默沙东 诊疗手册

欢迎来到默沙东诊疗手册专业版医讯网站 本网站旨在为医药专业人员提供在线服务,如果您不是医药专业人员,建议您退出网站,登录默沙东中国官方网站了解相关信息。默沙东诊疗手册网站将对所有注册用户信息进行验证,医药专业人员必须接受并遵守用户协议条款才能使用本网站。如注册人员信息没能通过验证,默沙东诊疗手册网站有权终止该用户使用本网站的权利,在本网站每一网页下方均有链接功能,您可随时通过链接浏览用户使用协议条款与网站保护政策。

加载中

小管间质性肾炎

作者:

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 7月 2017| 内容末次修改日期 7月 2017
点击此处 进行患者培训
主题资源

小管间质性肾炎主要损伤肾小管和间质 从而导致肾功能下降。急性形式最常见是由药物过敏反应或感染引起的。慢性形式则因基础病因的不同而不尽相同,包括遗传性或代谢性疾病,尿路阻塞性疾病以及慢性接触环境毒素或特定药物、草药。病史以及尿液和血液检查可提示诊断,并由肾活检证实。治疗和预后因诊断时的病因以及潜在的可逆性的疾病而不同。

病因

小管间质性肾炎可以是原发性的,也可继发于肾小球损伤和 肾血管疾病。

原发性小管间质性肾炎可分为

急性小管间质性肾炎

急性肾小管间质性肾炎(ATIN)是在数周至数月内进展的,影响肾间质的与炎症浸润和水肿相关的疾病。超过95%的病例是由感染或药物过敏反应所导致的

ATIN可导致急性肾功能不全或衰竭;严重的病例、延迟治疗或持续性使用不良药物可导致永久性损伤和慢性肾脏病。

肾-眼综合征、急性肾小管间质性肾炎加葡萄膜炎也可发生,是特发性的。

慢性小管间质性炎症

慢性小管间质性肾病是逐步发生的慢性小管损伤导致间质浸润和纤维化,小管萎缩和功能障碍以及肾功能逐步恶化,通常需数年。在CTIN中共存的肾小球受累(肾小球硬化)较ATIN常见。

慢性肾小管间质性肾炎的病因多种多样,包括免疫介导性疾病、感染、反流性或阻塞性肾病、药物及其他疾病。由毒素、代谢性疾病、高血压以及遗传性疾病引起的CTIN可导致对称性和双侧性病变;而由其他疾病引起的CTIN,肾脏瘢痕化可以是非对称的,且仅影响单侧肾脏。CTIN的一些非常独特的类型包括

反流性肾病骨髓瘤 可能会导致肾小管间质损伤,但这些疾病的主要病理是肾小球疾病。

遗传性囊性肾脏疾病 在其它地方讨论。

表格
icon

急性小管间质性肾炎的病因

病因

实例

药物*

抗生素

β-内酰胺类(最常见的原因)

环丙沙星

乙胺丁醇

茚地那韦

异烟肼

大环内酯类

米诺环素

利福平

四环素

甲氧苄啶/磺胺甲基异噁唑

万古霉素

抗惊厥药

卡马西平

苯巴比妥

苯妥英

丙戊酸钠

利尿剂

布美他尼

呋塞米

噻嗪类

氨苯蝶啶

NSAIDs

双氯芬酸

非诺洛芬

布洛芬

吲哚美辛

萘普生

其他

别嘌呤醇

马兜铃酸

卡托普利

西咪替丁

干扰素alfa

兰索拉唑

美沙拉嗪

奥美拉唑

雷尼替丁

代谢性疾病

高草酸尿

乙二醇中毒

高尿酸尿

肾实质感染

细菌性

Brucella sp(布鲁氏菌病)

Corynebacterium diphtheriae白喉棒状杆菌

Legionella sp(军团菌感染)

Leptospira sp(钩端螺旋体病)

Mycobacterium分枝杆菌

Mycoplasma支原体

Rickettsia立克次体

Salmonella沙门菌

金黄色葡萄球菌

链球菌属

Treponema pallidum苍白球梅毒螺旋体(梅毒

Yersinia耶尔森菌属

真菌

Candida念珠菌属

寄生虫

Toxoplasma gondii弓形虫

病毒

E-B病毒

丙型肝炎病毒(急性慢性

HIV

多瘤病毒属

其他情况

特发性伴或不伴有眼葡萄膜炎

免疫性

特发性慢性间质性肾炎

IgA肾病

IgG4相关小管间质性肾病

肾移植后排异

系统性红斑狼疮(极少)

肿瘤性

淋巴瘤

骨髓瘤

*列出的是最常见致病药物;涉及>120药物。

包含在传统中药中使用的一些药材。

Yamaguchi Y, Kanetsuna Y, Honda K, et al: Characteristic tubulointerstitial nephritis in IgG4-related disease.(IgG4相关疾病中的典型肾小管间质性肾炎)Hum Pathol 43(4): 536–549, 2012.DOI:10.1016 / j.humpath.2011.06.002

表格
icon

慢性小管间质性肾炎的病因

病因

实例

巴尔干肾病

囊性疾病

获得性囊性病变

药物

止痛剂*

抗肿瘤药物(顺铂、亚硝(基)脲)

中药(因马兜铃酸)

免疫抑制剂(环孢素*、他克莫司)

锂*

肉芽肿

炎症性肠病

结核

血液系统疾病

白血病

淋巴瘤

高尿酸血症和痛风相关的遗传性肾病

特发性

免疫性

肾移植后排异

SLE

IgG4相关小管间质性肾病

感染

肾实质

全身性

机械性

阻塞性尿路病变

代谢性

慢性低钾血症

胱氨酸贮积症

高钙血症高钙尿症

高草酸尿症

高尿酸血症*,高尿酸尿

放射性肾炎

毒素

马兜铃酸

重金属(如砷、铋、镉、铬、铜、金、铁、铅、汞、铀)

血管性

动脉粥样硬化栓塞

高血压

肾静脉血栓形成

*常见的原因。

包含在传统中药中使用的一些药材。

Yamaguchi Y, Kanetsuna Y, Honda K, et al: Characteristic tubulointerstitial nephritis in IgG4-related disease.(IgG4相关疾病中的典型肾小管间质性肾炎)Hum Pathol 43(4): 536–549, 2012.DOI:10.1016 / j.humpath.2011.06.002

慢性小管间质性肾炎参考文献

  • Yamaguchi Y, Kanetsuna Y, Honda K, et al: Characteristic tubulointerstitial nephritis in IgG4-related disease.(IgG4相关疾病中的典型肾小管间质性肾炎)Hum Pathol 43(4): 536–549, 2012.DOI:10.1016 / j.humpath.2011.06.002

症状和体征

急性小管间质性肾炎

急性小管间质性肾炎的症状体征可能是非特异性的,往往没有临床表现,除非有肾功能进行性恶化。许多患者可有多尿症及夜尿增多(浓缩和Na重吸收缺乏)。

急性小管间质性肾炎起病可在第一次接触毒素后的数周或在第二次接触的3~5天后;最极端的潜伏期范围是从接触利福平后的1天到接触NSAID后的18个月。发热和荨麻疹是药物性ATIN的早期临床表现,但经典三联征发热、皮疹和嗜酸性粒细胞增多仅见于<10%药物导致的ATIN患者。同时可有腹痛,体重减轻,和双侧肾脏增大(由间质水肿所导致),且如果伴有发热则会误认为是肾脏恶性肿瘤或多囊肾脏疾病。除非发生肾衰竭,周围性水肿和高血压不常见。

慢性小管间质性炎症

慢性肾小管间质性肾炎通常缺乏症状和体征,除非发展为肾功能衰竭。一般无水肿,早期血压正常或仅轻度升高,也可有多尿症及夜尿增多。

诊断

  • 风险因素

  • 在ATIN,活动性尿沉渣为无菌脓尿

  • 肾活检

  • 影像学排除其他原因

临床表现和常规实验室检查结果很少具有特异性。以下情况应高度怀疑:

  • 典型的症状或体征

  • 存在致病风险,尤其有与发病时间相关的可致病药物

  • 典型的尿检结果,特别是无菌脓尿

  • 少量蛋白尿,通常<1g/d(除使用非甾体抗炎药,可能导致肾性蛋白尿, 3.5 g/day)

  • 肾小管功能障碍的证据(如肾小管性酸中毒、Fanconi综合征)

  • 和肾功能衰竭不成比例的浓缩功能缺陷。

噬酸粒细胞尿不能用于做出或排除诊断,但没有嗜酸性粒细胞,使诊断的可能性较小(高阴性预测值)。必要时,其他辅助检测手段(如影像检查)可协助ATIN或CTIN与其他疾病相鉴别。ATIN的推定临床诊断往往是基于上面提到的特异性发现,但肾活检可以明确诊断。

急性小管间质性肾炎

尿液检查 可发现活动性肾脏炎症典型迹象(活动性尿沉渣),包括白细胞、红细胞和白细胞管型、及细菌培养阴性(无菌性脓尿);显著的血尿和异形红细胞并不常见。噬酸粒细胞尿一直被认为提示ATIN;然而,尿嗜酸性粒细胞是否存在对诊断无特别有用。蛋白尿一般较轻、NSAIDs、氨苄青霉素、利福平、干扰素alfa或雷尼替丁诱导的ATIN-肾小球合并疾病中可达到肾病范围。

血液检查发现的小管功能障碍包括低钾血症(K重吸收障碍)和非阴离子间隙代谢性酸中毒(碳酸氢根近端小管重吸收障碍或远端小管酸排泄障碍)。

鉴别急性肾小管间质性肾炎与其他原因引起的急性肾损伤,如急性肾小管坏死,可能需要超声 、放射性核素扫描,或二者都需要。ATIN肾脏间质的炎症细胞和水肿,体积变大,在超声检查中显示为高回声。在放射性核素检查中也可显示吞噬吸收具放射活性的67镓或放射性核素标记的白细胞。阳性结果强烈提示ATIN(表明急性肾小管坏死可能小),但阴性结果尚不能ATIN。

肾活检的适应证包括以下几种情况:

  • 诊断不明确

  • 进行性肾功能受损

  • 停用可能的致病药物,病情没有改善

  • 检查结果表明早期疾病

  • 药物引起的ATIN,考虑皮质激素治疗

急性肾小管间质性肾炎时,肾小球通常是正常的。最早发生的是间质水肿,典型的随后发生间质淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞以及少量多形核白细胞浸润。在严重病例中,可见炎症细胞侵入到覆盖于小管基底膜上的细胞间(小管炎);在其他病例中,可见到继发于beta内酰胺抗菌素、磺胺类药物、分枝杆菌以及真菌的肉芽肿反应。非干酪样肉芽肿的存在提示着结节病。免疫荧光法和电镜很少显示任何特异病征改变。

慢性小管间质性炎症

虽然尿红细胞和白细胞并不常见,通常CTIN和ATIN的表现仍是相似的。因CTIN起病隐匿且与间质纤维化有关,影像学检查可显示肾脏缩小及瘢痕化和不对称的证据。

慢性肾小管间质性肾炎中,肾活检通常不用作常规诊断方法,但有助于确定肾小管间质性疾病的性质和进展。肾小球的变化从正常到完全毁坏不等。小管可缺失或萎缩。小管腔直径发生改变但可因均质性管型而显示显著性扩张。间质包含有不同程度的炎症细胞和纤维化。非瘢痕化的区域接近正常。大体上,肾脏缩小并萎缩。

预后

急性小管间质性肾炎

药物引起的ATIN中,尽管肾脏残留瘢痕化十分常见,但在撤除致病药物后6~8周内肾功能通常可恢复正常。恢复可能是部分性的,并伴有超出基线水平的持续氮质血症。如果ATIN由NSAIDs所致的比其他药物引起的预后更差。其他因素导致的ATIN,如果可识别并祛除病因,则组织学改变通常是可逆的;然而,一些严重的病例进展为纤维化和慢性肾脏病。无论是什么病因,以下情况常提示损伤不可逆转:

  • 弥漫性而非局灶性间质浸润

  • 明显的间质纤维化

  • 对强的松的反应延迟

  • 持续性急性肾损伤>3周

慢性小管间质性炎症

CTIN中,预后依赖于病因以及在不可逆性纤维化发生之前认识和中止疾病进展的能力。许多遗传性(多囊肾脏疾病)、代谢性(胱氨酸贮积症)和毒素性(重金属)病因是不可改变的,而在这些CTIN病例通常进展为终末期肾病。

治疗

  • 治疗是对因(如停用致病药物)。

  • 对免疫介导的和部分药物引起的急性肾小管间质肾炎应用糖皮质激素

ATIN和CTIN的治疗主要是针对根本病因的处理。

对于免疫诱导的急性肾小管间质性肾炎和部分药物诱导的ATIN,皮质类固醇激素(如强的松1mg/kg po qd,逐渐减量,疗程大于4~6周)可能会加速康复。

对于药物引起的ATIN,当停止致病药物2周内给予皮质激素治疗是最有效的。NSAID诱发ATIN对皮质类固醇比其它药物诱导的ATIN敏感性差。ATIN在皮质类固醇开始前应活检明确诊断。

慢性肾小管间质性肾炎的治疗常常需要支持性措施,如控制血压和治疗肾性贫血。同样在CTIN患者和进展性肾功能不全的患者中,ACEI/ARB可延缓疾病进展,但不能联用,因为有加重高钾血症及加速疾病进展的叠加风险。

经验与提示

  • 在慢性肾小管间质性肾炎,ACE抑制剂和血管紧张素II受体阻断剂不应该被一起使用,因为有加重高钾血症及加速疾病进展的叠加风险。

关键点

  • 慢性肾小管间质性肾炎的病因多种多样,远比急性肾小管间质性肾炎(ATIN)的病因复杂和多样化,通常是由药物过敏反应或感染引起的。

  • 症状往往缺乏或非特异性,特别是在CTIN。

  • 根据风险因素和尿沉渣诊断,使用成像排除其他原因,有时确认通过活检可明确诊断。

  • 停止致病药物,治疗任何其他病因,并提供支持治疗。

  • 皮质类固醇激素治疗活检证实的免疫介导的,有时药物引起ATIN(停止任何致病药物的2周内)。

点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版
获得

其他感兴趣资源

最新

顶部