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肢体疼痛

作者:

Lyall A. J. Higginson

, MD, University of Ottawa

最后一次全面审校/修订者 10月 2016| 内容末次修改日期 10月 2016
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肢体疼痛可能会影响全部或者部分肢体(如关节, 关节及关节周围疼痛)。疼痛可以是持续性或间歇性的,可能与某项运动无关或者由它长期积淀引起。伴随的症状和体征经常会提示疼痛原因。

 病因学

肌肉骨骼损伤和过度使用是肢体出现疼痛的最常见原因,但显而易见与病史有关。此讨论包括除受伤和扭伤外的关节外肢痛。只是 一个关节多个关节 的疼痛在别处讨论。疼痛原因有很多种( 非创伤性肢体疼痛的一些病因),但是最常见的有如下几种:

虽然不常见但是很严重,需要立即诊断和治疗的病因有:

表格
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非创伤性肢体疼痛的一些病因

病因

有提示意义的临床表现

诊断方法

骨骼肌组织和软组织

局灶性红斑、热、压痛、肿胀

有时会发热

临床评价

有时进行血液和组织培养(如免疫功能受损者)

深部软组织感染(如心肌坏死、坏死性皮下感染

深部、持续性疼痛、典型的与其他检查结果不相称

发红、热、压痛、紧张肿胀、发热

有时有捻发音、分泌物分泌出、水泡或坏死区、全身毒性信号(如谵妄,心动过速,脸色苍白,休克)

血液和组织培养

X线

有时行MRI

深部、持续、经常夜间痛

骨压痛、发热

常见的危险因素(如免疫受损、非肠道用药、已知的临近或远程感染源)

X线、MRI,和/或CT

有时进行骨细胞培养

骨肿瘤(原发或转移)

深部、持续、经常夜间痛

骨压痛

经常具有已知癌症

X线、MRI,和/或CT

血管

肿胀、经常发热和/或发红,有时静脉扩张

经常具有危险因素(如高凝状态、近期接受手术或行动不便、癌症)

超声检查

D二聚体检测

轻微的肿胀、红斑和下肢远端发热等不适

有时具有浅溃疡

临床评价

急性缺血(典型的由于动脉栓塞或血栓,有时由于大量的髂股静脉血栓形成,从而完全阻碍肢体血液流动)

突然剧烈的疼痛

远端肢体缺血的信号(如,发冷、面色苍白、脉搏缺失、迟发性毛细血管再充盈)

有时具有慢性缺血性皮肤改变(如萎缩、脱发、脸色苍白、溃疡)

几小时后,出现神经系统障碍和肌肉压痛

有时已知周围性血管疾病

直接动脉造影

规律地出现活动后下肢疼痛,休息后可缓解(间歇性跛行),有时会出现静息痛,当腿抬高时加重

踝臂血压指数降低,慢性缺血性皮肤改变

超声检查

有时进行动脉造影

神经系统

神经丛病(臂或腰)

疼痛;有时无力,反射降低

有时神经丛分布中出现麻木

经常进行电诊断法测验(肌电图和神经传导速度)

有时行MRI

有颈部或肩部开始疼痛和感觉异常,并延展至手臂和手内侧

不清楚,但是可进行电诊断法检测和/或MRI

神经根病 (如,因椎间盘突出或骨刺引起)

随皮区分布的疼痛,有时具有感觉障碍,经常运动时加重

经常颈部或后背痛

神经根分布中经常出现无力和深部肌腱反射减弱

通常需行MRI

痛性 周围神经病(如酒精性神经病变)

慢性、灼痛,在手和脚中典型

有时出现感觉异常,如感觉减退、感觉过敏和/或触刺激诱发痛(非伤害性刺激疼痛)

临床评估

灼痛、感觉过敏、触刺激诱发痛、血管收缩异常

典型者先前有外伤史(可发生于较早时期)

临床评估

其他

急性心肌缺血 (造成相应的臂痛)

疼痛位点没有可解释的生理性发现;其他提示性结果(如提示冠心病的病史,臂痛的同时发生出汗和/或呼吸困难)

ECG和血清肌钙蛋白检测

有时进行运动平板试验或冠状动脉血管造影术

肌筋膜痛综合征

慢性疼痛和肌肉紧绷肌带的压痛,运动时或压迫触发点疼痛加重(疼痛最为显著的一个局部区域)

临床评估

评价

排除 急性动脉闭塞非常重要。

病史

现病史应该包括疼痛持续时间、强度、位置、性质和时间特点。应当注意近期损伤、局部过度活动和/或不恰当运动、疼痛加剧的因素(如肢体运动、走路)、缓解疼痛的因素(如休息、某些体位)。应该鉴别任何相关的神经系统症状(如麻木,感觉异常)。

系统回顾应该询问可能病因的症状,包括后背或颈痛(神经根病)、发热(感染,如骨髓炎、蜂窝组织炎,或深部软组织感染)、呼吸困难(伴有肺栓塞的深静脉血栓)、胸痛或出汗(心肌缺血)。

既往史应该鉴别已知的危险因素,包括癌症(转移性骨肿瘤)、免疫抑制性疾病或药物(感染)、高凝状态(DVT)、糖尿病(伴肢体缺血的外周血管病)、外周血管病、高胆固醇血症、和/或高血压(急性或慢性缺血)、骨关节炎或类风关(神经根病)、继往损伤(复杂区域疼痛综合征(CRPS)。家族史和社会史应该注明早期血管疾病的家族史,吸烟史(肢体或心肌缺血)和不正当肠道外用药史(感染)。

体格检查

应重视重要体征,如发热(提示感染),心动过速和/或呼吸急促(提示合并肺栓塞的DVT、MI和败血症感染)。

疼痛的肢体要检查其颜色、水肿、任何皮肤或毛发改变、及触诊脉搏、温度、压痛、捻发音(细微的噼啪作响的感觉表明软组织积气)等。患肢和非患肢进行肌力、感觉和深肌腱反射比较。在患肢踝部测量收缩压,并与上肢的收缩压进行比较,两者的比值为踝臂指数。

危险信号

  • 突发、剧烈疼痛

  • 急性肢体缺血的信号(如发冷、面色苍白、脉搏缺失、迟发性毛细血管再充盈)

  • 呼吸困难、胸痛、和/或出汗

  • 全身中毒症状(如谵妄、心动过速、休克、面色苍白)

  • 捻发音、压痛、排泄物、大疱、坏死

  • 深静脉血栓的危险因素

  • 神经功能缺损

临床表现解析

通过症状的剧烈程度对患者进行分类,然后根据检查的结果是否存在进一步缩小鉴别诊断是有帮助的:

  • 缺血

  • 炎症

  • 神经系统异常

突发、剧烈疼痛表明急性缺血或急性神经根病(如来自于突发性间盘突出症)。急性缺血导致整个肢体疼痛,并显现无力或无脉搏、迟发性毛细血管再充盈、发冷和苍白;踝臂指数小于0.3。这种血管体征通常可排除神经根病,后者往往沿皮节分布,并总是伴随后背痛或颈痛,以及深肌腱反射减弱。但是,两者疼痛都会表现为无力。因巨大静脉血栓形成(股蓝肿)引起的急性缺血经常导致水肿,而这在动脉闭塞导致的缺血中并不存在。

亚急性疼痛中(即,1~几天的时间内疼痛),发红和压痛经常伴随肿胀,和/或皮温升高,表明是因炎症导致。如果这些体征是局灶性或局限性,那么可能是蜂窝组织炎。广泛的、环绕水肿更可能提示DVT或不常见的深部组织感染。深部组织感染的患者典型的表现为病情很重,并具有水泡、坏死或捻发音。DVT的临床表现各异;肿胀和皮温高很少发生或不存在。无力、感觉异常、和/或感觉障碍等神经病学结果提示神经根型颈椎病或神经丛病变。如果神经病学症状按照皮节分布,那么更可能是神经根病。

慢性疼痛确诊很难。如果神经病学表现存在,其并因包括神经根病(皮节分布)、神经丛病(丛分布)、神经性病变(袜子手套分布)、复杂区域疼痛综合征(分布变异大)。如果具有血管舒缩变化(如面色苍白、色斑、发冷),尤其是患肢之前受过损伤的患者,应该怀疑复杂区域疼痛综合征。肌筋膜痛综合征不会导致神经血管异常,其典型表现为疼痛区域具有明显的紧张肌肉群,并且在临近区域的触发点给予压力的时候重复出现疼痛。对于基本上没有临床发现的患者,应考虑癌症和骨髓炎,尤其是那些有危险因素的患者。

间歇性疼痛的发生与体力活动程度(如,不论何时步行>3个街区)相关,并且休息几分钟后缓解,提示为外周动脉疾病。这种患者典型的踝臂血压指数≤0.9;当指数≤0.4时,表明疾病严重。外周动脉疾病的患者可以具有慢性皮肤改变(萎缩、脱发、面色苍白、溃疡)。

检查

蜂窝组织炎、肌筋膜疼痛、痛性周围神经病和复杂区域疼痛综合征经常可以临床确诊。怀疑其他病因导致的疼痛需进行一些检查( 非创伤性肢体疼痛的一些病因)。

治疗

首要针对病因治疗。镇痛剂能够缓解疼痛。

关键点

  • 具有突然、严重疼痛的患者考虑急性肢体缺血。

  • 是否存在缺血、炎症、神经系统异常,加上发作时剧烈程度有助于缩小鉴别诊断范围。

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