therapie auf 2 Jahre ist jedoch nicht mehr erforderlich. Obwohl eine zweijährige Behandlung mit einem Anabolikum nach wie vor angemessen ist, kann nun eine zweite zweijährige Therapie in Betracht gezogen werden. Nach Beendigung einer Behandlung mit einem Anabolikum geht der Gewinn an Knochenmineraldichte jedoch schnell wieder verloren, wenn der Patient nicht rasch auf ein Antiresorptionsmittel wie ein Bisphosphonat umgestellt wird. Anabolika sollten vor antiresorptiven Mitteln eingesetzt werden (18). Die Zunahme der Knochenmineraldichte ist größer, wenn ein Anabolikum vor einem Antiresorptionsmittel verabreicht wird (d. h. unter Berücksichtigung eines "anabolen Fensters"), und die Zunahme der Knochenmineraldichte wird abgeschwächt, wenn ein Anabolikum nach einem Antiresorptionsmittel verabreicht wird.

Anabolika können zu jedem Zeitpunkt nach einer Fraktur sicher eingesetzt werden. Es ist nicht klar, ob der frühe postoperative Einsatz von Anabolika die Knochenheilung beschleunigt.

Romosozumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen Sklerostin (ein kleines Protein, das von Osteozyten gebildet wird, das die Knochenneubildung durch Osteoblasten hemmt). Es hat sowohl antiresorptive als auch anabole Wirkungen und erhöht nachweislich die Knochenmineraldichte in der Hüfte und der Lendenwirbelsäule und reduziert das Frakturrisiko bei postmenopausalen Frauen (19). Romosozumab ist indiziert bei Patienten mit schwerer Osteoporose, insbesondere bei älteren Menschen, gebrechlichen Menschen und solchen mit einem erhöhten Sturzrisiko. Es sollte auch bei Patienten in Betracht gezogen werden, die trotz adäquater antiresorptiver Therapie brechen. Es wird als monatliche subkutane Injektion für 1 Jahr verabreicht (20).

Die Behandlung mit Romosozumab für 1 Jahr, gefolgt von Alendronat für 1 Jahr, ist wirksamer als die Behandlung mit Alendronat für 2 Jahre (21), und Romosozumab für 1 Jahr, gefolgt von Denosumab für 2 Jahre, verringert das Frakturrisiko und erhöht die Knochenmineraldichte (21). Wie bei Denosumab sollte bei Absetzen von Romosozumab eine antiresorptive Therapie durchgeführt werden, um einen raschen Knochenverlust zu verhindern (22). Romosozumab trägt eine Blackbox-Warnung aufgrund eines erhöhten Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse, einschließlich Myokardinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulärem Tod. Romosozumab sollte nicht innerhalb von 12 Monaten nach einem Myokardinfarkt oder Schlaganfall begonnen werden.

Die Überwachung des laufenden Knochenverlusts oder des Ansprechens auf die Behandlung durch eine serielle DEXA-Untersuchung sollte mit dem gleichen Gerät erfolgen, wobei für den Vergleich eher die tatsächliche Knochendichte (g/cm²) als der T-Score verwendet werden sollte. Bei Patienten mit Osteopenie sollte DXA regelmäßig wiederholt werden, um festzustellen, ob ein Knochenschwund oder eine Behandlung mit offener Osteoporose vorliegt. Die Häufigkeit der DXA-Nachuntersuchungen variiert von Patient zu Patient, aber einige vernünftige Richtlinien sind wie folgt:

• Patienten, die mit oralen Bisphosphonaten behandelt werden: Wiederholung der DXA-Untersuchung in der Regel nach 2 bis 3 Jahren der Therapie. Die DXA-Untersuchung kann häufiger wiederholt werden, wenn dies klinisch gerechtfertigt ist, zum Beispiel bei Patienten, die Kortikoide einnehmen.

• Patienten, die mit i.v. Bisphosphonaten behandelt werden: Wiederholung der DXA-Untersuchung zur Überwachung nach 3 Jahren Therapie, um festzustellen, ob die Behandlung angemessen war oder ein längerer Therapieverlauf gerechtfertigt ist.

• Patienten, die mit einer Anabolika-Therapie behandelt werden: Wiederholung der DXA-Untersuchung nach Abschluss der Therapie (18 bis 24 Monate Teriparatid oder Abaloparatid, 1 Jahr Romosozumab), um die Verbesserung der Knochenmineraldichte durch die Anabolika-Therapie zu dokumentieren und einen neuen Ausgangswert zu ermitteln.

Die Ergebnisse können helfen, Patienten mit einem höheren Risiko für Frakturen aufgrund einer suboptimalen Reaktion auf die Behandlung von Osteoporose zu identifizieren. Patienten, die trotz der Behandlung eine deutlich niedrigere Knochenmineraldichte aufweisen, oder Patienten, die während der Behandlung eine Fraktur erleiden, sollten auf sekundäre Ursachen für den Knochenverlust, eine schlechte Medikamentenabsorption (bei Einnahme eines oralen Bisphosphonats) und (außer bei Patienten, die mit intravenösen Bisphosphonaten oder parenteralen Medikamenten behandelt werden, die in der Praxis verabreicht werden) auf Compliance untersucht werden.

Akute Rückenschmerzen welche durch eine Wirbelkörperkompressionsfraktur verursacht werden, können bei Bedarf mit kurzfristigen orthopädischen Orthesen, Analgetika und bei ausgeprägtem Muskelkrampf mit feuchter Wärme und Massagen behandelt werden. Übungen zur Stärkung des Kerns sind hilfreich für Patienten, die Rückenschmerzen und einen zuvor geheilten Wirbelbruch haben. Chronische Rückenschmerzen können durch Übungen zur Stärkung der paravertebralen Muskeln gelindert werden. Das Heben schwerer Lasten sollte vermieden werden. Bettruhe ist zu minimieren, die regelmäßige Durchführung eines sorgfältig erstellten aktiven Übungsprogrammes ist zu unterstützen.

In einigen Patienten kann die Vertebroplastie oder Kyphoplastie zur Linderung starker Schmerzen aufgrund einer neuen Fraktur der Wirbelbrüche eingesetzt werden; der Nachweis der Wirksamkeit ist jedoch nicht eindeutig (23, 24). Bei der Vertebroplastie wird Methylmethacrylat in den Wirbelkörper injiziert. Bei der Kyphoplastie wird der Wirbelkörper zunächst mit einem Ballon gedehnt und dann Methylmethacrylat injiziert. Diese Verfahren können Deformitäten im behandelten Wirbelkörper reduzieren, verringern aber nicht das Frakturrisiko für benachbarte Wirbelkörper, sondern erhöhen es sogar. Weitere unerwünschte Wirkungen sind Rippenbrüche, Zementleckage, Lungenembolie und Myokardinfarkt. Weitere Studien, die die Indikationen für diese Verfahren festlegen, sind erforderlich.

1. 1. Howe TE, Shea B, Dawson LJ, et al: Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev (7):CD000333, 2011. Veröffentlicht am 6. Juli 2011. doi:10.1002/14651858.CD000333.pub2

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