Obstruktive Schlafapnoe

Weniger schwere Formen führen zwar nicht zu einer Sauerstoffentsättigung, stören aber den Schlaf.

Obstruktive Schlafhypopnoe ist ein Zustand, bei dem der Inspirationsfluss bei einem hohen Atemwegswiderstand vermindert ist, aber nicht ausbleibt.

Das Upper-Airway-Resistance-Syndrom ist ein Crescendo-Schnarchen, das durch Schnarchen und Atemanstrengungen (respiratory effort-related arousals, RERA) beendet wird. Atemreduktionen erfüllen nicht die strengen Kriterien für obstruktive Apnoen und Hypopnoen. Patienten mit oberem Atemwegswiderstandssyndrom sind in der Regel jünger und haben weniger Übergewicht als Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe. Die Patienten sind häufiger weiblich, berichten über Müdigkeit und klagen über Schlaflosigkeit. Schnarchen und Atemwegswiderstand der oberen Atemwege führen zu geräuschvoller Inspiration, jedoch ohne Aufwachen aus dem Schlaf von > 2 Sekunden Dauer. Symptome, diagnostische Abklärung und Behandlung von Schnarchen und Widerstand der oberen Atemwege sind ähnlich wie bei der obstruktiven Schlafapnoe.

Die obstruktive Schlafapnoe ist die häufigste medizinische Ursache für übermäßige Tagesmüdigkeit. Der korrektere Begriff ist übermäßige Schläfrigkeit während der Wachzeit, da Menschen, die nachts arbeiten, während der Nachtstunden übermäßig schläfrig sein können. Die exzessive Schläfrigkeit erhöht aktiv das Risiko von Autounfällen, Schwierigkeiten bei der Arbeit und sexueller Dysfunktion. Häufig kommt es zu einem gewissen Grad an kognitiver Beeinträchtigung und einem erhöhten Verletzungsrisiko (z. B. beim Bedienen schwerer Maschinen oder bei anderen Tätigkeiten, bei denen ungewollte Schlafepisoden eine Gefahr darstellen würden). Auch die Beziehungen zu Bettpartnern, Mitbewohnern und/oder Hausgenossen können beeinträchtigt werden, da diese Personen aufgrund des lauten, unruhigen Schlafs des Patienten Schwierigkeiten beim Schlafen haben können. Schwere OSA (Apnoe-Hypopnoe-Index > 30/h) erhöht das Todesrisiko bei Männer mittleren Alters.

OSA birgt auch medizinische Risiken, die nicht mit der übermäßigen Schläfrigkeit zusammenhängen. Hypertonie ist stark mit einer obstruktiven Schlafapnoe assoziiert (2). Bei Patienten mit normalem Blutdruck und unbehandelter OSA ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie innerhalb von 5 Jahren nach der Diagnose eine Hypertonie entwickeln. Wiederholte nächtliche Hypoxie und Schlafstörungen werden mit einem erhöhten Risiko für medizinische Störungen in Verbindung gebracht, darunter Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern (auch nach Katheterablation) und andere Arrhythmien, nichtalkoholische Fettleber und Schlaganfall (3). Das Risiko eines Schlaganfalls und der Gesamtmortalität ist auch dann erhöht, wenn andere Risikofaktoren (z. B. Hypertonie, Diabetes) berücksichtigt werden (4). Der Beitrag der obstruktiven Schlafapnoe zu diesen weit verbreiteten Erkrankungen (und damit ihre Kosten für die Gesellschaft) wird jedoch häufig unterschätzt (5).

Darüber hinaus treten bei unerkannter OSA perioperative Komplikationen, einschließlich Herzstillstand, auf, da eine moderate und allgemeine Anästhesie ein Risiko für eine Atemwegsobstruktion darstellt. Die Patienten sollten einen Anästhesisten über die Diagnose informieren, bevor sie sich einer Operation unterziehen, und sie sollten dauerhaft positiven Atemwegsdruck (CPAP) erhalten, wenn sie präoperative Medikamente erhalten und während der Genesung.

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Schlafuntersuchungen umfassen

• Traditionelle Polysomnographie, durchgeführt in einem Schlaflabor

• Tragbare Diagnosegeräte, die von Patienten zu Hause im eigenen Bett verwendet werden können

Die Polysomnographie erfasst Schlafstadien und das Auftreten und die Dauer der Apnoe- und Hypopnoephasen und hilft dabei, sie zu klassifizieren. Es ist ideal, um die Diagnose obstruktive Schlafapnoe zu bestätigen und den Schweregrad der obstruktiven Schlafapnoe zu quantifizieren. Sie erfordert jedoch eine Übernachtung in einem Schlaflabor und ist daher kompliziert und teuer. Die Polysomnographie umfasst in der Regel

• Kontinuierliche Messung der Schlafstruktur mittels EEG (Elektroenzephalographie)

• Kinn-Elektromyographie zum Nachweis von Hypotonie

• Elektrookulographie zur Beurteilung des Auftretens von schnellen Augenbewegungen.

• Luftstromsensoren an Nase und Mund zur Erkennung von Apnoen und Hypopnoen

• Brust- und/oder abdominale Sensoren zur Erkennung von Atemanstrengungen

• Sauerstoffsättigung durch Pulsoxymetrie

• EKG-Überwachung zur Erkennung von Arrhythmien in Verbindung mit Apnoe-Episoden

Der Patient wird auch per Video beobachtet.

Andere Messwerte umfassen die Aktivität der Extremitätenmuskulatur (zur Erfassung nichtrespiratorischer Ursachen von Arousals wie Restless-Leg-Syndrom und periodisch auftretenden Extremitätenbewegungsstörungen) und die Körperlage, weil die Apnoe vorwiegend in der Rückenlage auftreten kann.

Der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) ist die Gesamtzahl der während des Schlafs aufgetretenen Apnoe- und Hypopnoe-Episoden, geteilt durch die Schlafdauer in Stunden. Er ist ein gängiges Maß für Atemstörungen während des Schlafs und wird zur Klassifizierung des Schweregrads der OSA verwendet. Beachten Sie, dass der AHI allein nicht ausschlaggebend für die Notwendigkeit einer Behandlung ist.

Die obstruktive Schlafapnoe wird wie folgt eingestuft:

• Mild: AHI ≥ 5 und < 15 pro Stunde

• Moderat: AHI ≥ 15 und ≤ 30 pro Stunde

• Schwer: AHI > 30 pro Stunde

Einige Patienten können einen sehr hohen AHI (> 60) haben.

Der Atemstörungsindex (ASI) ist ein verwandte Messung, welche die Anzahl der Arousals im Zusammenhang mit der Atemanstrengung (atmungsassoziierte Arousals (RERAs) sowie die Anzahl der Apnoe- und Hypopnoe-Episoden pro Schlafstunde umfasst.

Die Arousal-Index, die Anzahl von Arousals pro Stunde Schlaf, kann berechnet werden, wenn EEG-Überwachung verwendet wird. Der Arousal-Index ist lose mit dem Apnoe-Hyponea-Index und dem Atmungsstörungsindex korreliert; etwa 20% der Apnoen und Entsättigungsepisoden werden nicht von Arousals begleitet, oder es liegen andere Ursachen für Arousals vor.

Der Apnoe-Hypopnoe-Index, der Arousal-Index und der Atemstörungsindex sind jedoch nur mäßig mit den Symptomen des Patienten assoziiert. Einige Patienten mit einem hohen oder extrem hohen AHI (z. B. > 60) haben nur wenige oder keine Symptome. Zusätzliche Metriken und Kombinationen von Metriken können sich bei der Diagnose als nützlich erweisen (6). Darüber hinaus zeigen Studien jetzt, dass es eine Kombination aus klinischen und polysomnographischen Daten (nicht nur AHI) ist, die mit dem Ergebnis und dem kardiovaskulären Risiko und der Sterblichkeit in Zusammenhang stehen, z. B. ist Schläfrigkeit unabhängig vom AHI mit einer erhöhten Anzahl von Herz-Kreislauf-Erkrankungen assoziiert.

Bei Schlaftests zu Hause mit tragbaren Diagnosegeräten wird eine begrenzte Anzahl von polysomnographischen Messungen verwendet, in der Regel nur Herzfrequenz, Pulsoxymetrie, Atemanstrengung, Position und nasaler Luftstrom, um Apnoen zu erkennen und ihren Schweregrad abzuschätzen. Sie spielen eine immer größere Rolle (7), da sie bequem und kostengünstig sind und eine recht genaue Schätzung der Atmungsstörungen während des Schlafs liefern können.

Tragbare Werkzeuge haben jedoch einige Einschränkungen. Stattdessen sind sie darauf angewiesen, dass die Patienten den Schlaf selbst angeben, was ungenau sein kann. Wenn die Patienten während eines Teils der Studie nicht geschlafen und dies nicht angegeben haben, wird die schlafgestörte Atmung unterschätzt. Auch koexistierende Schlafstörungen (z. B. Restless-Legs-Syndrom, Anfälle, REM-Verhaltensstörung, Verwirrtheit) werden nicht erkannt. Zur Charakterisierung dieser Störungen sowie zur genauen Bestimmung der AHI- und RDI-Werte in den verschiedenen Schlafstadien und bei Lageveränderungen sind möglicherweise weitere Polysomnographien erforderlich, insbesondere wenn ein chirurgischer Eingriff oder eine andere Therapie als der positive Atemwegsdruck in Betracht gezogen wird.

Tragbare Diagnosewerkzeuge werden häufig in Kombination mit Fragebögen (z. B. STOP-Bang, Berliner Fragbogen) genutzt. Wenn die Ergebnisse des Fragebogens auf eine höhere Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung vor dem Test hinweisen, ist die Sensitivität und Spezifität der tragbaren Instrumente höher.

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Die Erstbehandlung zielt darauf ab, Risikofaktoren wie Fettleibigkeit, Hypertonie, Alkoholkonsum und die Einnahme von Sedativa zu kontrollieren. Bewegung senkt den AHI und erhöht die Wachsamkeit, unabhängig von den Auswirkungen auf den Body-Mass-Index (BMI).

Die Tagesschläfrigkeit kann durch eine gute Schlafhygiene reduziert werden, z. B. durch längeres Schlafen und das Absetzen von Beruhigungsmitteln, insbesondere von Antihistaminika oder Antidepressiva.

Ein moderater Gewichtsverlust (≥ 15%) kann zu einer klinisch bedeutsamen Verbesserung führen (2, 3), sollte aber nicht als kurativ für obstruktive Schlafapnoe betrachtet werden. Allerdings ist die Gewichtsabnahme für die meisten Menschen extrem schwierig, insbesondere für diejenigen, die müde oder schläfrig sind. Die Adipositaschirurgie, wie auch immer sie durchgeführt wird, ist eine Option, die bei 85% der OSA-Patienten mit schwerer Adipositas (BMI ≥ 40) häufig zu einer Umkehr der Symptome und einer Verbesserung des AHI führt; allerdings ist der Grad der Verbesserung möglicherweise nicht so groß wie der Grad der Gewichtsabnahme.

CPAP ist die Behandlung der Wahl für die meisten Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe und subjektiver Tagesschläfrigkeit, auch für diejenigen, bei denen es zu kognitiven Beeinträchtigungen kommt (4, 5). Es gibt Berichte über ethnische und sozioökonomische Vorurteile bei der Bereitstellung dieser Behandlung.

Es gibt viele verschiedene CPAP-Geräte, darunter solche, die die Nase, Nase und Mund oder das ganze Gesicht abdecken. Alle sind mit Kissen ausgestattet, um eine Luftabdichtung zu gewährleisten, die für die Aufrechterhaltung eines Druckgefälles unerlässlich ist. Die Kissen können aufblasbar sein oder aus Silikon, Schaumstoff oder Gel bestehen. Die richtige Passform und der Komfort sind von Patient zu Patient sehr unterschiedlich, müssen aber sowohl für die Wirksamkeit als auch für die Compliance optimiert werden.

CPAP verbessert die Durchgängigkeit der oberen Atemwege durch Aufrechterhaltung eines positiven Drucks auf die leicht kollabierenden oberen Atemwegssegmente. Der effektive Druck rangiert üblicherweise von 3–15 cm Wasser. Der Druckbedarf korreliert nicht mit der Schwere der Erkrankung. Viele CPAP-Geräte überwachen die CPAP-Wirksamkeit und titrieren den Druck automatisch nach internen Algorithmen. Falls erforderlich, kann eine polysomnographische Überwachung zur manuellen Titration des Drucks eingesetzt werden.

Obwohl eine Senkung des AHI eines der Behandlungsziele ist, kann CPAP die kognitiven Beeinträchtigungen verringern und die Lebensqualität unabhängig von der Verbesserung des AHI verbessern. CPAP kann auch den Blutdruck senken. Wird die CPAP-Therapie unterbrochen, treten die Symptome binnen einiger Tage wieder auf, obwohl kurze Therapieunterbrechungen wegen akuter Krankheiten normalerweise gut toleriert werden. Die Behandlung erfolgt lebenslang.

Wenn keine klinische Besserung zu erkennen ist, sollte die Adhärenz des permanenten positiven Atemwegsdrucks (CPAP) überprüft und die Patienten für eine zweite Schlafstörung (z. B. Obstruktion der oberen Atemwege) oder eine komorbide Störung neu eingeschätzt werden. Wenn Patienten eine Septumdeviation oder Polypen haben, kann eine Nasenoperation die CPAP-Behandlung erfolgreicher machen, aber die obstruktive Schlafapnoe wird nicht einheitlich "behandelt".

Zu den unerwünschte Wirkungen der nasalen CPAP gehören Unbehagen aufgrund einer schlecht sitzenden Maske sowie Trockenheit und Reizungen der Nase, die in einigen Fällen durch die Verwendung von warmer, befeuchteter Luft gelindert werden können. Neuere Maskendesigns haben jedoch den Komfort und die Benutzerfreundlichkeit verbessert.

Die Adhärenz ist für viele Menschen schwierig und ist bei Patienten, die nicht unter Schläfrigkeit leiden, geringer. Insgesamt bleiben etwa 50% der Patienten langfristig bei der CPAP-Behandlung. Die Therapietreue kann verbessert werden, indem eine positive Einstellung zur Verwendung des Geräts gefördert wird, und zwar in Verbindung mit einer frühzeitigen Aufmerksamkeit für etwaige Probleme, insbesondere beim Sitz der Maske, und einer engmaschigen Überwachung durch einen engagierten Betreuer, der vom Hausarzt unterstützt wird. Es ist auch notwendig, die geringere Langzeit-Adhärenz des dauerhaft positiven Atemwegsdrucks (CPAP) bei Patienten zu erkennen und anzugehen, die nicht adipös sind und eine niedrige respiratorische Weckschwelle haben (d. h. leicht aufwachen) und daher zu vermehrten Weckreaktionen und unregelmäßiger Atmung neigen.

Selbst bei angemessener Compliance können die Ergebnisse unbefriedigend werden, wenn sich die Patientenfaktoren ändern (z. B. Gewichtszunahme, Entwicklung einer nasalen Obstruktion).

CPAP kann mit Inspirationshilfe (bilevel positive airway pressure) ergänzt werden, um das Tidalvolumen bei Patienten mit komorbidem Adipositas-Hypoventilationssyndrom zu erhöhen.

Zahnspangen sollen den Unterkiefer vorschieben oder zumindest die Retrusion und den Zungenvorfall im Schlaf verhindern (6,7, 8). Einige Geräte sind so konstruiert, dass sie die Zunge nach vorne ziehen. Diese Geräte gelten heute als gängige Behandlungsmethoden sowohl für Schnarchen als auch für leichte bis mittelschwere obstruktive Schlafapnoe angesehen. Vergleiche von Geräten mit CPAP zeigen eine gleichwertige Wirksamkeit bei leichter bis mittelschwerer obstruktiver Schlafapnoe, aber die Kostenwirksamkeitsstudien konzentrieren sich auf die fixen Anfangskosten für die Herstellung und nicht auf die Kosten für Ersatz und Nachsorge.

Chirurgische Verfahren zur Korrektur anatomischer Faktoren, wie vergrößerte Mandeln und nasale Polypen, die zur Obstruktion der oberen Atemwege beitragen (sogenannte anatomische Verfahren), sollten in Betracht gezogen werden (8, 9). Auch bei Makroglossie und Mikrognathie sind Operationen möglich. Chirurgische Eingriffe sind die Behandlung erster Wahl, wenn eine spezifische anatomische Beeinträchtigung identifiziert wird. Bei Abwesenheit einer Beeinträchtigung fehlt jedoch der Nachweis, um einen chirurgischen Eingriff als Behandlung erster Wahl zu stützen.

Die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) war bisher das häufigste Verfahren. Es beinhaltet die Resektion von Pharynxgewebe. Die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) wurde weitgehend durch weniger aggressive Verfahren ersetzt, bei denen versucht wird, die Seitenwände des Pharynx zu stabilisieren und/oder den velopharyngealen Bereich zu vergrößern, ohne Risiko dabei das Sprechen oder Schlucken zu beeinträchtigen. In einer Studie, bei der CPAP als Überbrückung bis zur Operation angewandt wurde, konnte zwar Äquivalenz mit CPAP gezeigt werden, die beiden Verfahren sind jedoch nicht direkt miteinander verglichen worden. Bei Patienten mit starkem Übergewicht oder anatomischen Verengungen der Atemwege sind die Ergebnisse weniger vorhersehbar. Der Eingriff kann das aufdringliche Schnarchen reduzieren, obwohl die Apnoe-Episoden genauso stark (wenn auch leise) bleiben können wie vor dem chirurgischen Eingriff.

Andere chirurgische Maßnahmen umfassen die Mittellinien-Glossektomie, Zungenbeinerweiterung und die operative Verlagerung von Mandibula und Maxilla nach vorne. Der maxillomandibuläre Vorschub wird manchmal als 2. Stufe angeboten, wenn Weichteilverfahren nicht kurativ sind. Die optimale mehrstufige Ansatz ist nicht bekannt.

Die Tracheotomie ist bei obstruktive Schlafapnoe das effektivste therapeutische Manöver, wird jedoch als Mittel der letzten Wahl angewandt. Es umgeht die Obstruktionsstelle und ist bei den Patienten, die am schwersten betroffen sind (z. B. solchen mit Cor pulmonale) indiziert.

Die Stimulation der oberen Atemwege mit einem implantierten Gerät, das einen Zweig des Nervus hypoglossus (10, 11) stimuliert, kann die Muskeln aktivieren, die die Zunge herausstrecken, sowie andere Muskeln, die zur Öffnung der Atemwege beitragen. Diese Therapie hat sich inzwischen durchgesetzt und ist bei ausgewählten Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Erkrankung erfolgreich. Es wird hauptsächlich bei Patienten eingesetzt, die eine CPAP-Therapie nicht tolerieren und bei denen orale Hilfsmittel unwirksam sind. Das Verfahren kann auch bei Patienten angewandt werden, bei denen eine Maxillomandibuläre Osteotomie in Betracht gezogen wird. Verbesserungen des AHI auf < 10 pro Stunde treten bei etwa 65% dieser ausgewählten Patienten auf, aber die Symptome können sich verbessern, ohne dass eine Wirksamkeit bei einem AHI < 20 pro Stunde erreicht wird.

Verschiedene Zusatzbehandlungen werden manchmal eingesetzt, haben aber keinen nachgewiesenen Nutzen bei obstruktiver Schlafapnoe.

Zusätzlicher Sauerstoff verbessert die Sauerstoffversorgung des Blutes und kann den AHI und den Arousal-Index bei Patienten, die nicht auf eine Operation an den oberen Atemwegen reagiert haben, senken (12), aber ein positiver klinischer Effekt ist vor allem bei Patienten mit hoher Verstärkung zu beobachten (Tendenz zu wiederholter Apnoe oder Hypopnoe nach einer ersten Episode), und die Auswirkungen sind schwer vorherzusagen. Außerdem kann Sauerstoff eine respiratorische Azidose und morgendliche Kopfschmerzen hervorrufen.

Wachmachende Medikamente (z. B. Modafinil, Solriamfetol) können eingesetzt werden, um übermäßiger Schläfrigkeit entgegenzuwirken, die bei OSA oder bei den 20% der behandelten Patienten auftritt, die eine Restschläfrigkeit aufweisen (13, 14, 15).

Es wurde eine Reihe anderer Medikamente erprobt, darunter trizyklische Antidepressiva, Theophyllin, Dronabinol und die Kombination Atomoxetin plus Oxybutynin (16), die jedoch nicht empfohlen werden können, u. a. wegen der begrenzten Erfahrung, des niedrigen therapeutischen Index, der fehlenden Replikation der Ergebnisse und des Mangels an geeigneten Studien. Bessere Methoden zur Erkennung von Schlafapnoe-Subtypen könnten eine bessere Auswahl von Patienten für diese Behandlungslinie ermöglichen.

Übungen für die Muskeln der oberen Atemwege (myofunktionelle Therapie) wurden auf der Grundlage der Theorie vorgeschlagen, dass eine Verbesserung der Muskelkraft und des Muskeltonus die Durchlässigkeit der Atemwege während des Schlafs verbessern könnte (17). Es gibt eine Reihe von Übungen, die den AHI und die Symptome zu reduzieren scheinen, was diesen Ansatz interessant macht, insbesondere weil er nicht invasiv ist und keine negativen Auswirkungen hat. Aufgrund der Vielzahl der vorgeschlagenen Techniken und der Ungewissheit über ihren Wirkmechanismus und ihre Wirksamkeit in Verbindung mit den großen praktischen Schwierigkeiten bei der Einhaltung ist dieser Ansatz jedoch noch keine gängige Empfehlung.

Rezeptfreie Nasendilatatoren und Rachensprays gegen Schnarchen sind nicht ausreichend untersucht worden, um einen Nutzen bei obstruktiver Schlafapnoe (OSA) nachzuweisen.

Die lasergestützte Uvuloplastik, Zäpfchenschienen und die Radiofrequenz-Gewebeablation wurden bereits zur Behandlung des Schnarchens bei Patienten ohne obstruktive Schlafapnoe eingesetzt. Obwohl sie die Schnarchlautstärke vorübergehend verringern können, ist die Wirksamkeit bei der Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe weder vorhersehbar noch dauerhaft.

Ein gut aufgeklärter Patient und seine Familie kommen mit einer Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe (OSA), einschließlich Tracheostomie, besser zurecht. Patienten-Selbsthilfegruppen bieten hilfreiche Informationen und unterstützen die rechtzeitige Behandlung und den Follow-up wirksam. Inzwischen gibt es organisierte Untersuchungen über die Rolle von Selbsthilfegruppen und digitalen Hilfsmitteln für das Management (18).

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