Prostatakarzinom

Die meisten Karzinome werden bei Vorsorgeuntersuchungen mittels Serum-PSA-Spiegel (und manchmal DRE) gefunden, die durchgeführt werden. Screening-Empfehlungen können variieren, aber das Screening wird üblicherweise bei Männern > 50 Jahre jährlich durchgeführt und bei Männern mit hohem Risiko (z. B. bei Männern mit einer Familienamnese von Prostatakrebs oder bei schwarzen Männern) manchmal früher begonnen. Screening wird in der Regel nicht für Männer mit einer Lebenserwartung < 10 bis 15 Jahre empfohlen.

Auffällige Befunde werden je nach Wunsch des Arztes und des Patienten weiter untersucht. Die multiparametrische MRT kann verdächtige Läsionen aufdecken, und verschiedene Urin- und Bluttests können helfen, die Notwendigkeit einer Prostatabiopsie zu bestimmen.

Es ist noch nicht sicher, ob das Screening die Morbidität senkt; ein Rückgang der Mortalität scheint wahrscheinlich (1), aber die Zahl der für das Screening erforderlichen Personen ist hoch. Es bleibt unklar, ob die Vorteile des Screenings die Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Behandlung asymptomatischer Krebserkrankungen aufwiegen. Screening wird von einigen Berufsverbänden empfohlen und von anderen abgeraten. Eine gepoolte Analyse von ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) und PLCO (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarial) Studiendaten legt nahe, dass das Screening in beiden Studien eine Reduktion der Prostatakrebsmortalität bei der Kontrolle von Unterschieden in der Screeningintensität trotz der hohen Kontaminationsrate im Kontrollarm von PLCO (2, 3) zeigte. Infolgedessen revidierte die United States Preventive Services Task Force (USPSTF) im Jahr 2017 ihre Empfehlung von 2012, die Vorsorgeuntersuchungen auf Prostatakrebs (Stufe D) mit einem möglichen Nutzen (Stufe C) bei Männern unter 70 Jahren zu unterlassen. Ausgehend von den jüngsten Daten (4) scheint der mit der Vorsorgeuntersuchung verbundene Rückgang der prostatakrebsspezifischen Sterblichkeit wahrscheinlich zu sein, aber die Zahl der erforderlichen Vorsorgeuntersuchungen ist hoch.

Die aktuelle USPSTF-Empfehlung besagt, dass Männer im Alter von 55 bis 69 Jahren die Entscheidung, sich einem regelmäßigen Prostata-spezifischen Antigen (PSA)-basierten Screening auf Prostatakrebs zu unterziehen, individuell treffen sollten, nachdem sie den möglichen Nutzen und Schaden des Screenings mit einem Arzt besprochen haben (4). Die meisten Patienten mit neu diagnostiziertem Prostatakrebs haben eine normale DRE und Messungen von PSA-Serumwerten eignen sich nicht so wie ein Screeningtest. Auch wenn PSA-Werte bei 25 bis 92% der Patienten mit Prostatakarzinom (je nach Tumorvolumen) erhöht sind, sind diese auch bei 30–50% der Patienten mit benigner Prostatahyperplasie (abhängig von Prostatagröße und Obstruktionsgrad), bei einigen Rauchern sowie mehrere Wochen nach einer Prostatitis oder Prostatamanipulationen (Katheter, Zystoskopie, Prostatabiopsie) mäßig erhöht. In seltenen Fällen führen andere Aktivitäten wie sexuelle Aktivitäten oder extremes Fahrradfahren zu einem falschen PSA-Anstieg.

Ein Niveau von ≥ 4 ng/ml (4 mcg [mcg]/l) wird oft als Indikation für eine Biopsie bei Männern > 50 Jahren angesehen. Obwohl sehr hohe Spiegel signifikant sind (sie weisen auf eine extrakapsuläre Ausdehnung von Tumor oder Metastasen hin) und die Wahrscheinlichkeit eines Karzinoms mit steigenden PSA-Spiegeln ansteigt, gibt es keinen Grenzwert, unterhalb dessen kein Risiko besteht.

Bei asymptomatischen Patienten liegt der positive prädiktive Wert (für das Vorliegen eines Karzinoms) von PSA > 10 ng/ml (4-10 mcg/l) bei 67% und von PSA 4–10 ng/ml (10 mcg/l); bei 25%. Neuere Daten lassen darauf schließen, dass die Karzinomprävalenz bei Männern ≥ 55 Jahren mit PSA < 4 ng/ml (4 mcg/l) 15% beträgt und die Inzidenz bei Männern mit einem PSA-Wert von 0,6–1,0 ng/ml (0,6 und 1,0 mcg/l) bei 10% liegt. Jedoch neigen Karzinome bei Patienten mit niedrigeren Spiegeln dazu, kleiner und besser differenziert zu sein, auch wenn schlecht differenzierte Karzinome (GleasonScore 7–10) bei allen PSA-Spiegeln vorhanden sein können. Vermutlich sind 15% der Karzinome mit einem PSA-Wert < 4 ng/ml (4 mcg/l) bei Diagnosstellung schlecht differenziert. Obwohl es so scheint, dass bei einem Grenzwert von 4 ng/ml (4 mcg/l) einige potenziell schwerwiegende Krebserkrankungen nicht erkannt werden, sind die Kosten und die Morbidität, die aus der erhöhten Anzahl von Biopsien, die zu deren Erkennung notwendig sind, entstehen, unklar.

Die Entscheidung, ob eine Biopsie durchgeführt wird, kann eventuell durch andere PSA-abhängige Faktoren beeinflusst werden, auch wenn in der Familienanamnese kein Prostatakarzinom vorliegt. Zum Beispiel sollte der Unterschied im PSA-Wert (PSA-Geschwindigkeit) < 0,75 ng/ml/Jahr (0,75 mcg/l/Jahr; niedriger bei jüngeren Patienten) sein. Die Biopsie wird in der Regel bei PSA-Geschwindigkeiten > 0,75 ng/ml/Jahr (0,75 mcg/l/Jahr) empfohlen. In ähnlicher Weise kann die PSA-Dichte (PSA im Verhältnis zum Prostatavolumen) bei der Entscheidung über die Notwendigkeit einer Biopsie helfen; eine Biopsie sollte in Betracht gezogen werden, wenn Werte ≥ 0,15 (oder manchmal ≥ 0,10 ng/ml/cc) vorliegen.

Assays, die das Verhältnis von freiem zu totalem PSA und das komplexe PSA bestimmen, sind tumorspezifischer als die üblichen PSA-Messungen und könnten die Biopsiehäufigkeit bei Patienten ohne Karzinom senken. Das Prostatakarzinom ist mit weniger freiem PSA assoziiert. Bislang wurde kein standardisierter Grenzwert festgelegt, aber im Allgemeinen erfordern PSA-Spiegel < 10–20% eine Biopsie. Andere Isoformen von PSA und neue Marker für Prostatakarzinome werden untersucht. Keines dieser anderen Verwendungen der PSA-Werte beseitigt alle Bedenken über die möglicherweise zu viel ausgelöste Biopsien. Viele neue Tests (z. B. Urin-Prostatakrebs-Antigen 3[PCA-3], Prostate Health Index, 4Kscore, Urin-SelectMDX und andere) sind kommerziell erhältlich und können nützliche Hilfsmittel bei Screening-Entscheidungen sein.

Ärzte sollten die Risiken und Vorteile der PSA-Tests mit den Patienten besprechen. Einige Patienten ziehen es vor, ein Karzinom unter allen Umständen zu entfernen, egal wie niedrig das Potenzial für eine Progression und mögliche Metastasen ist und bevorzugen daher eventuell jährliche PSA-Tests. Andere bewerten die Lebensqualität sehr hoch und können eine gewisse Unsicherheit akzeptieren. Sie ziehen es eventuell vor weniger häufig (oder keine) PSA-Tests durchzuführen.

Männern mit neu diagnostiziertem Prostatakrebs sollten Keimbahn-Tests und genetische Beratung angeboten werden, wenn sie intraduktale Histologie, metastasiertes oder hochgradiges lokalisiertes Prostatakarzinom, eine starke Familiengeschichte von Prostatakrebs oder eine bekannte Familiengeschichte von BRCA1/2-Mutationen/Lynch-Syndrom haben/hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom.

Die histologische Gradeinteilung beruht auf der Ähnlichkeit zwischen Tumorarchitektur und normaler Drüsenstruktur und hilft die Aggressivität des Tumors zu bestimmen. Die Gradeinteilung berücksichtigt die histologische Heterogenität des Tumors. Der Gleason-Score wird häufig verwendet. Die am weitesten verbreiteten Muster und die nächste häufigsten Muster werden jeweils einer Stufe von 1–5 zugeordnet, und die beiden Stufen werden dann addiert, um einen Gesamtwert zu erzeugen. Die meisten Experten halten einen Score von ≤ 6 für gut, 7 mäßig und 8–10 schlecht zu differenzieren Je niedriger der Score ist, desto weniger aggressiv und invasiv ist der Tumor und desto besser ist die Prognose. Bei lokalisierten Tumoren hilft der Gleason-Score, die Wahrscheinlichkeit eines Kapseldurchbruchs und einer Infiltration von Samenbläschen und Lymphknoten einzuschätzen. Die Gleason-Grade 1 und 2 wurden jetzt eliminiert. Als Ergebnis ist die niedrigste mögliche Punktzahl (3 + 3) 6. Ein Gleason-Score von 6 klingt jedoch auf einer Skala von 2 bis 10 nicht niedrig.

Die Gleason-Grad-Gruppe ist ein neuerer Score, der den Patienten helfen soll, dies zu verstehen, und der auch die pathologische Einstufung vereinfacht. Dieses neue Bewertungssystem wurde 2016 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) akzeptiert:

Grad-Gruppe 1 = Gleason-Score 6 (3 + 3)

Grad-Gruppe 2 = Gleason-Score 7 (3 + 4)

Grad-Gruppe 3 = Gleason-Score 7 (4 + 3)

Grad-Gruppe 4 = Gleason-Score 8

Grad-Gruppe 5 = Gleason-Score 9 und 10

Gleason-Grade-Gruppe, klinisches Stadium und PSA-Wert zusammen (unter Verwendung von Tabellen oder Nomogrammen) sagen das pathologische Stadium und die Prognose besser voraus als jedes einzelne Kriterium.

Prostatakrebs wird in Stadien eingeteilt, um das Ausmaß des Tumors zu bestimmen (siehe Tabellen AJCC/TNM-Staging von Prostatakrebs und TNM-Definitionen für Prostatakrebs). Die transrektale Ultraschalluntersuchung (TRUS) oder die Kernspintomographie der Prostata können Informationen für das Staging liefern, insbesondere über die Kapselpenetration und die Samenblaseninvasion. Patienten mit Tumoren im klinischen Stadium T2a–T1c, niedrigem Gleason-Score (≤ 7) und PSA < 10 ng/ml (10 mcg/l) erhalten in der Regel vor der Behandlung keine zusätzlichen Staging-Tests. Radionuklid-Knochenszintigraphien sind, bis dass der PSA-Wert > 20 ng/ml (20 mcg/l) beträgt oder sofern der Gleason-Score nicht hoch ist (d. h. ≥ 8 oder [4 +3]), selten hilfreich, um Knochenmetastasen zu finden (sie sind häufig wegen des Traumas von arthritischen Veränderungen anomal) Eine CT (oder MRT) des Abdomen und des Beckens wird häufig durchgeführt, um Becken- und retroperitoneale Lymphknoten zu beurteilen, wenn der Gleason-Score 8–10 beträgt und der PSA-Wert > 10 ng/ml (10 mcg/l) ist, oder wenn der PSA-Wert > 20 ng/ml (20 mcg/l) ist mit jedem anderen Gleason-Score. Verdächtige Lymphknoten können durch eine Nadelbiopsie weiter ausgewertet werden. Eine MRT kann auch hilfreich sein, um die lokale Ausdehnung des Tumors bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom (Stadium T3) zu definieren. Die Rolle des PSMA (prostataspezifisches Membranantigen) und des Fluciclovin-F18-PET-Scannings für die Stadieneinteilung entwickelt sich weiter, aber die aktuellen Leitlinien (1) legen nun nahe, dass PSMA-PET und PSMA-PET/CT oder PSMA-PET/MRI wirksame bildgebende Untersuchungen der ersten Wahl (anstelle von herkömmlichen bildgebenden Untersuchungen) für Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko sein können.

Eine erhöhte saure Phosphatase im Serum – vor allem in enzymatischen Tests – korreliert gut mit dem Vorhandensein von Metastasen, v. a. in Lymphknoten. Dieses Enzym kann jedoch auch bei benigner Prostatahyperplasie (BPH) erhöht sein; es kann auch nach kräftiger Prostatamassage und bei multiplem Myelom, Morbus Gaucher und hämolytischer Anämie leicht erhöht sein. Sie wird heute kaum noch verwendet, um die Behandlung zu planen oder die Patienten nach der Behandlung zu begleiten, vor allem, weil ihr Wert, wenn sie als Radioimmunoassay (so, wie es üblicherweise der Fall ist) durchgeführt wird, nicht nachgewiesen ist. Reverse-Transkriptase–polymerase chain reaction-Assays für zirkulierende Prostatakarzinomzellen werden derzeit auf ihre Tauglichkeit zur Stadieneinteilung und Prognoseeinschätzung untersucht.

Das Risiko einer Krebsausbreitung kann anhand des Tumorstadiums, des Gleason-Scores (Gleason-Grade-Gruppe) und des PSA-Wertes abgeschätzt werden:

• Geringes Risiko: Stadium ≤ T2a, Gleason-Score = 6 (Gleason-Grad-Gruppe 1) und PSA-Wert ≤ 10 ng/ml (10 mcg/l)

• Mittleres Risiko: Stadium T2b-c, Gleason-Score = 7 (Gleason-Grad-Gruppe 2-3), oder PSA-Wert ≥ 10 (10 mcg/l) und ≤ 20 ng/ml (20 mcg/l)

• Hohes Risiko: Stadium ≥ T3, Gleason-Score ≥ 8 (Gleason-Grad-Gruppe 4-5), oder PSA ≥ 20 ng/ml (20 mcg/l)

Sowohl der Saure-Phosphatase- als auch der PSA-Spiegel sinken nach Behandlung und steigen bei einem Rezidiv wieder an. Der empfindlichste Marker für eine Krankheitsprogression oder zur Überwachung des Therapieansprechens ist allerdings das PSA und hat zu diesem Zweck Saure-Phosphatase fast vollständig ersetzt.

1. 1. de Vos II, Meertens A, Hogenhout R, et al: A detailed evaluation of the effect of prostate-specific antigen-based screening on morbidity and mortality of prostate cancer: 21-year follow-up results of the Rotterdam section of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol 84(4):426-434, 2023. doi: 10.1016/j.eururo.2023.03.016

2. 2. European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. Accessed September 10, 2023.

3. 3. Shoag JE, Mittal S, Hu JC: Reevaluating PSA testing rates in the PLCO trial. N Engl J Med 374(18):1795-1796, 2016. doi: 10.1056/NEJMc1515131

4. 4. U.S. Preventive Services Task Force: Prostate cancer: Screening. Final recommendation statement. Aufgerufen am 6. September 2023.

Bei vielen asymptomatischen Patienten mit geringem oder eventuell sogar mittlerem Risiko, einem lokalisierten Prostatakarzinom, oder wenn die Lebenszeit beschränkende Komorbiditäten existieren, ist ein wachsames Abwarten angemessen. Bei diesen Patienten ist das Risiko, an anderen Ursachen zu sterben, größer als das Risiko, am Prostatakarzinom zu sterben. Dieser Behandlungsansatz erfordert eine wiederholte digitale rektale Untersuchung, PSA-Messungen und Symptombeobachtung. Bei gesunden jungen Männern mit einem Karzinom mit geringem Risiko, erfordert die aktive Überwachung auch periodische wiederholende Biopsien. Der optimale Abstand zwischen Biopsien wurde nicht untersucht, aber die meisten Experten sind sich einig, dass er ≥ 1 Jahr sein sollte, möglicherweise weniger häufig, wenn Biopsien immer wieder negativ waren. Wenn die Krebserkrankung fortschreitet, wird eine Therapie notwendig. Etwa 30% der Patienten mit aktiver Überwachung benötigen schließlich eine Therapie. Bei älteren Männern erreicht man durch eine aktive Überwachung die gleiche Gesamtüberlebensrate wie mit Prostatektomie; allerdings haben Patienten, die sich einer Operation unterziehen, ein signifikant niedrigeres Risiko für Fernmetastasen und krankheitsspezifische Mortalität.

Die lokale Therapie hat zum Ziel, ein Prostatakarzinom zu heilen und kann daher auch definitive Therapie genannt werden. Radikale Prostatektomie, eineige Formen der Strahlentherapie und Kryotherapie sind die primären Optionen. Eine sorgfältige Beratung über die Risiken und den Nutzen dieser Behandlungen und Überlegungen zu patientenspezifischen Merkmalen (Alter, Gesundheit, Tumor-Eigenschaften) sind entscheidend bei der Entscheidungsfindung.

Die radikale Prostatektomie (Entfernung der Prostata mit Samenblasen und regionalen Lymphknoten) ist wahrscheinlich die beste Methode für Patienten < 75 Jahre mit einer Lebenserwartung von > 10 bis 15 Jahren und einem auf die Prostata beschränkten Tumor. In Abhängigkeit von der Lebenserwartung, Komorbiditäten und der Fähigkeit, Operation und Narkose zu überstehen, ist eine Prostatektomie für einige ältere Männer angemessen. Eine Prostatektomie wurde in der Vergangenheit durch eine Inzision im Unterbauch durchgeführt. Heute werden die meisten Prostatektomien mit einem robotergestützten laparoskopischen Verfahren durchgeführt, das den Blutverlust und den Krankenhausaufenthalt minimiert, aber nachweislich keine Auswirkungen auf die Morbidität oder Mortalität hat. Zu den Komplikationen der radikalen Prostatektomie gehören Harninkontinenz (die bei etwa 5 bis 10 % schwerwiegend ist), Blasenhalskontraktur oder Urethrastriktur (bei etwa 7–20%), erektile Dysfunktion (bei etwa 30 bis 100 % - stark abhängig von Alter und aktueller Funktion) und rektale Verletzungen (bei 1 bis 2 %). Eine radikale Prostatektomie unter Schonung des neurovaskulären Bündels reduziert die Wahrscheinlichkeit einer erektilen Dysfunktion, kann aber, abhängig von Tumorstadium und Lokalisation, nicht immer durchgeführt werden.

Eine externe Strahlentherapie appliziert in der Regel 70 grays (Gy) in 7 Wochen, aber diese Technik wurde durch die dreidimensionale konformale Strahlentherapie und die intensitätsmodulierte Radiotherapie ersetzt, bei denen Dosierungen bis zu 80 Gy sicher an die Prostata verabreicht werden. Die Daten lassen darauf schließen, dass die Rate der lokalen Krankheitskontrolle, insbesondere bei Hochrisikopatienten höher ist. Ein gewisses Nachlassen der Erektionsfähigkeit tritt bei mindestens 40% auf. Andere unerwünschte Nebenwirkungen sind Strahlenproktitis, -zystitis, Diarrhö, Fatigue und möglicherweise Harnröhrenstrikturen, vor allem bei Patienten, die in der Vergangenheit eine transurethrale Resektion der Prostata hatten. Die Ergebnisse mit externer Strahlentherapie, radikaler Prostatektomie und aktiver Überwachung zeigten sich im Median 10 Jahre nach der Behandlung für lokalisierten Prostatakrebs vergleichbar, wie in der ProtecT-Studie gezeigt wurde (1). Neuere Formen der externen Strahlentherapie, wie z. B. die Protonentherapie, sind teurer, ein Aufwand, der möglicherweise nicht gerechtfertigt ist, da der Nutzen bei Männern mit Prostatakrebs nicht eindeutig nachgewiesen wurde. Externe Strahlentherapie spielt auch eine Rolle, wenn Krebs nach radikaler Prostatektomie zurückbleibt, oder wenn der PSA-Wert nach der Operation zu steigen beginnt und keine Metastasen gefunden werden.

Jüngste Erkenntnisse (2) sprechen auch für eine Bestrahlung der Prostata bei Männern mit geringem Metastasierungsgrad, was häufig als oligometastatische Krebserkrankung bezeichnet wird und üblicherweise als mit weniger als 3 bis 5 Metastasenstellen definiert ist. Zu den jüngsten Fortschritten in der Strahlentherapie von Prostatakrebs gehört die Verwendung von Fiducial-Markern, die um die Prostata herum platziert werden, um die Zielgenauigkeit zu verbessern. Hydrogel-Spacer können mit einer transrektalen Nadel platziert werden, um die rektale Toxizität zu verringern. Die Hydrogel-Spacer resorbieren mit der Zeit. Hypofraktionierung ist ein sich entwickelndes Konzept in der Strahlentherapie, bei dem die Gesamtdosis der Strahlung in große Dosen aufgeteilt wird und Behandlungen einmal täglich oder seltener durchgeführt werden. Die hypofraktionierte Strahlentherapie wird über einen kürzeren Zeitraum (weniger Tage oder Wochen) durchgeführt als die Standard-Strahlentherapie.

DieBrachytherapie beinhaltet die Implantation von radioaktiven Quellen in die Prostata durch das Peineum. Diese Quellen emittieren ein Platzen der Strahlung über einen bestimmten Zeitraum (in der Regel 3–6 Monate) und sind dann inert. Forschungsprotokolle untersuchen, ob hochwertige Implantate als Monotherapie oder Implantate plus externe Strahlentherapie bei Patienten mit mittlerem Risiko überlegen sind. Durch die Brachytherapie vermindert sich ebenfalls die erektile Funktion, allerdings kann dies verspätet auftreten, und die Patienten können besser auf Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmer ansprechen als Patienten mit Resektion oder perioperativer Verletzung von neurovaskulären Strukturen. Vermehrte Miktionsfrequenz, Harndrang und seltener Harnretention sind häufig, klingen aber mit der Zeit ab. Andere unerwünschte Nebenwirkungen sind vermehrter Stuhlgang, Tenesmen, Blutungen oder Ulzeration und prostatorektale Fistelbildung.

Die Kryotherapie (Zerstörung von Prostatakarzinomzellen durch Gefrieren mit Kryosonden und anschließendes Auftauen) ist weniger gut etabliert; Langzeitergebnisse liegen bislang nicht vor. Unerwünschte Nebeneffekte sind Blasenhalsobstruktion, Harninkontinenz, erektile Dysfunktion und rektale Schmerzen oder Verletzungen. Kryotherapie ist nicht allgemein die Therapie der Wahl in den USA, kann aber verwendet werden, wenn die Strahlentherapie nicht erfolgreich ist.

HIFU (high intensity focused ultrasonic) verwendet intensive Ultraschallenergie, die transrektal verabreicht wird, um das Prostatagewebe abzutragen. Es wird seit vielen Jahren in Europa und Kanada verwendet und ist seit Kurzem auch in den Vereinigten Staaten erhältlich. Die Rolle dieser Technologie bei der Behandlung von Prostatakrebs ist noch in der Entwicklung begriffen; derzeit scheint sie am besten für strahlenrezidivierenden Prostatakrebs oder Krebs mit niedrigem Risiko und einzelnen Tumoren geeignet zu sein, die mit fokaler Therapie behandelt werden können. Mehrere andere Therapien zur Behandlung von fokalen Läsionen werden derzeit untersucht, z. B. die Laserablation und die Katheter-Elektroporation.

Wenn der Krebs in der Prostata lokalisiert ist und ein hohes Risiko darstellt, müssen möglicherweise verschiedene Therapien kombiniert werden (z. B. bei Prostatakrebs mit hohem Risiko, der mit externer Bestrahlung behandelt wird, zusätzlich eine Hormontherapie über einen Zeitraum von 6 Monaten bis zu 2 bis 3 Jahren).

Wenn Krebs sich über die Prostata hinaus ausgebreitet hat, ist eine Heilung unwahrscheinlich; systemische Therapie, die auf Abnehmen oder Begrenzung der Tumorausdehnung ausgerichtet ist, wird in der Regel eingsetzt (3).

Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Tumor können von einer Androgendeprivationstherapie (ADT) durch Kastration profitieren, die entweder operativ durch bilaterale Orchiektomie oder konservativ mittels LHRH-Agonisten wie Leuprorelin, Goserelin, Triptorelin, Histrelin und Buserelin, mit oder ohne zusätzliche Radiotherapie, durchgeführt wird. LHRH-Antagonisten (z. B. parenterales Degarelix, orales Relugolix) senken den Testosteron-Spiegel schneller als LHRH-Agonisten. LHRH-Agonisten und LHRH-Antagonisten reduzieren meist Serum Testosteron fast genauso viel wie die bilaterale Orchiektomie. Androgenrezeptor-zielgerichtete Therapien (Abirateronacetat mit Prednison, Enzalutamid, Apalutamid, Darolutamid) oder Chemotherapie (Docetaxel) können in Kombination mit ADT verabreicht werden; die Wahl der Therapie richtet sich nach dem Umfang der metastatischen Erkrankung und den Komorbiditäten des Patienten.

Alle Androgenentzugstherapien verursachen einen Verlust von Libido und Erektionsfähigkeit und können Hitzewallungen zur Folge haben. LHRH-Agonisten können die PSA-Spiegel vorübergehend erhöhen. Manche Patienten profitieren von der zusätzlichen Gabe eines Antiandrogens zur vollständigen Androgenblockade (z. B. Flutamid, Bicalutamid, Nilutamid [nicht in Deutschland erhältlich], Cyproteronacetat [nicht in den USA erhältlich]). Eine kombinierte Androgenblockade bezieht sich üblicherweise auf eine Therapie mit LHRH-Agonisten plus Antiandrogenen, aber ihr Vorteil gegenüber einem alleinigen LHRH-Agonisten (oder LHRH-Antagonisten oder Orchiektomie) ist minimal größer. Eine andere Möglichkeit ist eine intermittierende Androgenblockade, von der behauptet wird, sie verzögere das Auftreten von androgenunabhängigen Prostatakarzinomen und helfe, einige Nebeneffekte des Androgenentzugs zu begrenzen. Eine komplette Androgenblockade wird durchgeführt, bis die PSA-Spiegel reduziert sind (üblicherweise bis unter die Nachweisgrenze) und dann gestoppt. Die Behandlung wird wieder aufgenommen, wenn die PSA-Spiegel oberhalb einer bestimmten Schwelle ansteigen, obwohl die ideale Schwelle noch nicht definiert wurde. Die optimalen Pläne für Behandlungs- und therapiefreie Zeiten konnten noch nicht bestimmt werden und variieren stark von Therapeut zu Therapeut.

Ein Androgenentzug kann die Lebensqualität signifikant verschlechtern (z. B. das Selbstbild, die Haltung gegenüber der Krebserkrankung und ihrer Therapie, Energieniveau) und bei Langzeitbehandlung Osteoporose, Anämie und Verlust an Muskelmasse verursachen. Exogene Östrogene werden selten verwendet, da sie ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre und thromboembolische Komplikationen mit sich bringen.

Hormontherapie ist bei metastatischem Prostatakrebs für eine begrenzte Zeit wirksam. Fortschreitender Krebs (angezeigt durch einen steigenden PSA-Wert) trotz einem TestosteronKastrationsniveau (< 50 ng/dl [1,74 nmol/l]) wird als kastrationsresistenter Prostatakrebs eingestuft. Kastratenresistenter Prostatakrebs (CRPC) kann weiter als M0 (nicht-metastatischer) CRPC oder M1 (metastatischer) Prostatakrebs klassifiziert werden. Ein Anstieg des PSA-Wertes trotz niedrigem Testosteron und fehlender Läsionen im CT oder Skelettszintigraphie wird als nicht metastasierender kastrationsresistenter Prostatakrebs bezeichnet. Das Risiko von Metastasen ist hoch. Apalutamid, Darolutamide und Enzalutamid sind jetzt verfügbar und können die Progression von Prostatakrebs der Stufe M0 zu M1 verlangsamen. Behandlungen, die das Überleben bei metastasierendem CRPC verlängern (die meisten sind seit 2010 von der FDA zugelassen), mit denen kombiniert werden sollte Testosteron Suppression umfassen

• Docetaxel (ein Taxan-Chemotherapeutikum)

• Sipuleucel-T (ein vom Patienten abgeleiteter Impfstoff, der Immunität gegen Prostatakrebszellen induzieren soll)

• Abirateron (blockiert die Androgensynthese sowohl im Tumor als auch in den Hoden und Nebennieren)

• Enzalutamid, Darolutamid, Apalutamid (blockiert die Bindung von Androgenen an ihre Rezeptoren)

• Cabazitaxel (ein Taxan-Chemotherapeutikum, das in Tumoren wirksam sein kann, die gegenüber Docetaxel resistent geworden sind)

• Radium-233 (das Alphastrahlung emittiert, die nach jüngsten Erkenntnissen das Überleben verlängert und Komplikationen durch Knochenmetastasen bei Männern mit Prostatakrebs verhindert)

• Externe Strahlentherapie

• PARP (Poly [ADP-Ribose])-Inhibitoren (Olaparib, Rucaparib), die als Monotherapie bei Patienten mit mCRPC und BRCA1/2- und anderen Mutationen wirksam erscheinen. Der PARP-Inhibitor Talazoparib ist in Kombination mit Enzalutamid erhältlich, und Olaparib wird jetzt auch in Kombination mit Abirateron/Prednison bei BRCA-mutiertem metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakrebs eingesetzt.

• Lutetium Lu 177 vipivotide Tetraxetan, das spezifisch auf ein Molekül auf der Oberfläche von Prostatakrebszellen abzielt und mit einem PSMA-positiven PET/CT-Scan verabreicht wird.

Einige Daten deuten darauf hin, dass Sipuleucel-T beim frühesten Anzeichen von CRPC eingesetzt werden sollte mit niedrigem PSA und keine größeren Symptome von metastasierendem Krebs (z. B. Schmerzen). Im Allgemeinen werden Behandlungen gegen kastrationsresistenten Prostatakrebs bereits früher im Krankheitsverlauf versucht und zeigen jetzt einen Nutzen bei hormonsensitivem metastasiertem Prostatakrebs. Die Wahl der Behandlung kann jedoch von vielen Faktoren abhängen, und es stehen nur wenige Daten zur Verfügung, um die Ergebnisse vorherzusagen; daher wird empfohlen, mit aktuellen klinischen Studien vertraut zu sein, Patientenaufklärung durchzuführen und gemeinsame Entscheidungen zu treffen.

Um zu helfen, Komplikationen durch Knochenmetastasen (beispielsweise pathologische Frakturen, Schmerzen, Rückenmarkkompression) zu behandeln und zu verhindern, kann ein Inhibitor der Osteoklasten (z. B. Denosumab, Zoledronsäure) verwendet werden. Alle Männer, die eine ADT erhalten, sollten Vitamin-D- und Kalziumpräparate erhalten, und es sollten selektiv DEXA-Scans durchgeführt werden, um Osteoporose oder Osteopenie zu erkennen. Gewichtstraining kann auch dazu beitragen, Gewicht, Knochendichte, Muskelmasse und Rumpfkraft zu erhalten. Traditionelle externe Strahlentherapie wurde genutzt, um einzelne Knochenmetastasen zu behandeln.

1. 1. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al: 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl Med 375(15):1415-1424, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1606220

2. 2. Parker CC, James ND, Brawley CD, et al: Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): A randomised controlled phase 3 trial. Lancet 392(10162):2353-2366, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32486-3

3. 3. Posdzich P, Darr C, Hilser T, et al: Metastatic prostate cancer—A review of current treatment options and promising new approaches. Cancers 15(2):461, 2023. https://doi.org/10.3390/cancers15020461