Chẩn đoán phân nhóm phân ly của rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD) được thực hiện ở những bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD và cũng trải qua các triệu chứng phân ly dai dẳng hoặc tái phát (cụ thể là giải thể nhân cách và tri giác sai thực tại) khi có phản ứng với tác nhân gây căng thẳng. Chẩn đoán dựa trên tiền sử. Điều trị bao gồm liệu pháp tâm lý và thuốc men.
(Xem thêm Tổng quan về rối loạn phân ly và Rối loạn căng thẳng sau chấn thương [PTSD].)
Một số bệnh nhân PTSD có các triệu chứng phân ly nổi bật. Phân ly đề cập đến sự tích hợp không đầy đủ các khía cạnh của bản dạng, trí nhớ và ý thức, đồng thời có liên quan đến việc nuôi dạy con cái thiếu trách nhiệm và sang chấn tâm lý, cũng như với PTSD (1).
Cũng như PTSD, sự phân ly thường xảy ra sau khi tiếp xúc với chấn thương, việc này có thể bao gồm việc trực tiếp trải qua chấn thương, chứng kiến chấn thương thể chất do người khác trải qua, biết chấn thương mà những người thân yêu phải gánh chịu, hoặc có liên quan đến hậu quả của chấn thương do người khác gây ra (ví dụ: theo yêu cầu của những người ứng cứu khẩn cấp). Chấn thương phức tạp, đặc biệt là chấn thương xảy ra trong giai đoạn đầu của cuộc đời và liên quan đến mối quan hệ mật thiết (ví dụ: với người chăm sóc), làm tăng khả năng bệnh nhân phát sinh PTSD với các triệu chứng phân ly (2, 3).
Ngoài tiền sử bị lạm dụng tình dục và làm dụng thể chất thời thơ ấu, các yếu tố khác liên quan đến các triệu chứng phân ly sau này trong cuộc sống bao gồm bạo lực thể xác, xấu hổ và tội lỗi (3).
Một khảo sát dựa trên dân số từ 16 quốc gia đã báo cáo rằng gần 15% số người bị PTSD cũng có các triệu chứng phân ly của giải thể nhân cách và tri giác sai thực tại (4). Bệnh nhân có các triệu chứng phân ly và PTSD đặc trưng bởi mức độ tái trải nghiệm các triệu chứng cao hơn, khởi phát PTSD ở thời thơ ấu, tiếp xúc nhiều với chấn thương và nghịch cảnh thời thơ ấu (trước khi khởi phát PTSD), suy giảm vai trò nghiêm trọng (ví dụ: khó khăn trong việc thực hiện trách nhiệm công việc và hoàn thành công việc quanh nhà) và có ý định tự tử.
Các cơ chế thần kinh của các phản ứng khác nhau đối với chấn thương đang được nghiên cứu. Trải qua chấn thương thể chất đột ngột hoặc mối đe dọa của nó sẽ làm rối loạn điều hòa cảm xúc, gây ra phản ứng tăng nhạy cảm quá độ của thần kinh thực vật và phá vỡ tính liên tục của trải nghiệm và kỳ vọng của một người về tương lai. Một phân tích về kết quả chụp MRI chức năng (fMRI) và PET ở các bệnh nhân cho thấy loại PTSD tăng nhạy cảm quá độ phổ biến hơn liên quan đến việc tăng amygdala và hoạt động của thùy đảo phía trước và giảm hoạt động của đai thùy trước trán giữa và hoạt động của đai mỏ trước (5). Kết quả là, nhận thức bị ảnh hưởng lấn át. Trong phân nhóm phân ly của PTSD, các kích hoạt bị đảo ngược, dẫn đến việc kìm nén cảm xúc quá mức phù hợp với rối loạn giải thể nhân cách và tri giác sai thực tại.
Mặc dù không phải tất cả những người đáp ứng các tiêu chuẩn của PTSD đều có mức độ phân ly cao, nhưng hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng phân ly ở mức độ cao đều đáp ứng các tiêu chuẩn của PTSD (6).
Tài liệu tham khảo chung
1. Ginzburg K, Koopman C, Butler LD, et al: Evidence for a dissociative subtype of post-traumatic stress disorder among help-seeking childhood sexual abuse survivors. J Trauma Dissociation 7(2):7-27, 2006. doi: 10.1300/J229v07n02_02
2. Dorahy MJ, Corry M, Shannon M, et al: Complex trauma and intimate relationships: The impact of shame, guilt and dissociation. J Affect Disord 147(1-3):72-79, 2013. doi: 10.1016/j.jad.2012.10.010
3. Dorahy MJ, Middleton W, Seager L, et al: Dissociation, shame, complex PTSD, child maltreatment and intimate relationship self-concept in dissociative disorder, chronic PTSD and mixed psychiatric groups. J Affect Disord 172:195-203, 2015. doi: 10.1016/j.jad.2014.10.008
4. Stein DJ, Koenen KC, Friedman MJ, et al: Dissociation in posttraumatic stress disorder: Evidence from the world mental health surveys. Biol Psychiatry 15;73(4):302-312, 2013. doi: 10.1016/j.biopsych.2012.08.022
5. Lanius RA, Vermetten E, Loewenstein RJ, et al: Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. Am J Psychiatry 167(6):640-647, 2010. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09081168
6. Wolf EJ, Miller MW, Reardon AF, et al: A latent class analysis of dissociation and posttraumatic stress disorder: Evidence for a dissociative subtype. Arch Gen Psychiatry 69(7):698-705, 2012. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2011.1574
Các dấu hiệu và triệu chứng của phân nhóm PTSD phân ly
Phân nhóm phân ly của rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD) bao gồm tất cả các triệu chứng của PTSD cũng như giải thể nhân cách và/hoặc tri giác sai thực tại.
Các triệu chứng của PTSD bao gồm các triệu chứng xâm nhập như là ký ức không tự nguyện, giấc mơ hoặc hồi tưởng phân ly. Nhiều người cố gắng tránh ghi nhớ các sự kiện hoặc lời nhắc về các sự kiện đó. Họ có thể phát sinh những thay đổi tiêu cực trong nhận thức, bao gồm chứng hay quên phân ly, cảm thấy tách biệt hoặc xa lạ với người khác, tự trách bản thân một cách không phù hợp và không có khả năng trải nghiệm những cảm xúc tích cực. Cảnh giác cao, cáu kỉnh, khó tập trung và rối loạn giấc ngủ cũng xảy ra.
Các triệu chứng phân ly bao gồm rối loạn bản dạng, trí nhớ và ý thức (cụ thể là giải thể nhân cách và tri giác sai thực tại):
Giải thể nhân cách: Cảm giác tách rời khỏi các quá trình tinh thần hoặc cơ thể của một người dai dẳng hoặc lặp đi lặp lại (ví dụ: như thể một người là người quan sát bên ngoài trải nghiệm của một người; cảm thấy như thể một người đang ở trong một giấc mơ; cảm thấy bản thân hoặc cơ thể không có thực hoặc thời gian trôi chậm).
Tri giác sai thực tại: Trải nghiệm dai dẳng hoặc lặp đi lặp lại về tính không thực của môi trường xung quanh (ví dụ: thế giới xung quanh cá nhân được trải nghiệm là không thực, mơ mộng, xa vời hoặc bị bóp méo).
Chẩn đoán phân nhóm phân ly của PTSD
Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần, phiên bản thứ năm, sửa đổi nội dung (DSM-5-TR) tiêu chuẩn của PTSD kèm theo sự hiện diện của các triệu chứng phân ly (cụ thể là giải thể nhân cách và tri giác sai thực tại)
Khám nội khoa và tâm thần để loại trừ các nguyên nhân khác
Để đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán cho PTSD "với các triệu chứng phân ly", một cá nhân phải đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán cho PTSD và cũng phải có các triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát của rối loạn giải thể nhân cách hoặc tri giác sai thực tại để đáp ứng với tác nhân gây căng thẳng.
Điều trị phân nhóm phân ly của PTSD
Cách tiếp cận sửa đổi đối với liệu pháp tâm lý được sử dụng cho PTSD
Điều trị cần phải được sửa đổi từ các liệu pháp phổ biến và hiệu quả thường được sử dụng cho PTSD tăng nhạy cảm quá độ (tiếp xúc kéo dài và xử lý nhận thức); tiếp xúc trực tiếp có thể gây ra tình trạng phân ly hơn nữa. Phương pháp trị liệu được khuyến nghị là liệu pháp tâm lý theo giai đoạn liên quan đến việc tiếp xúc dần dần; xác định triệu chứng phân ly; ổn định, làm rõ và thảo luận về các triệu chứng phân ly; khám phá các yếu tố gây căng thẳng có thể dẫn đến các giai đoạn phân ly; và kiểm soát nguy cơ tái trở thành nạn nhân (1, 2). Tuy nhiên, dữ liệu là nghiên cứu hỗn hợp và nghiên cứu tiếp theo đã gợi ý rằng các yếu tố thiết yếu của liệu pháp tâm lý tái xử lý nhận thức và dựa trên phơi nhiễm có hiệu quả đối với PTSD cũng có thể có tác dụng tốt với những người có các triệu chứng phân ly nổi bật (3, 4).
Thôi miên cũng có thể hữu ích để giúp bệnh nhân chứa đựng và xử lý lại những ký ức đau buồn. Nó có thể giúp bệnh nhân duy trì sự thoải mái về thể chất, do đó sử dụng sự phân ly để bảo vệ họ khỏi những kích thích không mong muốn trong khi thay đổi quan điểm của họ về những trải nghiệm chấn thương (ví dụ: giúp họ nhận ra những gì họ đã làm để bảo vệ bản thân hoặc những người khác trong thời gian chấn thương). Kỹ thuật này có thể cho phép họ tái cấu trúc trải nghiệm giải thể nhân cách và tri giác sai thực tại, đồng thời học cách kiểm soát nhu cầu phân ly của họ (5, 6).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Cloitre M, Petkova E, Wang J, et al: An examination of the influence of a sequential treatment on the course and impact of dissociation among women with PTSD related to childhood abuse. Depress Anxiety29(8):709-717, 2012. doi: 10.1002/da.21920
2. Resick PA, Suvak MK, Johnides BD, et al: The impact of dissociation on PTSD treatment with cognitive processing therapy. Depress Anxiety29(8):718-730, 2012. doi: 10.1002/da.21938
3. Burton MS, Feeny NC, Connell AM, et al: Exploring evidence of a dissociative subtype in PTSD: Baseline symptom structure, etiology, and treatment efficacy for those who dissociate. J Consult Clin Psychol ;86(5):439-451, 2018. doi: 10.1037/ccp0000297
4. Zoet HA, Wagenmans A, van Minnen A, et al: Presence of the dissociative subtype of PTSD does not moderate the outcome of intensive trauma-focused treatment for PTSD. Eur J Psychotraumatol 9(1):1468707, 2018. doi: 10.1080/20008198.2018.1468707
5. D Brom, R J Kleber, P B Defares: Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders. J Consult Clin Psychol 57(5):607-612, 1989. doi: 10.1037//0022-006x.57.5.607
6. Spiegel D: The use of hypnosis in the treatment of PTSD. Psychiatr Med10(4):21-30, 1992. PMID: 1289959
Tiên lượng cho phân nhóm phân ly của PTSD
Có phân ly làm phức tạp thêm việc tiên lượng và điều trị loại PTSD phụ này vì nhiều người trong số này tránh xa việc đối mặt với những ảnh hưởng của chấn thương, khiến việc điều trị trở nên khó khăn hơn (1).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng
1. Koopman C, Classen C, Spiegel D: Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calif., firestorm. Am J Psychiatry 151(6):888-894, 1994. doi: 10.1176/ajp.151.6.888