Der Terminus Prostatitis fasst eine ungleiche Gruppe von Prostatastörungen zusammen, die sich in einer Kombination aus hauptsächlich irritativen oder obstruktiven Miktionssymptomen sowie perinealen Schmerzen manifestiert. Einige Fälle stammen von einer bakteriellen Infektion der Prostata, während andere, die häufiger sind, von einer nur schlecht erklärbaren Kombination nichtinfektiöser Entzündungsfaktoren, Spasmen der Muskulatur des urogenitalen Diaphragmas oder beidem herrühren. Die Diagnose wird klinisch gestellt, zusammen mit einer mikroskopischen Untersuchung und Kultur des Urins, der vor und nach einer Prostatamassage gewonnen wird. Ist die Ursache bakteriell, wird mit Antibiotika behandelt. Nichtbakterielle Prostatitiden werden mit warmen Sitzbädern, Muskelrelaxanzien und entzündungshemmenden oder anxiolytischen Medikamenten therapiert.
Ätiologie der Prostatitis
Die Prostatitis ist bakteriell, öfter aber nichtbakteriell bedingt. Die Differenzierung zwischen bakteriellen und nichtbakteriellen Prostatitiden kann allerdings schwierig sein, besonders bei chronischer Prostatitis.
Eine bakterielle Prostatitis kann sowohl akut als auch chronisch auftreten und ist üblicherweise durch die typischen Harnkeime (z. B. Klebsiella, Proteus, Escherichia coli), möglicherweise auch durch Chlamydien (Chlamydia) bedingt. Wie diese Erreger in die Prostata gelangen und diese entzünden, ist unbekannt. Eine chronische Prostatitis kann durch abgekapselte Bakterien entstehen, die durch Antibiotika nicht eliminiert worden sind.
Eine nichtbakterielle Prostatitis kann entzündlich oder nichtentzündlich sein. Der Entstehungsmechanismus ist unbekannt, es könnte sich aber um eine unvollständige Relaxation des Schließmuskels und eine dyssynergische Miktion handeln. Der so entstehende erhöhte Miktionsdruck könnte einen Urininflux in die Prostata bewirken (und dort eine entzündliche Reaktion auslösen) oder zu einer erhöhten autonomen Aktivität im Becken führen und ohne eine Infektion chronische Schmerzen verursachen.
Klassifikation der Prostatitis
Die Prostatitis wird in 4 Kategorien eingeteilt (siehe Tabelle NIH-Konsensklassifikationssystem für Prostatitis). Diese Kategorien unterscheiden sich durch die klinischen Befunde und das Vorhanden- bzw. Nichtvorhandensein von Anzeichen einer Entzündung in 2 Urinproben unterscheiden. Die erste Probe ist eine Mittelstrahlurinprobe. Danach wird eine digital-rektale Prostatamassage durchgeführt und die Patienten lassen danach sofort erneut Wasser. Die ersten 10 ml dieses Urins stellen die 2. Probe dar. Die Infektion wird durch Bakterienwachstum in der Urinkultur nachgewiesen, die Entzündung durch Leukozyten im Urin. Von der Verwendung des Begriffs Prostatodynie für Prostatitis ohne Entzündung wird abgeraten.
Symptome und Anzeichen von Prostatitis
Die Symptome sind bei den einzelnen Formen unterschiedlich, zeigen aber gewöhnlich alle einen gewissen Grad von Harnwegsirritation oder Obstruktion und Schmerz. Die Reizung äußert sich durch Häufigkeit und Dringlichkeit, ein Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung, einen erneuten Miktion kurz nach der Blasenentleerung oder Nykturie. Die Schmerzen werden typischerweise in den Damm projiziert, können aber auch an der Penisspitze, im unteren Rücken oder in den Hoden empfunden werden. Manche Patienten klagen über eine schmerzhafte Ejakulation.
Eine akute bakterielle Prostatitis verursacht oft systemische Symptome wie Fieber, Schüttelfrost, Unpässlichkeit und Muskelschmerzen. Die Prostata fühlt sich weich und – an umschriebenen oder diffusen Stellen – geschwollen, verhärtet oder beides an. Es kann sich eine generalisierte Sepsis entwickeln, die durch Tachykardie, Tachypnoe und manchmal Hypotonie charakterisiert ist.
Die chronische bakterielle Prostatitis manifestiert sich mit rezidivierenden Episoden einer Infektion mit oder ohne eine vollständige Abheilung zwischen den jeweiligen Rückfällen. Die Symptome und Befunde sind üblicherweise schwächer als bei der akuten Prostatitis.
Die chronische abakterielle Prostatitis/Chronic-Pelvic-Pain-Syndrom zeigt als Hauptcharakteristikum Schmerzen, häufig auch bei der Ejakulation. Die Beschwerden können als stark empfunden werden und die Lebensqualität häufig erheblich beeinträchtigen. Es kann zu irritativen oder obstruktiven Symptomen kommen. Bei der Untersuchung kann die Prostata druckempfindlich sein, ist üblicherweise aber nicht pflaumenweich oder vergrößert. Klinische, inflammatorische und nichtinflammatorische Arten des Chronischen Prostatitis/Chronic-Pelvic-Pain-Syndroms sind ähnlich.
Die asymptomatische entzündliche Prostatitis verursacht keine Symptome und wird zufällig anlässlich anderer Untersuchungen auf Prostatakrankheiten gefunden, wenn Leukozyten im Urin nachweisbar sind.
Diagnose der Prostatitis
Urinanalyse
Prostatamassage, außer vielleicht bei akuter bakterieller Prostatitis
Die Verdachtsdiagnose einer Prostatitis von Typ I, II oder III wird klinisch gestellt. Ähnliche Symptome können durch Urethritis, perirektalen Abszess oder Harnwegsinfektion verursacht werden. Eine Untersuchung ist diagnostisch nur bei akuter bakterieller Prostatitis hilfreich.
Patienten mit typischen Symptomen und Beschwerden einer akuten bakteriellen Prostatitis haben häufig Leukozyten und Bakterien in einer Mittelstrahlurinprobe. Eine Prostatamassage zur Gewinnung einer Postmassageurinprobe ist überflüssig und kann für diese Patienten sogar gefährlich sein (obwohl dies nicht bewiesen ist), weil eine Bakteriämie induziert sein kann. Aus dem gleichen Grund sollte eine rektale Untersuchung vorsichtig durchgeführt werden. Bei Patienten mit Fieber und ausgeprägter Schwäche, Verwirrung, Desorientierung, Hypotonie oder kühlen Extremitäten sollten Blutkulturen angelegt werden. Bei Patienten ohne diese Befunde sind Urinproben vor und nach der Massage für die Diagnose ausreichend.
Bei Patienten mit akuter oder chronischer bakterieller Prostatitis, die nicht positiv auf Antibiotika reagieren, kann eine transrektale Sonographie und manchmal eine Zystoskopie notwendig sein, um einen, Prostataabszess oder Zerstörung und Entzündung der Samenblasen auszuschließen.
Bei Patienten mit einer Erkrankung vom Typ II, III, und IV (nichtakute Prostatitis), können zusätzliche Tests wie Zystoskopie und Urinzytologie (wenn auch eine Hämaturie vorhanden ist) und urodynamische Messungen (wenn der Verdacht auf neurologische Anomalien oder Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie besteht) in Betracht gezogen werden.
Behandlung der Prostatitis
Entsprechend der Ätiologie ist die Behandlung unterschiedlich
Akute bakterielle Prostatitis
Patienten ohne toxische Zeichen können zu Hause mit Antibiotika, Bettruhe, Analgetika, schwachen Laxanzien und Hydratation behandelt werden. Die Therapie mit einem Fluorochinolon (z. B. Ciprofloxacin 500 mg p.o. 2-mal täglich oder Ofloxacin 300 mg p.o. 2-mal täglich) ist üblicherweise wirksam und kann so lange gegeben werden, bis die Ergebnisse von Kultur und Antibiogramm vorliegen. Ist der Therapieerfolg zufrieden stellend, wird die Behandlung über 30 Tage fortgesetzt, um eine chronische bakterielle Prostatitis zu verhindern.
Liegt eine Sepsis vor, muss der Patient stationär behandelt werden und ein Breitspektrumantibiotika IV erhalten (z. B. Ampicillin plus Gentamicin). Mit Antibiotika wird begonnen nachdem die entsprechenden Kulturen entnommen wurden, und sie werden fortgesetzt, bis die Resistenzen bekannt sind. Bei gutem Therapieansprechen wird die IV Therapie so lange weitergeführt, bis der Patient für 24–48 h fieberfrei ist, danach wird die Therapie in der Regel für 4 Wochen oral fortgesetzt.
Zusätzliche Therapien umfassen nichtsteroidale Antiphlogistika und potenzielle Alphablocker (falls die Blasenentleerung schlecht ist) sowie unterstützende Maßnahmen wie Sitzbäder. In seltenen Fällen entwickelt sich ein Prostataabszess, der eine chirurgische Entlastung erforderlich macht.
Chronische bakterielle Prostatitis
Die chronische bakterielle Prostatitis wird mit oralen Antibiotika wie Fluorochinolon für mindestens 6 Wochen behandelt. Die Medikamentenwahl wird durch das Ergebnis der Kultur bestimmt. Eine empirische Antibiose hat bei Patienten mit zweifelhaften oder negativen Kulturen nur eine geringe Erfolgsquote. Weitere therapeutische Maßnahmen bestehen in der Gabe von entzündungshemmenden Medikamenten, Muskelrelaxanzien (z. B. Cyclobenzaprin, um eventuell Spasmen der Beckenmuskulatur zu lindern), alpha-adrenergen Blockern und anderen symptomatischen Maßnahmen wie etwa Sitzbädern.
Chronische Prostatitis/Chronic-Pelvic-Pain-Syndrom
Die Behandlung ist schwierig und oft enttäuschend. Neben der Berücksichtigung der oben genannten Behandlungen wurden Anxiolytika (z. B. selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, Benzodiazepine), sakrale Nervenstimulation, Biofeedback, Prostatamassage und minimal-invasive Prostatabehandlungen (wie Mikrowellen-thermotherapie) mit unterschiedlichen Ergebnissen eingesetzt.
Asymptomatische inflammatorische Prostatitis
Eine asymptomatische inflammatorische Prostatitis bedarf keiner Therapie.
Wichtige Punkte
Eine Prostatitis kann eine akute oder chronische bakterielle Infektion sein oder eine wenig bekannte Gruppe von Erkrankungen, die in der Regel durch irritative und obstruktive Beschwerden beim Wasserlassen, urogenitale Muskelkrämpfe und perineale Schmerzen gekennzeichnet ist.
Patienten, die eine chronische bakterielle Prostatitis haben und Patienten ohne toxische Zeichen mit einer akuten bakteriellen Prostatitis werden mit einem Fluorchinolon und symptomatische Maßnahmen behandelt.
Patienten mit akuter bakterieller Prostatitis und systemischen Symptomen, die auf eine Sepsis hindeuten, werden eingewiesen und erhalten Breitspektrumantibiotika wie Ampicillin zzgl. Gentamicin.
Bei Männern mit chronischer Prostatitis oder chronischem Schmerzsyndrom des Beckens sollten Anxiolytika (z. B. SSRIs, Benzodiazepine), sakrale Nervenstimulation, Biofeedback, Prostatamassage und minimal-invasive Prostatabehandlungen (z. B. Mikrowellenthermotherapie) in Betracht gezogen werden.