Warzen sind häufig auftretende, gutartige epidermale Läsionen, die durch eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus verursacht werden. Sie können überall am Körper mit unterschiedlicher Morphe auftreten. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Warzen sind für gewöhnlich selbstlimitierend, können jedoch mittels destruktiver Methoden (z. B. Exzision, Kauterisierung, Kryotherapie, flüssigem Stickstoff) und topischen oder injizierten Substanzen behandelt werden.
Die Durchseuchung mit Warzen ist bei Patienten aller Altersgruppen sehr groß, meist sind jedoch Kinder betroffen, ältere Menschen hingegen selten.
Ätiologie der Warzen
Warzen entstehen durch die Infektion mit einem humanen Papillomavirus (HPV); es gibt über 100 HPV-Subtypen (1).
Verletzungen und Mazerationen erleichtern die initiale epidermale Inokulation. Die Ausbreitung erfolgt dann oft durch Autoinokulation und wird offensichtlich durch lokale und systemische Immunfaktoren beeinflusst. Bei immunsupprimierten Patienten (v. a. HIV-Infizierten und nierentransplantierten Patienten) besteht ein besonders großes Risiko für disseminierte Läsionen, die schwer zu behandeln sind.
Die humorale Immunität schützt vor der HPV-Infektion; die zelluläre Immunität trägt dazu bei, dass klinisch manifeste Infektionen zurückgehen.
Hinweis zur Ätiologie
1. Haley CT, Mui UN, Vangipuram R, et al: Human oncoviruses: Mucocutaneous manifestation, pathogenesis, therapeutics, and prevention. Papillomaviruses and Merkel cell polyomavirus. J Am Acad Dermatol 81:1–21, 2019. doi: 10.1016/j.jaad.2018.09.062
Symptome und Anzeichen von Warzen
Warzen werden anhand ihres klinischen Erscheinungsbildes und der Lokalisation benannt; die einzelnen Formen sind jeweils auf unterschiedliche HPV-Typen zurückzuführen (für ungewöhnliche Erscheinungsformen, siehe Tabelle Warzen-Varianten und andere HPV-Läsionen). Die meisten Typen sind normalerweise asymptomatisch. Einige Warzen sind jedoch empfindlich, so dass diese an gewichttragenden Oberflächen (z. B. Unterseite der Füße) leichte Schmerzen verursachen können.
Vulgäre Warzen
Häufige Warzen (verrucae vulgaris) werden durch die HPV-Typen 1, 2, 4 und 7 und gelegentlich durch andere Typen bei immunsupprimierten Patienten (z. B. 75 bis 77) verursacht.
Sie sind im Allgemeinen asymptomatisch, können jedoch manchmal zu leichten Schmerzen führen, wenn sie auf gewichttragenden Oberflächen vorkommen (z. B. Ferse).
Vulgäre Warzen sind scharf gegen die Umgebung abgegrenzte, raue, runde oder unregelmäßig geformte, feste, hellgraue, gelbe, braune oder grauschwarze Knötchen von 2–10 mm Durchmesser. Sie treten meist an Stellen auf, an denen es häufiger zu geringfügigen Verletzungen kommt (z. B. Finger, Ellenbogen, Knie, Gesicht), können sich aber überall auf dem Körper verbreiten. Ungewöhnlich geformte Varianten (z. B. gestielt oder blumenkohlartig) kommen meist an Kopf und Hals vor, v. a. behaarte Kopfhaut und Bartbereich.
Palmarwarzen und Plantarwarzen
Diese Warzen werden durch die HPV-Typen 1, 2 und 4 verursacht. Sie treten an den Handflächen und Fußsohlen auf.
Palmar- und Plantarwarzen sind durch Druck abgeflacht und von verhorntem Epithel umgeben. Sie sind oft druckdolent, und Plantarwarzen können das Gehen und Stehen unangenehm machen. Sie können von Hühneraugen und Schwielen dadurch abgegrenzt werden, dass sie bluten, wenn die Oberfläche entfernt wird.
Flache Warzen (Planwarzen)
Flache Warzen werden durch die HPV-Typen 3 und 10 und gelegentlich 26 bis 29 und 41 verursacht. Sie treten häufiger bei Kindern und jungen Erwachsenen auf und entstehen durch Autoinokulation.
Diese Warzen sind glatte, flache, gelb-braune, rosa oder hautfarbene Papeln, die sich meist im Gesicht und entlang von Kratzspuren befinden.
Sie verursachen im Allgemeinen keine Symptome, sind aber meist schwer zu behandeln.
Mosaikwarzen
Mosaikwarzen sind Plaques, die durch das Verschmelzen von unzähligen kleineren, dicht beieinanderstehenden Plantarwarzen entstehen. Ebenso wie andere Plantarwarzen sind sie oft druckdolent.
Filiforme Warzen
Dies sind lange, schmale, fadenförmige Wucherungen, meist auf Augenlidern, Gesicht, Hals oder Lippen lokalisiert. Sie sind üblicherweise asymptomatisch.
Diese morphologische Variante der Vulgärwarzen ist benigne und leicht zu behandeln.
Periungualwarzen
Periungualwarzen werden durch die HPV-Typen 1, 2, 4 und 7 verursacht.
Diese erscheinen als verdickte, zerfurchte, blumenkohlartige Haut an der Nagelplatte. Sie sind in der Regel asymptomatisch, aber die Risse verursachen Schmerzen, wenn sich die Warzen vergrößern. Die Patienten verlieren oft die Nagelhaut und sind für eine Paronychie prädisponiert.
Periungualwarzen sind häufiger bei Patienten, die Nägel knabbern oder die Berufe haben, in denen ihre Hände chronisch nass sind, so wie Tellerwäscher und Barkeeper.
Genitalwarzen
Genitalwarzen werden durch die HPV-Typen 6 oder 11 (am häufigsten) sowie durch die Typen 1a, 2, 4, 7, 16, 18, 27b, 27, 33, 38, 40, 42, 43, 44, 54, 57b, 57c, 61, 72, 81 und 89 verursacht (1).
Diese Warzen manifestieren sich als einzelne flache bis breitbasige, glatte bis samtige Papeln, hin zu grobstieligen Auswüchse im perinealen und perirektalen Bereich, sowie an Labien und Penis. Sie sind in der Regel asymptomatisch, aber perirektale Warzen jucken oft.
Hauptursache des Zervixkarzinoms sind Infektionen mit Hochrisiko-HPV-Typen (insbesondere die Typen 16 und 18, aber auch die Typen 31, 33, 35 und 39).
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Image courtesy of Joe Millar via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
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Literatur zu Genitalwarzen
1. Al-Awadhi R, Al-Mutairi N, Albatineh AN, Chehadeh W: Association of HPV genotypes with external anogenital warts: A cross sectional study. BMC Infect Dis 19(1):375, 2019. doi: 10.1186/s12879-019-4005-4
Diagnose von Warzen
Klinische Bewertung
Selten Biopsie
Die Diagnose von Warzen wird anhand des klinischen Bildes gestellt, eine Biopsie ist selten erforderlich.
Hauptbefunde bei Warzen sind das Fehlen kreuzender Hautlinien, das Vorhandensein schwarzer Pünktchen (thrombosierte Kapillaren) sowie die Blutungsneigung bei Abtragen der Oberfläche. Die Rasur wird in der Regel ohne Anästhesie durchgeführt.
Tipps und Risiken
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Zur Differenzialdiagnose von Warzen gehört Folgendes:
Hühneraugen (Clavi): Können Hautlinien verdecken, zeigen aber keine thrombosierten Kapillaren thrombosiert bei Abtragen der Oberfläche
Lichen planus: Kann flache Warzen nachahmen, kann aber von polygonalen oralen Läsionen und Wickham-Schlieren begleitet werden und symmetrisch verteilt sein
Seborrhoische Keratose: Kann stärker zusammenhängend erscheinen, pigmentiert sein und keratingefüllte Hornzysten beinhalten
Weiches Fibrom (Achrocordon): Kann gestielt sein, außerdem glatter und hautfarbener als Warzen
Plattenepithelkarzinom: Kann vereitert und hartnäckig sein und unregelmäßig wachsen
In einigen medizinischen Zentren ist eine DNA-Typisierung des Virus möglich, die jedoch im Allgemeinen nicht erforderlich ist.
Behandlung von Warzen
Topische Reizstoffe (z. B. Salicylsäure, Cantharidin, Podophyllum-Harz)
Destruktive Methoden (z. B. Kryotherapie, Elektrokoagulation, Kürettage, Exzision, Laser)
Andere topische Therapien, intraläsionale Injektionstherapien oder Kombinationen
Es gibt keine festen Anhaltspunkte für die Behandlung von Warzen.
Die Behandlung sollte in Betracht gezogen werden bei kosmetisch inakzeptablen Warzen, wenn sie Funktionen beeinträchtigen oder schmerzhaft sind. Patienten sollten motiviert werden, die Behandlung einzuhalten, die länger dauern kann und erfolglos sein kann. Die Behandlungen sind bei Patienten mit Immunschwäche weniger erfolgreich.
Die Mechanismen vieler Reizstoffe zielen darauf ab, eine Immunreaktion gegen HPV zu initiieren. Solche Reizstoffe beinhalten Salicylsäure, Trichloressigsäure, 5-Fluorouracil, Podophyllin (z. B. Podofilox), Tretinoin und Cantharidin. Sinecatechine können bei Genitalwarzen eingesetzt werden.
Topisches Imiquimod als 5%ige Creme führt in den Hautzellen zur lokalen Produktion antiviraler Zytokine. Auch topisches Zidofovir und die Kontaktimmuntherapie (wie Quadratsäuredibutylester und Candida-Antigen) wurden zur Warzenbehandlung eingesetzt. Warzen können zunächst in heißem Wasser bei 45° C für 30 min ≥ 3-mal/Woche getränkt werden. Nach dem Einweichen ist die Haut durchlässiger für topische Wirkstoffe. Candida Antigen kann auch direkt in die Läsionen injiziert werden.
Zu den oralen Therapieoptionen gehören Cimetidin (welches einen fragwürdigen Effekt hat), Isotretinoin und Zink. Cidofovir IV kann ebenfalls verwendet werden. Es empfiehlt sich meist eine Kombination unterschiedlicher Ansätze, um die Erfolgsaussichten zu erhöhen. Mit intraläsionalen Injektionen von Bleomycin und Interferon alpha-2b können auch direkte antivirale Effekte erzielt werden, wobei diese Therapien extrem hartnäckigen Fällen vorbehalten sind.
Diese Wirkstoffe können in Kombination mit einer destruktiven Methode (z. B. Kryochirurgie, Elektrokauterisierung, Kürretage, Exzision, Laser) verwendet werden, da der Virus im Gewebe verbleiben und so ein erneutes Auftreten von Warzen verursachen kann, obwohl eine Warze entfernt wurde.
Intraläsionale Injektionen können zur Behandlung von Warzen eingesetzt werden, die refraktär sind, mehrfach auftreten oder sich in empfindlichen Bereichen befinden (1).
Zur Behandlung von Anogenitalwarzen siehe auch Behandlung der Infektion mit humanen Papillomaviren.
Vulgäre Warzen
Bei immunkompetenten Patienten bilden sich die Warzen für gewöhnlich spontan innerhalb von zwei bis 4 Jahren zurück, manche bestehen jedoch auch für viele Jahre. Es gibt unzählige Therapieoptionen. Zu den destruktiven Verfahren gehören die Elektrokauterisierung, die Kryochirurgie mit flüssigem Stickstoff und Laseroperationen. Salizylsäure-Präparate werden auch häufig verwendet.
Welche Methode angewandt wird, hängt von der Lokalisation und Schwere ab.
Salicylsäure ist das am häufigsten verwendete topische Mittel. Sie ist als Lösung, Pflaster oder als imprägniertes Klebeband erhältlich. So können 17%ige flüssige Salicylsäurepräparate an den Fingern und 40%ige Salicylsäurepflaster an den Sohlen angewandt werden. Die Patienten tragen Salicylsäure über Nacht auf ihre Warzen auf und belassen sie dort, abhängig von der Lokalisation für 8–48 h. SCA kann mit Klebeband verschlossen werden, um die Penetration zu verbessern. SCA kann mit 5-Fluorouracil in verschiedenen Formulierungen zur Behandlung von gewöhnlichen Warzen an den Handflächen und Fußsohlen kombiniert werden.
Cantharidin (0,7% bei dünner Haut und 1% bei dickerer Haut) kann allein oder in Kombination mit Salicylsäure 30% und Podophyllum 5% in einer Kollodiumbasis verwendet werden. Cantharidin alleine wird nach 6 h mit Seife und Wasser entfernt; Cantharidin mit SCA oder Podophyllum wird nach 2 h entfernt. Je länger diese Mittel in Kontakt mit der Haut, die die Blasenbildung lebhafter Antwort gelassen.
Die Kryochirurgie ist schmerzhaft, aber wirksam. Die Elektrodissektion mit Kürettage, Laser-Chirurgie, oder beidem, ist wirksam und bei isolierten Läsionen indiziert, kann jedoch zur Narbenbildung führen.
Innerhalb eines Jahres treten bei etwa 35% der Patienten rezidivierende oder neue Warzen auf, sodass Methoden, die Narbenbildung fördern vermieden werden sollten, damit sich nicht mehrere Narben akkumulieren. Wenn möglich, werden narbenbildende Verfahren nur bei kosmetisch unbedeutenden Gebieten und widerspenstigen Warzen angewandt.
Filiforme Warzen
Die Behandlung filiformer Warzen besteht in der Entfernung mittels Skalpell, Schere, Kürettage oder flüssigem Stickstoff. Flüssiger Stickstoff sollte so appliziert werden, dass sich ein Saum von 2 mm um die Warze herum weiß verfärbt. Schäden an der Haut treten auf, wenn die Haut taut, das dauert in der Regel 10 bis 20 Sekunden. Blasen können 24–48 h nach der Behandlung mit flüssigem Stickstoff auftreten.
In kosmetisch sensiblen Bereichen, wie Gesicht und Hals, ist besondere Vorsicht geboten, da es nach der Behandlung mit flüssigem Stickstoff oft zu einer Hypopigmentierung oder Hyperpigmentierung kommt. Bei dunkelhäutigeren Patienten ist eine dauerhafte Depigmentierung möglich.
Flache Warzen
Die Behandlung flacher Warzen ist schwierig und flache Warzen sind oft langlebiger als gewöhnliche Warzen, behandlungsresistent und in kosmetisch wichtigen Bereichen, was die effektivsten (destruktiven) Methoden weniger wünschenswert macht.
Die Primärtherapie erfolgt mit täglicher Anwendung von Tretinoin (0,05%ige Retinolsäurecreme). Sofern das Peeling zur Warzenentfernung nicht ausreicht, kann anschließend eine weitere reizende Substanz (z. B. 5% Benzoylperoxid) oder 5%ige Salicylsäurecreme zusammen mit Tretinoin gegeben werden. Imiquimod kann als 5%ige Creme alleine oder in Kombination mit topischen Wirkstofen oder destruktiven Maßnahmen eingesetzt werden. Auch topisches 5-Fluorouracil (1- oder 5%ige Creme) kann verwandt werden.
Plantarwarzen
Die Behandlung von Plantarwarzen erfolgt mittels nachhaltiger Mazeration mit 40%igen Salicylsäurepflastern, die für mehrere Tage aufgeklebt werden. Die Kombination von 17%igem SCA und 2,5%igem 5-Fluorouracil unter Klebebandverschluss für 8 bis 12 Stunden ist ebenfalls wirksam. Die Warze wird dann abgetragen, solange sie noch durchfeuchtet und weich ist und anschließend durch Gefrierschock oder Kaustika zerstört (z. B. 30- bis 70%ige Trichloressigsäure).
Andere destruktive Behandlungen (z. B. CO2 -Laser, gepulster Farb-Laser, verschiedene Säuren) sind oft ebenfalls wirksam.
Periungualwarzen
Eine Kombinationstherapie aus flüssigem Stickstoff und 5%iger Imiquimodcreme, Tretinoin oder Salicylsäure ist wirksam und meist sicherer als flüssiger Stickstoff allein oder Kauterisierung.
Die Verwendung von flüssigem Stickstoff und Brenneisen zur Behandlung von periungualen und lateralen Fingerwarzen sollte vorsichtig durchgeführt werden, da eine zu aggressive Behandlung zu dauerhaften Nageldeformationen und seltenen Nervenverletzungen führen kann.
Tipps und Risiken
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Recalcitrant Warzen
Für die Behandlung rezidivierender Warzen stehen mehrere Methoden zur Verfügung, doch sind der langfristige Nutzen und die Risiken nicht vollständig bekannt.
Die intraläsionale Injektion kleiner Mengen einer 0,1%igen Lösung von Bleomycin in Kochsalzlösung lässt oft hartnäckige Plantar- und Periungualwarzen abheilen. Allerdings können sich in infizierten Fingern das Raynaud-Syndrom oder Gefäßschäden entwickeln, vor allem wenn die Lösung an der Basis des Fingers injiziert wird, daher ist Vorsicht geboten.
Auch die intraläsionale Injektion von Candida-Antigen hat sich bei rezidivierenden Warzen als mäßig wirksam erwiesen.
Auch durch die intraläsionale (3-mal wöchentlich für 3 bis 5 Wochen) oder intramuskuläre Gabe von Interferon, v. a. Interferon alpha, wurde die Abheilung von hartnäckigen Haut- und Genitalwarzen erreicht.
Ausgedehnte Warzen klingen oft nach oraler Einnahme von Isotretinoin oder Acitretin ab oder heilen ganz ab.
Der 9-valente HPV-Impfstoff hat sich als nützlich bei hartnäckigen Warzen bei Kindern erwiesen, aber die Wirksamkeit dieser Maßnahme ist nicht bewiesen (2).
Literatur zur Behandlung
1. Muse ME, Stiff KM, Glines KR, et al: A review of intralesional wart therapy. Dermatol Online J 26(3):13030/qt3md9z8gj, 2020.
2. Kost Y, Zhu TH, Blasiak RC: Clearance of recalcitrant warts in a pediatric patient following administration of the nine-valent human papillomavirus vaccine. Pediatr Dermatol 37(4):748–749, 2020. doi: 10.1111/pde.14150
Prognose bei Warzen
Viele Warzen bilden sich spontan zurück (vor allem vulgäre Warzen), andere persistieren für Jahre und rezidivieren selbst nach Behandlung an derselben oder anderen Stellen. Die Rezidivneigung scheint von patienteneigenen Faktoren, wie dem Immunstatus, sowie von lokalen Faktoren beeinflusst zu werden. Bei Patienten, die häufig mechanischen Traumata ausgesetzt sind (z. B. Sportler, Mechaniker, Fleischer), können hartnäckige oder rezidivierende HPV-Infektionen auftreten.
Genitale HPV-Infektionen haben malignes Potenzial, aber maligne Transformationen sind selten bei HPV-induzierten Warzen, außer bei immungeschwächten Patienten.
Prävention von Warzen
HPV-Impfstoffe schützen vor einigen der Arten von HPV, die Warzen und Krebs verursachen.
Wichtige Punkte
Kutane Warzen werden durch humane Papillomviren verursacht, sind sehr häufig, und haben mehrere Formen.
Ausbreitung erfolgt in der Regel durch Autoinokulation und wird durch ein Trauma und Mazeration erleichtert.
Die meisten Warzen sind asymptomatisch, können aber bei Druck leicht schmerzen.
Die meisten Warzen bilden sich spontan zurück, vor allem gewöhnliche Warzen.
Behandlungen, wenn indiziert, umfassen gemeinhin topische Reizstoffe (z. B. Salicylsäure, Cantharidin, Podophyllum-Harz) und/oder destruktiven Methoden (z. B. Kryotherapie, Elektrokauterisierung, Kürettage, Exzision, Laser).
Widerspenstige Warzen können mit anderen intraläsionalen und oralen Wirkstoffen sowie mit dem 9-wertigen HPV-Impfstoff behandelt werden.