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维生素B 12

(钴胺素)

作者:

Larry E. Johnson

, MD, PhD, University of Arkansas for Medical Sciences

最后一次全面审校/修订者 3月 2018| 内容末次修改日期 3月 2018
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也可以参考维生素概述部分

一般将含有维生素B12生物活性的化合物称为钴胺素。这些化合物参与核酸代谢、甲基转移以及髓磷脂合成和修复,是正常红细胞的形成的必需物质 ( 维生素的来源、功能及影响)。

与食物结合的维生素B12在胃的酸性环境中被释放并与R蛋白(haptocorrin)结合。在小肠中胰酶对这种维生素B12复合物(B12-R蛋白)进行解离,解离后的维生素B12再与胃黏膜中壁细胞分泌的内因子结合。维生素B12的吸收必须有内因子存在,吸收部位在回肠末端。

血浆中的维生素B12与运钴胺素蛋白I和II结合,运钴胺素蛋白II主要负责将维生素B12运送到组织。肝脏储备大量的维生素B12。肠肝循环的再吸收有助于保持维生素B12水平。如果膳食摄入停止(如成为素食者),肝脏中维生素B12的储备能维持机体3~5年的生理需要;而如果肠肝循环再吸收B12的能力缺失,则仅可维持数月到1年的生理需要。

大剂量的维生素B12不应作为常用的滋补药使用,尽管可能无毒性作用。

维生素B 12 缺乏症

维生素B12缺乏症通常因吸收不良引起,但是不接受维生素补充剂的完全素食者也可以发生缺乏症。维生素缺乏导致巨幼红细胞性贫血、脊髓和脑的白质受损以及周围性神经炎。诊断通常需要测定血浆维生素B12水平。Schilling试验有助于诊断病因。治疗可以使用口服或者静脉输入维生素 B12.叶酸不应被用来替代维生素B12,因为叶酸虽然可以缓解贫血,但不能阻止神经学病变的进展。

病因

维生素B12缺乏症可能源于

  • 摄入不足

  • 吸收不良

  • 利用率低下

  • 某些药物的干扰

维生素B12摄入不足 见于完全素食者,但是未必完全如此。对于母乳喂养儿,如果母亲是完全素食者,在4-6月龄时可能发生维生素B12缺乏症。其原因是肝脏内维生素B12储备有限(在其他同龄婴儿中一般是足量的),同时婴儿的快速生长导致需要量增高。

维生素 B12 吸收障碍 是缺乏的最常见的原因( 维生素B 12 缺乏的病因 。在年长者中常因胃酸分泌减少造成。在这种情况下,晶体维生素B12(如维生素补充剂中提供的)能够被吸收,但与食物结合的维生素B12不能正常解离和吸收。

吸收障碍也可发生于盲袢综合征(细菌过度生长)或 鱼绦虫感染 ,由于细菌或寄生虫消耗了摄入的维生素 B12 ,以致维生素B12的吸收减少。

此外,维生素B12的吸收不良也可能由于回肠的吸收部位因 肠道炎性疾病遭到损害或被手术切除的原因而造成。

其他比较少见的维生素B12吸收不足的原因包括慢性胰腺炎、胃的减肥手术、吸收不良综合征、AIDS、某些药物的使用(如,抗酸药、二甲双胍),反复暴露于一氧化二氮以及引起回肠吸收不良的遗传性疾病(Imerslund-Grasbeck综合征)也可能造成吸收障碍。

维生素 B12利用率下降 或者 服用某些药物 并不常见,也可导致维生素 B12 缺乏症( 维生素B 12 缺乏的病因)。

恶性贫血常被作为维生素B12缺乏症的同义词。但是,恶性贫血特指由一种维生素B12缺乏的原因是自身免疫性胃炎导致内因子缺乏的贫血。典型的恶性贫血常见于年轻人,并与胃部和其他的消化道癌症的危险性增高有关。

表格
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维生素B 12 缺乏的病因

病因

来源

饮食不当

完全素食者膳食

完全素食者母亲用母乳喂养的婴儿

时尚膳食

吸收障碍

缺乏内因子(由于自身免疫性化生萎缩性胃炎、恶性贫血,胃黏膜损伤,胃部手术或胃分流手术造成)

内因子抑制

胃酸分泌减少

小肠疾病(如炎性肠病乳糜泻 、癌症、胆道或胰腺疾病)

维生素B12被争夺(鱼绦虫寄生病或盲袢综合征)

获得性免疫缺乏综合征

利用不足

酶缺乏

肝脏疾病

转运蛋白异常

药物

抗酸药物、

二甲双胍、

一氧化二氮(重复暴露)

症状和体征

贫血常隐性发生。贫血程度常比临床症状所显现的更为严重,这是因为其缓慢的演变过程允许产生生理性适应。

偶尔会发生肝脾肿大。此外,还会引起各种消化道症状,包括厌食、便秘和定位不明的腹痛。常被描述成灼伤性舌的舌炎则比较少见。

神经系统病变的症状可以由血液系统异常产生,但也常常并不伴有血液病学的异常。

亚急性联合变性 指的是在神经系统由于维生素 B12 缺乏引起的退行性改变,主要影响大脑和脊髓白质,出现脱髓鞘或可能发生轴突周围神经病变。

早期出现肢端的位置和震动感减弱伴有轻到中度的虚弱感,以及神经反射减弱。晚期出现强直、伸肌足底反射阳性、下肢位置和震动感丧失明显以及共济失调。这些病变可呈长统袜-手套样分布。触觉、痛觉和温度觉通常完好,但可能难以在年长者中进行测评。

有些病人还会出现烦躁和轻度抑郁。在病情进展过程中,患者可能表现为妄想狂、谵妄、精神错乱,以及间歇性体位性低血压。精神错乱的表现可能难以与和某些年龄相关的痴呆(如Alzheimer病)相鉴别。

诊断

  • CBC常规化验和维生素B12以及叶酸的水平测定

  • 有些情况下,需测定血清中甲基丙二酸水平或者进行Schillin试验

有一点很重要,有时候大细胞性贫血没有出现,但是严重的神经系统损伤可能已经存在。

维生素B12 缺乏症的诊断依靠CBC、维生素B12以及叶酸水平的检测结果。CBC检查常见巨幼红细胞性贫血。组织中维生素B12缺乏和巨幼红细胞检测的异常结果可能先于贫血出现。当维生素B12水平<200pg/mL(<145pmol/L)显示维生素B12缺乏。由于维生素B12缺乏必须与叶酸缺乏相区别,故必须测定叶酸水平。盲目补充叶酸可能掩盖维生素B12缺乏症,尽管结果可能减轻恶性贫血,但使得神经系统的病变进一步发展甚至恶化。

当临床表现提示维生素B12缺乏,但血清维生素B12实际水平处于正常低值(200~350pg/mL[145~260pmol/L])或者血液学指标均正常时,可以采用其他测试方法。这些检测包括:

  • 血清甲基丙二酸(MMA)水平:MMA水平升高显示维生素 B12缺乏, 但可能是由于肾衰竭所致。此外,MMA水平还可用于监测治疗反应。 叶酸缺乏时MMA水平保持正常。

  • 维生素B12或叶酸缺乏时,同型半胱氨酸水平都可能升高。

  • 总钴胺素转运蛋白II(钴胺素转运蛋白II–B12复合物)测定较少采用,当其<40pg/mL(<30pmol/L)时,维生素B12缺乏。

诊断为维生素B12缺乏后,年轻成人应该进行如下的附加测试,年长者通常不需要。在没有充分证据证实维生素B12的原因来自膳食摄入不足的情况下,应该测定胃泌素和自身抗体的水平。然而,这些检测结果的灵敏性和特异性并不显著。

Schilling测试

仅在需要明确是否存在内因子缺乏的情况下(如典型的恶性贫血),才有必要进行Schilling测试。该测试对大多数老年病人是没必要的。Schilling测试是观测口服放射性核素标记游离态维生素B12吸收后的情况。先在1~6小时内经静脉给予1, 000μg(1mg)维生素B12,以减少肝脏对标记维生素B12的吸收,然后口服放射性核素标记的维生素B12,核素标记的维生素B12吸收后从尿液排出。收集24小时尿液,测定其中放射性核素标记维生素B12的水平,计算其占全部同位放射性核素标记维生素B12的百分比。结果大于或等于9%,表明吸收正常;结果大于或等于9%,表明吸收正常;结果<5%(如果肾功能正常)提示维生素B12吸收不足。如果内因子的分泌正常,放射性核素标记的维生素B12吸收应该逐渐改善,以此结果可以确定恶性贫血的诊断。

由于尿液收集不完整或肾功能不足,该测试往往难以实行。此外,Schilling测试不能评估蛋白结合状的维生素B12吸收情况,故不能反映食物来源的维生素B12解离时的缺陷,而该缺陷普遍存在于老年人。Schilling测试的过程会补充维生素B12储量进而掩盖实际的缺乏,所以仅在所有其他诊断性测试和治疗性试验之后方可进行。

如果吸收不良的判断得到肯定,可在两周的口服抗生素试验之后重复进行Schilling测试,如果抗生素治疗能够纠正吸收不良,表明可能的病因是肠道内细菌过度生长(例如,盲袢综合征)。

治疗

  • 补充维生素B12

若患者无严重缺乏表现,或神经系统症状或体征缺如,可以每天口服一次1,000~2,000mcg维生素B12。可以使用鼻用凝胶制备的维生素B12,但价格较为昂贵。大剂量的维生素B12可通过梯度浓度作用被吸收,即或在内因子缺少的情况下。如果MMA水平(有时用于监测治疗)未降低,病人可不给予维生素B12

对于严重的维生素B12缺乏症患者,每周通常给予1~4次肌内肉注射1mg维生素B12,持续数周直到血液学检验异常得到纠正;随后每月肌注一次。

血液学检验的异常往往在6周内可纠正(网织红细胞计数可在一周内改善),神经系统症状的恢复则需要更多时间。神经系统症状若持续数月或数年不缓解将不可逆转。大多数患有维生素B12缺乏症和痴呆的老年人,治疗后认知未能改善。

如果导致患者发生维生素B12缺乏症的原因不能得以纠正,维生素B12的治疗须持续一生。

完全素食者母亲的母乳喂养婴儿应从出生起就给予维生素B12的补充。

关键点

  • 维生素的常见原因 B12 不足包括不适当的饮食量(例如,素食者)、吸收障碍、年龄相关的胃酸分泌减少和自身免疫性化生萎缩性胃炎(导致恶性贫血)。

  • 维生素B12缺乏症通常还会导致巨幼细胞贫血、位置感和振动感减退(早期出现并恶化),以及缺乏严重时出现妄想、精神错乱和谵妄。

  • 检查包括CBC、血浆中维生素B12和叶酸水平的测定。

  • 对于中青年维生素B12 缺乏症患者,应该进行Schilling试验。

  • 补充维生素B12

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