Brustkrebs-Screening und Prävention

Bei der Mammographie werden niedrig dosierte Röntgenaufnahmen beider Brüste in 2 Ebenen (schräg und kraniokaudal) erstellt.

Die Mammographie ist bei Frauen über 50 Jahren genauer, teilweise deshalb, weil mit zunehmendem Alter fibroglanduläres Brustdrüsengewebe durch Fettgewebe ersetzt wird und dieses sich leichter von abnormem Gewebe abgrenzen lässt (3). Die Mammographie ist weniger empfindlich bei Frauen mit dichtem Brustgewebe; einige Staaten ordnen an, dass Patientinnen darüber informiert werden, dass sie dichtes Brustgewebe haben, wenn es durch ein Mammographie-Screening entdeckt wird. Frauen mit dichtem Brustgewebe benötigen möglicherweise zusätzliche bildgebende Verfahren (z. B. Brusttomosynthese [3-dimensionale Mammographie], Ultraschalluntersuchung, MRT).

Die Mammographie-Screening-Richtlinien für Frauen mit einem durchschnittlichen Risiko von Brustkrebs variieren, aber in der Regel beginnt das Screening im Alter von 40, 45 oder 50 und wird jedes Jahr oder jedes zweite Jahr bis zum Alter von 75 oder einer Lebenserwartung < 10 Jahre wiederholt (siehe Tabelle Empfehlungen für Brustkrebs-Screening-Mammographie bei Frauen mit durchschnittlichem Risiko). Im Mai 2023 veröffentlichte die United States Preventive Services Task Force (USPSTF) einen Entwurf zur Aktualisierung der Empfehlungen, in dem sie vorschlägt, dass Frauen im Alter von 40 Jahren mit dem Mammographie-Screening beginnen sollten (die Richtlinien von 2016 empfehlen den Beginn im Alter von 50 Jahren) (siehe USPSTF-Empfehlungsübersicht). Ärzte sollten dafür sorgen, dass die Patientinnen verstehen, was ihr individuelles Risiko für Brustkrebs ist und die Patientinnen nach ihren Untersuchungspräferenzen befragen.

Mit dem Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT), oder dem Gail-Modell kann das 5-Jahres- und Lebenszeitrisiko einer Frau für Brustkrebs berechnet werden, basierend auf dem aktuellen Alter der Frau, dem Alter bei der Menarche, dem Alter bei der ersten Lebendgeburt, der Anzahl der Verwandten ersten Grades mit Brustkrebs und den Ergebnissen früherer Brustbiopsien. Nach dem Gail-Modell gelten Patientinnen mit einem 5-Jahres-Risiko von mehr als 1,67% für Brustkrebs als Hochrisikopatientinnen.

Bedenken darüber, wann und wie oft ein Mammographie-Screening durchzuführen ist.

• Rate der falsch-positiven Ergebnisse

• Risiken und Kosten

Nur etwa 10 bis 15% der durch Mammographie entdeckten Veränderungen sind Karzinome; 85 bis 90% der Befunde können falsch-negativ sein. Falsch-negative Ergebnisse können 15% überschreiten (4). Viele der Falsch-Positiven werden durch gutartige Läsionen verursacht (z. B. Zysten, Fibroadenome), aber es gibt Bedenken bzgl. des Erkennens von Läsionen, die die histologischen Definitionen von Krebs erfüllen, aber sich nicht zu einem invasiven Karzinom während der Lebenszeit des Patienten entwickeln.

Eine Brust-Tomosynthese (3-dimensionale Mammographie), durchgeführt mit der digitalen Mammographie, erhöht die Rate der Krebserkennung leicht und verringert die Rate des "Recall-Imaging" (5); diese Untersuchung ist für Frauen mit dichtem Brustgewebe hilfreich. Allerdings setzt der Test die Frauen 50 bis 100% mehr Strahlung aus als die herkömmliche Mammographie.

Obwohl die Mammographie niedrige Strahlendosen verwendet, hat die Strahlenbelastung kumulative Auswirkungen auf das Krebsrisiko (6).

Die klinische Brustuntersuchung (CBE) ist in der Regel Bestandteil der jährlichen Routineuntersuchung bei Frauen > 40 (1). In den USA ergänzt die klinische Brustuntersuchung eher die Vorsorgeuntersuchung, als dass sie sie ersetzt. Die American Cancer Society und die US Preventive Services Task Force raten von der klinischen Brustuntersuchung (CBE) ab; das American College of Obstetricians and Gynecologists empfiehlt, die Patientinnen über die diagnostischen Grenzen dieser Untersuchung aufzuklären (1, 2). In einigen anderen Ländern dagegen, in denen die Mammographie als zu teuer gilt, stellt die klinische Untersuchung die einzige Vorsorgemaßnahme dar. Die Berichte über ihre Effektivität in diesem Rahmen variieren.

Die Brustselbstuntersuchung (BSE) als alleinige Screening-Methode hatkeinen Nutzen gezeigt und kann zu einer höheren Rate unnötiger Brustbiopsien führen. Die großen Berufsverbände empfehlen sie nicht als Teil der Routineuntersuchung. Frauen sollten jedoch über die Selbstwahrnehmung ihrer Brüste beraten werden, und wenn sie Veränderungen an ihrem Aussehen oder Gefühl (z. B. Wucherungen, Verdickungen, Vergrößerungen) feststellen, sollten sie ermutigt werden, sich ärztlich untersuchen zu lassen.  

MRT wird für das Screening von Frauen mit einem hohen (> 20%) Brustkrebsrisiko, wie diejenigen mit a BRCA Genmutation. Bei diesen Frauen sollte das Screening MRT sowie Mammographie und CBE umfassen. MRT ist sensitiver, kann aber weniger spezifisch sein. Bei Frauen mit dichtem Brustgewebe kann eine MRT im Rahmen einer Gesamtbeurteilung, die auch eine Risikobewertung umfasst, empfohlen werden.

1. 1. Practice bulletin no. 179: Summary: Breast Cancer Risk Assessment and Screening in Average-Risk Women.Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017. doi:10.1097/AOG.0000000000002151

2. 2. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 151 (10):716–726, W-236, 2009. doi:10.7326/0003 -4819-151-10-200911170-00008

3. 3. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al: Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 356(3):227-236, 2007. doi:10.1056/NEJMoa062790

4. 4. Nelson HD, Fu R, Cantor A, et al: Effectiveness of breast cancer screening: Systematic review and meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med 164 (4):244–255, 2016. doi: 10.7326/M15-0969 

5. 5. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, et al: Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMA 311 (24):2499–2507, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6095

6. 6. Miglioretti DL, Lange J, van den Broek JJ, et al: Radiation-Induced Breast Cancer Incidence and Mortality From Digital Mammography Screening: A Modeling Study. Ann Intern Med 164(4):205-214, 2016. doi:10.7326/M15-1241

1. 1. Malcomson FC, Wiggins C, Parra-Soto S, et al: Adherence to the 2018 World Cancer Research Fund (WCRF)/American Institute for Cancer Research (AICR) Cancer Prevention Recommendations and cancer risk: A systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2023 Jun 13]. Cancer 10.1002/cncr.34842, 2023. doi:10.1002/cncr.34842

2. 2. Cuzick J, Forbes JF, Sestak I, et al: Long-term results of tamoxifen prophylaxis for breast cancer--96-month follow-up of the randomized IBIS-I trial. J Natl Cancer Inst 99(4):272-282, 2007. doi:10.1093/jnci/djk049

3. 3. Nelson HD, Fu R, Zakher B, et al: Medication Use for the Risk Reduction of Primary Breast Cancer in Women: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 322(9):868-886, 2019. doi:10.1001/jama.2019.5780

4. 4. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial: Preventing breast cancer. Cancer Prev Res (Phila) 3(6):696-706, 2010. doi:10.1158/1940-6207.CAPR-10-0076