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耳痛

(耳痛)

作者:

Debara L. Tucci

, MD, MS, MBA , Duke University Medical Center

最后一次全面审校/修订者 10月 2016| 内容末次修改日期 10月 2016
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耳痛可单独发生,也可伴有听力下降。

病理生理

耳痛可能是耳源性的,也可以是非耳源性的邻近器官功能紊乱引起。

耳源性疼痛可能由中耳与外界压力差或由于局部炎症引起,或两者皆有。咽鼓管阻塞阻碍了中耳压力与大气压力的平衡,同时可有中耳内积液。中耳炎能够产生黏膜的疼痛性炎症,这种痛来源于中耳压力的增加并伴有鼓膜的膨胀。

如果耳部的检查都是正常的,那么应该考虑支配外耳和中耳感觉的脑神经(Ⅴ、Ⅸ和Ⅹ)所支配区域的牵涉痛。这些特定的区域包括鼻、鼻窦、鼻咽、牙齿、齿龈、颞下颌关节、下颌骨、腮腺、舌、腭扁桃体、咽、喉、气管和食管。同样,这些区域的器官功能紊乱也有时会阻塞咽鼓管从而导致中耳压力差引起的疼痛。

病因

耳源性原因(包括外耳和中耳)或涉及机体远处疾病的非耳源性原因均可造成耳痛({blank} 耳痛的常见病因)。

急性耳痛的常见原因有:

慢性耳痛>2~3周)的常见原因有:

对于慢性耳痛,特别是老年患者和有耳道流脓的情况,应该考虑肿瘤因素。糖尿病患者或免疫功能低下者可能会发展为一种特别严重的外耳道炎被称作恶性或坏死性外耳道炎。在这种情况下,如果耳道检查发现非正常的软组织,需进行活检排除外耳道癌。

颞下颌关节功能紊乱也是常见的耳道检查正常的患者耳痛的原因。

表格
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耳痛的常见病因

病因

提示性的发现*

诊断方法

中耳

急性咽鼓管阻塞

轻度不适;

耳内流水声,劈啪声,伴或不伴鼻塞;

鼓膜不红但内陷;

单侧传导性耳聋

临床评估

疼痛严重;

有潜水或航空旅行等压力快速变化病史;

鼓膜或鼓膜后出血

临床评估

近期中耳炎史;

可有耳漏,红肿,乳突表面波动感

临床评估

如果怀疑有颅内并发症,通常用CT来检查病变程度,有时也用MRI。

中耳炎(急性慢性

显著疼痛;

鼓膜膨隆,色红;

儿童常见;

鼓膜穿孔后出现耳漏

临床评估

外耳

耳镜下可见

临床评估

通常有清理耳道史;

耳镜可见耳道损伤

临床评估

外耳道炎(急性慢性

耳痒、耳痛(慢性外耳道炎时以痒为主,仅轻度疼痛);

通常有游泳史或进水史;

有时可见恶臭耳漏、

耳道红肿、脓液,

鼓膜正常

临床评估

如怀疑恶性外耳道炎需做颞骨CT

非耳源性病因

(鼻咽、扁桃体、舌根、喉)

慢性不适;

长期酗酒或吸烟;

可有中耳渗出,颈淋巴结肿大;

老年人常见

增强MRI;

活检

感染(扁桃体,扁桃体周围脓肿)

吞咽疼痛;

如形成脓肿

则咽部红肿膨隆

临床评估

有时需细菌培养

神经性(三叉神经,蝶腭神经,舌咽神经,膝状神经节)

随机,短暂的,严重的,刺痛样

临床评估

关节运动时疼痛加重;颞下颌关节运动不协调

临床评估

*某种程度的传导性耳聋常见于许多中耳和外耳道疾病。

共同特征为耳部检查。

TM=鼓膜;TMJ=颞下颌关节

评价

病史

现病史要评估疼痛的位置、持续时间、严重程度以及持续性的还是间歇性的。如果是间歇性的,需确定是随机的或在吞咽及下颌运动后发生。需重视的相关症状有耳道流脓、听力下降和咽喉肿痛。患者还需被问及是否有过清理外耳道(如用棉签),是否近期有过耳道检查,或是否有异物进入、航空旅行、潜水以及游泳等耳道进水史。

系统回顾需问清是否有慢性疾病的症状如体重下降或发热等。

既往史应该询问糖尿病或其他免疫功能低下状态,既往耳部疾病(尤其是感染),和吸烟和饮酒的量和时间。

体格检查

发热是重要的信号。

检查的重点是耳、鼻和咽喉。

需要检查耳廓与乳突区域是否有红肿及肿块。轻拉耳廓;与牵拉有关的疼痛加剧提示外耳道炎。充血、耳漏、肿胀、耵聍栓塞或有异物以及其他损伤。鼓膜检查要看是否充血、穿孔或有否中耳积液征象(如鼓膜膨出、变形,以及光锥改变)。同时也需做床旁的简单听力检查

咽喉检查需注意是否有红疹、扁桃体渗出、扁桃体周围红肿,以及各种提示肿瘤的黏膜损伤。

通过张嘴与闭嘴时的触诊可检查颞下颌关节的功能,需注意与牙关紧闭症与磨牙相鉴别。

颈部检查需进行触诊鉴别淋巴结肿大。咽喉部的内镜检查也是必要的,特别是在常规检查无法明确疼痛原因以及出现声嘶、吞咽困难或鼻塞等非耳源性症状。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 糖尿病或免疫功能低下状态

  • 乳突区红肿及波动感和耳廓前突

  • 外耳道严重肿胀

  • 慢性疼痛,特别是如果与头颈部其他症状相关者

临床表现解析

耳科检查是否正常十分重要,结合病史,中耳与外耳的异常发现常提示其病因({blank} 耳痛的常见病因)。如慢性咽鼓管功能紊乱有鼓膜异常,典型可表现为内陷袋。

耳科检查正常者,出现耳痛可能有诸如扁桃体炎或扁桃体周围脓肿等口咽部的原因。神经痛引起的耳痛一般有强烈短暂的疼痛这一典型表现,其一般持续数秒,小于< 2分钟。耳科检查正常的慢性耳痛也可由颞下颌关节功能紊乱引起,但须进行彻底的头颈部检查(包括内镜检查)排除肿瘤。

检查

大多数病例通过病史与检查能明确病因。通过临床发现,非耳源性原因需进一步检查({blank} 耳痛的常见病因)。那些检查正常却有慢性或反复疼痛者需检查MRI以排除肿瘤。

治疗

主要是病因治疗。

疼痛可口服止痛药,通常非甾体类抗炎药或对乙酰氨基酚即可,但严重时特别是严重的外耳道炎时可短暂口服阿片类药物。在严重的外耳道炎病例中,清理耳道及加强引流以便让抗生素滴耳液滴入感染组织是必要的;通常不必口服抗生素,除非出现部分或全部耳廓红斑,提示感染蔓延。局部止痛药(如安替比林和苯唑卡因混合液)并不十分有效,但在条件有限时可使用。

应告知患者切勿自行用任何东西挖耳(无论患者声称操作多么仔细、挖耳的器物多么柔软)如果没有医生的指导,患者不应该擅自进行耳部冲洗,如果进行则应动作轻柔。口腔冲洗器一定不要用来冲洗耳部。

关键点

  • 大多数耳痛病例由中耳或外耳的感染引起

  • 通常病史及体格检查即可明确诊断

  • 当耳科检查正常时,应考虑非耳源性原因

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