默沙东 诊疗手册

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子宫癌

(Endometrial Cancer; Uterine Cancer)

作者:

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

最后一次全面审校 2月 2019| 内容末次修改日期 2月 2019
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子宫癌出现在子宫内膜,因此也称为子宫内膜癌。

  • 子宫内膜癌常发生于绝经后女性。

  • 常导致不规则阴道流血。

  • 确诊需内膜活检。

  • 通常,切除子宫、卵巢和输卵管,有时切除附近的淋巴结,通常随后是放疗,有时是化疗。

(也请参见女性生殖系统癌症概述。)

子宫癌源于子宫内膜因此应叫做子宫内膜癌。在美国子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤,也是排名第四位的最常见的女性肿瘤。肿瘤常发于绝经后女性特别是 50 到 60 岁间女性。超过 90% 的病例发生在 50 岁以上的女性。

大约 75-80% 的子宫内膜癌是腺癌,由腺细胞发展而来。不到 5% 为子宫肉瘤。肉瘤由结缔组织发展而来,往往更具侵袭性。

子宫内膜癌通常分为以下几类:

  • I类癌症较常见,对雌激素有反应,不具有太大的侵袭性。往往发生在较年轻女性或肥胖女性中,或者经历围绝经期的女性中(最后一次月经之前和之后的一年)。

  • II类癌症更具侵袭性,往往发生在年龄较大的女性中。大约10%的子宫内膜癌为II类。

病因

子宫内膜癌在发达国家的发病率更高,因为这些地方饮食脂肪含量更高。

子宫内膜癌的最重要风险因素包括

  • 年龄大于 50 岁

  • 导致高水平 雌激素但不会导致 孕酮水平升高的情况

  • 肥胖

  • 糖尿病

子宫内膜癌的其他风险因素包括:

  • 曾经患有乳腺癌或卵巢癌

  • 有家庭成员患有或曾患有乳腺癌或卵巢癌、某种遗传性大肠(结肠)癌、或子宫内膜癌

  • 曾针对盆腔进行放疗

  • 使用他莫昔芬 5 年或更长时间

  • 高血压

导致高水平的 雌激素但不会导致 孕酮水平升高的情况包括:

  • 月经初潮早和/或绝经年龄大于 52 岁,或两者兼而有之

  • 存在与排出卵子(排卵)有关的月经问题,通常有经期出血过多、月经间期点滴出血、或月经间隔过长等症状

  • 未生育子女

  • 肥胖

  • 患产生 雌激素的肿瘤

  • 绝经后服用大量含有 雌激素的药物,或长期 雌激素治疗而无孕酮拮抗(人工合成  孕酮拟似物)

雌激素能刺激子宫内膜细胞的生长及分裂。 孕酮有助于平衡 雌激素的作用。月经周期中有段时期 雌激素处于高水平,因此绝经年龄越晚越容易发生子宫内膜癌。因此绝经年龄越晚越容易发生子宫内膜癌。他莫昔芬,一种用于治疗乳腺癌的药物,可阻断 雌激素对胸部的作用,但和子宫中的 雌激素有相同作用。因此该药物增大子宫内膜癌风险。服用含有 雌激素和孕激素的口服避孕药似乎可以降低患子宫内膜癌的风险。

在大约 5% 的子宫内膜癌患者中,遗传起了一定作用。大约一半涉及遗传的病例发生在其患有或有亲属患有称为林奇综合征(遗传性非息肉性结肠直肠癌)的遗传性结肠癌的女性身上。

症状

阴道异常出血是子宫内膜癌最常见的早期症状。异常的阴道流血包括

  • 绝经后阴道出血

  • 月经间期出血

  • 月经周期紊乱,量多余或时间长于正常月经

绝经后阴道出血的三名女性中,约有一名患有子宫内膜癌。出现绝经后阴道流血的女性应立即就诊。另外常见的症状还有水样的血性点滴装分明物。绝经后女性,可能在阴道流血后持续数周或数月出现血水样分泌物。

诊断

  • 活检

  • 有时用宫腔镜进行扩张和刮宫

如果出现以下情况之一,医生可能会怀疑子宫内膜癌:

  • 女性有典型的症状,例如绝经后或月经间期阴道出血,或经期不规则、出血过多、或异常长时间

  • 巴氏试验结果异常,通常是作为常规检查的一部分。

如果怀疑是癌症,医生会在诊室采集子宫内膜组织样本(子宫内膜活检),并送到实验室进行分析。子宫内膜活检检测出子宫内膜癌的准确率高于 90%。

如果诊断仍不确定或提示癌症,医生会从子宫内膜刮出组织进行分析,这一操作称为扩张和刮宫(D 和 C)。与此同时,医生通常进行子宫镜检查,将一根可弯曲的细可视导管通过阴道和宫颈插入子宫,以检查子宫内部。或者,可通过阴道将超声设备插入子宫(称为经阴道超声检查),以评估异常情况。然而,仍然需要进行活检以明确诊断。

如果诊断是子宫内膜癌,可进行以下部分或全部检查:

  • 血液化验

  • 肾和肝功能测试(使用血液或尿液样本)

  • 胸部 X 线检查

  • 心电图

如果体格检查或其他检查结果表示癌症已播散到子宫外,进行计算机断层扫描(CT)。有时需要进行其他检查。

子宫内膜癌的分期

分期是基于从这些检查中获得信息和在癌症治疗手术中获得的信息。

分期基于癌肿的扩散程度。分期从 I 期(早期)到 IV 期(晚期):

  • I期:癌肿局限于子宫上段,未播散到下段(宫颈)。

  • II期:癌肿播散到宫颈。

  • III期:癌症已经扩散到附近的组织、阴道或淋巴结。

  • IV期:癌症已经扩散到膀胱和/或肠道或远处的器官。

预后

预后取决于子宫内膜癌的分期。

诊断和治疗后存活 5 年的女性百分比(5 年存活率)为

  • I 或 II 期:70% 至 95%(大部分已治愈)

  • III 期或 IV 期:10% 至 60%

总体而言,63% 的女性在治疗后 5 年内没有癌症。

一般来说,在以下情况下预后会更好

  • 子宫内膜癌没有扩散到子宫以外。

  • 癌症生长相对较慢。

  • 在患者年轻时发现癌症。

子宫内膜癌患者的肉瘤预后通常比腺癌更差。

预防

没有任何措施可以预防子宫内膜癌的发生。然而,通过尽量减少或避免被认为会增加风险的情况和活动,可以降低患子宫内膜癌的风险。例如,肥胖和高血压会增加子宫内膜癌的风险。因此,减肥、定期锻炼和健康饮食可能会有所帮助。

治疗

  • 切除子宫、输卵管和卵巢

  • 切除附近的淋巴结

  • 对于更晚期的癌症,放疗联合或不联合化疗

子宫切除术(手术切除子宫)是子宫内膜癌的主要治疗方法。如果癌症尚未扩散到子宫外,则切除子宫再加上输卵管和卵巢(输卵管卵巢切除术)几乎总是可以治愈癌症。如果为晚期肿瘤,子宫切除术能改善预后。

通常,同时也应切除周围淋巴结。病理科医生检查这些组织,以确定癌肿是否转移及转移程度(如有)。有这些材料后医生能决定是否需要行手术后辅助治疗(放疗、化疗、或者孕酮治疗)。

医生可以使用以下方法之一切除子宫、输卵管和卵巢:

  • 在腹部切开(开放性手术)

  • 使用一根细内视镜(腹腔镜),将其通过肚脐正下方的小切口插入,然后将器械穿过腹腔镜,有时在机器人的帮助下(腹腔镜手术)进行

  • 通过阴道切除组织(阴道手术)

已扩散到子宫颈或附近组织、阴道或淋巴结的子宫内膜癌的治疗

如果癌症已经扩散到子宫颈(II 期)或附近的组织、阴道或淋巴结(III 期),则需要放疗,联合或不联合化疗。通常也要做切除子宫、输卵管和卵巢的手术。

非常晚期子宫内膜癌的治疗

对于非常晚期的癌症(IV 期),治疗方法各不相同,但通常包括手术、放疗、化疗,偶尔还包括孕激素(类似孕酮激素的合成药物)的联合治疗。

放疗可在手术后施行,因为一些小的癌细胞很可能留存在体内。然而,如果癌肿已侵犯宫颈或者超出子宫的范围,术后则需放疗。在某些病例中(例如当癌肿已播散到宫颈、卵巢或淋巴结),手术与放疗相结合可以提高预后。

如果癌症已经扩散到远处器官或复发,可以使用化疗药物(如卡铂、顺铂、阿霉素和紫杉醇)来代替放射治疗,或者有时与放射治疗一起使用。在超过一半接受治疗的女性中,这些药物可缩小癌肿,并控制转移。然而这些药物有毒性且有较多副作用。

如果癌症多化疗无反应可用孕酮治疗。这种药物较化疗的毒性低。

子宫肉瘤的治疗

对于子宫肉瘤(一种更具侵袭性的子宫内膜癌),治疗方法是子宫切除术加上输卵管和卵巢切除(输卵管卵巢切除术),通常联合化疗。

如果不能进行手术,则使用放射疗法和/或化学疗法。

子宫切除术

子宫切除术是指切除子宫。

通常,通过下腹部的切口切除子宫(开放式手术)。有时也可经阴道切除子宫(阴道手术)。任何一种手术方式均仅需1-~2小时并需全麻。术后可能出现阴道流血或疼痛。住院时间通常为2-~3天,恢复约需6周。如果行阴式子宫切除,出血可能会较少且恢复更快,且无可见的疤痕。

由于技术发展,可使用腹腔镜手术或机器人辅助腹腔镜手术完成子宫切除术。

  • 腹腔镜手术: 通过肚脐附近的小切口插入细薄器械和小摄像头。摄像头可向监视器发送腹部内壁的影像。外科医生一边观察监视器,一边握住手中的器械,用器械切开和缝合组织。

  • 机器人辅助腹腔镜手术: 以通常的方式进行腹腔镜操作。但是用机器人手臂握着器械,而不是外科医生握着器械。外科医生用手控制来操纵机器人的手臂。使用的摄像机提供了显示在控制台上的内部三维、高度详细(高清晰度)的图像。外科医生坐在控制台上观看图像,并使用计算机将他们的手部动作转换成仪器的精准动作。

腹腔镜手术后,住院时间仅需 1 天。与开腹手术相比(切口更大),患者通常疼痛较少且并发症较少,在腹腔镜手术后可更快速从事正常活动。

除了用于妇科恶性肿瘤外,子宫切除术也适用于子宫脱垂,子宫内膜异位症,子宫肌瘤(引起严重症状的肌瘤)。有时也是治疗结肠癌,直肠癌或膀胱癌的手术的一部分。

子宫切除术分为多种类型。所用类型取决于所治疗的疾病。

  • 次全子宫切除术: 仅切除子宫上段,但不切除宫颈。可切除或不切除输卵管和卵巢。

  • 全子宫切除术: 切除包括宫颈在内的整个子宫。

  • 根治性子宫切除术: 切除整个子宫和周围组织(包括阴道上部、韧带,通常还有淋巴结)。两条输卵管及卵巢也同时切除,用于超过45岁的女性。

对于子宫内膜癌或输卵管癌,通常进行全子宫切除术。对于宫颈癌阴道癌,治疗可能包括根治性子宫切除术。

子宫切除术后,会出现停经。然而子宫切除术并不导致更年期,除非卵巢同时被切除。摘除卵巢的影响与绝经期相同,因此可能建议激素疗法

有人可能认为许多女性在子宫切除术后可能出现性欲下降或丧失性欲。然而,事实上子宫切除术后很少发生以上情况,但是同时进行卵巢切除术后,则会出现以上症状。

如果在子宫切除术后患者的绝经期症状如潮红、阴道干涩等影响患者的生活,应加用 雌激素,孕激素或两者激素以缓解症状。这种治疗是安全的且不增加癌症进展的几率。

前哨淋巴结清扫术

前哨淋巴结是癌细胞可能扩散到的第一个淋巴结。可能有不止一个前哨淋巴结。这些淋巴结称为前哨淋巴结,因为它们是首先警告癌症已播散的淋巴结。

前哨淋巴结清扫术包括

  • 识别前哨淋巴结(称为定位)

  • 将其切除

  • 检查以确定是否存在癌细胞

为了识别前哨淋巴结,医生通常向子宫颈内注射蓝色或绿色染料和/或放射性物质。这些物质到达子宫附近的淋巴结,并显示出从子宫到最靠近子宫的淋巴结(或多个淋巴结)的路径。在手术过程中,医生会检查看起来呈蓝色或绿色或发出放射性信号(通过手持设备检测)的淋巴结。医生切除这个(或多个)淋巴结,并送到实验室检查癌症。如果前哨淋巴结不含癌细胞,则无需切除其他淋巴结(除非它们看起来异常)。

当癌症似乎仅局限于子宫时,医生可能会做前哨淋巴结定位,而不是切除所有淋巴结。

妊娠和子宫内膜癌

根治性子宫切除术、化疗和/或放射疗法通常使女性无法怀孕或足月妊娠。然而,辅助生殖技术的进步可使女性在这些手术后生育。如果生育对她们来说很重要,女性应该和医生谈论此事,尽可能多地了解这些手术的风险和要求,以及手术后怀孕和生孩子的可能性。

如果子宫内膜癌处于非常早期的阶段,有时可以使用生育力保存治疗。进行磁共振成像 (MRI) 来确定肿瘤是否已经扩散,并咨询生育专家。

生育力保存治疗包括

  • 使用孕激素(一种类似 孕酮激素的合成药物),可以缩小肿瘤

  • 使用释放左炔诺孕酮(孕激素)的宫内节育器 (IUD)

  • 很少进行保留生育力的(保守)手术

在保留生育力的手术中,医生只切除肿瘤和肿瘤周围及下方的组织。

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