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心脏移植

作者:

Martin Hertl

, MD, PhD,

  • Jack Fraser Smith Professor of Surgery, Director of Solid Organ Transplantation, and Chief Surgical Officer
  • Rush University Medical Center

最后一次全面审校/修订者 9月 2016| 内容末次修改日期 10月 2016
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(参阅移植概述

患有任何以下疾病,和有死亡危险且无法用药物控制的患者,可以选择心脏移植。

  • 终末期心功能衰竭

  • 冠心病(CAD)。

  • 心律失常

  • 肥厚型心肌病

  • 先天性心脏病

移植对于某些患者是有指征的

  • 在MI或非移植心脏手术后无法脱离临时心脏辅助器

  • 由于肺部疾病影响心脏功能,并同时需要进行肺移植

心脏移植唯一的绝对禁忌证是

  • 术前治疗无效的肺动脉高压

相对禁忌证有其他器官衰竭(如肺、肾、肝脏)和全身或局部的渗透压紊乱(如心脏肉瘤、淀粉样变病)。

所有的移植心脏都来源于脑死亡的供者,供者通常需要满足<60岁,有正常的心肺功能,没有CAD或其他心脏疾病。供者与受者必须有匹配的ABO血型和心脏大小。约有25%的受者在等待移植的过程中死亡。左心辅助器和人工心脏技术能给予等待移植的患者临时的血流动力学支持但是这些措施会增加患者招致败血症、仪器故障和血栓栓塞的风险。

心脏搭桥和永久的心室辅助器

近年来,植入式的心室辅助器已经大大改善,且它们可用于治疗一些先前必须要接受心脏移植和有移植禁忌证的患者。这些装置通常用于辅助左心室作为临时(从搭桥到移植)或长期(永久辅助器)治疗。可能来自于动力传动系统的皮肤插入位置的感染是一个需要担忧的问题。但是,有些患者在植入这些器械后几年后,仍能够较好的生存。

移植步骤

移植心脏必须保存在低温中,在4~6个小时内进行移植。受者在体外循环下摘除其原来的心脏,原位保留右房壁的后部。供体心脏和主动脉、肺动脉、肺静脉一起进行原位移植(在其正常位置),原心脏的右房壁和供体心脏由单独的吻合器连接。在供体心脏中使用修饰细胞代谢的体外泵系统,并且因此可以延长心脏移植存活> 4至6小时,正在研究中。

心脏移植使用的免疫抑制剂各不相同,但与肾移植或肝移植类似(如抗IL-12受体单克隆抗体、钙调神经磷酸酶抑制剂、激素— 免疫抑制剂用于治疗移植排斥)。

并发症

排斥

50%~80%的患者会发生至少一次 排斥反应(平均在2~3次),多数的患者无明显的表现,但有约5%的患者会发生左室功能障碍或房性心律失常。发生急性排斥反应的高峰在1个月时,并在随后的5个月中下降,到1年左右趋向稳定。

排斥的危险因素包括

  • 低龄化

  • 女性受者

  • 女性或黑人供者

  • HLA不匹配

  • 可能的巨细胞病毒 (CMV) 感染

由于对移植物的损害可能为不可逆且严重,通常每年应进行一次心肌病理检查,以检测单个核细胞的浸润深度和范围以及心肌的损伤程度。鉴别诊断包括围术期缺血、CMV感染、特发性B细胞浸润。

没有临床后遗症的轻度排斥(1级)不需要特殊处理,中、重度排斥(2~4级)或有临床后遗症的轻度排斥需要激素冲击(每日500mg或1g,连用数天)和抗胸腺细胞球蛋白治疗 ( 不同类型的心脏移植排斥症状)。

表格
icon

不同类型的心脏移植排斥症状

排斥类型

症状

超急性

心源性休克

加速性

房性心律失常、心源性休克

急性

心脏衰竭,房性心律失常

慢性

运动时呼吸困难,应激耐受降低

大部分有心脏移植排斥的患者没有症状。

心脏同种异体移植血管病变

心脏移植的主要并发症为心脏移植后冠状血管病变,它是一种能广泛缩窄或血管内腔阻塞(在25%的患者中)的动脉硬化。发生的原因为多因素,并且与供者年龄、采用冷冻和再灌注缺血、低脂血症、免疫抑制剂、慢性排斥反应以及病毒感染(在儿童中腺病毒,在成人中CMV病毒感染)有关。

为了尽早发现,通常在做心肌病理检查的同时进行心脏应激测试,以及侵入性超声检查的冠状动脉造影术。

治疗主要是快速的 降脂和地尔硫卓的使用

预后

心脏移植后的一年生存率为85-90%,以后每年的死亡率约为4%。

移植前对于一年死亡率的预测因素包括

  • 需要术前通气或左心室辅助器

  • 恶病质

  • 女性接受者或供者

  • 除外心力衰竭或CAD以外的其他诊断

移植后的预测因素包括

  • C反应蛋白和肌钙蛋白水平升高

最常见的1年内引起死亡的主要原因为急性排斥反应或感染,1年后引起死亡的主要原因为心脏移植后冠状血管病变或淋巴细胞增生。

心脏移植后存活>1年的受者功能状态良好,运动能力仍低于正常水平,但足以维持日常活动,并且有可能随时间推移、随交感神经功能的恢复而逐渐提高。超过95%的患者能达到纽约心脏协会制定的心功能I级水平,并有>70%的患者能恢复全日制工作。

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