Block bó nhánh và block phân nhánh

(Xem thêm Tổng quan về loạn nhịp tim.)

Các trường hợp block dẫn truyền (xem hình Đường dẫn điện qua tim) có thể do nhiều bệnh lý ở tim gây ra, bao gồm thoái hóa nội tại mà không kèm theo một rối loạn nào khác ở tim.

Đường dẫn truyền điện qua tim

Nút xoang nhĩ (xoang) (1) khởi tạo một xung điện chạy qua tâm nhĩ phải và tâm nhĩ trái (2), khiến các tâm nhĩ co lại. Khi xung điện đến nút nhĩ thất (3), nó sẽ bị chậm lại một chút. Xung động sau đó đi xuống bó His (4), chia thành bó nhánh phải cho tâm thất phải (5) và bó nhánh trái cho tâm thất trái (5). Xung động sau đó lan truyền qua tâm thất, khiến các tâm thất co lại.

Ở người trưởng thành, 2 tâm thất thường được kích hoạt đồng thời sao cho thời gian QRS ≤ 0,11 giây. Khi các tâm thất được kích hoạt tuần tự, thời gian QRS là > 0,12 giây. QRS rộng có thể là kết quả của việc kích hoạt một tâm thất sớm như trong nhịp tim bắt nguồn từ tâm thất (nhịp tim thất hoặc nhịp tim tạo nhịp thất) hoặc như trong tình trạng kích thích sớm tâm thất (xem hình Dạng Wolff-Parkinson-White) hoặc do kích hoạt một tâm thất muộn như trong tình trạng block bó nhánh phải hoặc block bó nhánh trái.

Tiêu chuẩn của block bó nhánh phải (RBBB—xem hình Block bó nhánh phải) trên ECG ở người trưởng thành (1) như sau:

• Thời gian QRS ≥ 0,12 giây

• Dạng QRS rsr', rsR' hoặc rSR' ở các chuyển đạo V1 hoặc V2

• Thời gian hoạt hóa thất phải bị trì hoãn thể hiện qua thời gian từ lúc bắt đầu QRS đến đỉnh sóng R cuối cùng > 0,05 giây ở chuyển đạo V1

• Thời gian hoạt hóa thất trái bình thường được thể hiện bằng thời gian từ lúc bắt đầu QRS đến đỉnh sóng R cuối cùng < 0,045 giây ở các chuyển đạo V5 và V6

• Thời gian S dài hơn thời gian R hoặc thời gian S > 0,04 giây ở chuyển đạo I và V6

RBBB tạo ra những thay đổi tái phân cực thứ phát bao gồm ST chênh xuống và sóng T đảo ngược, đặc biệt là ở V1. Block nhánh phải không hoàn toàn (còn gọi là chậm dẫn truyền thất phải) có cùng tiêu chuẩn điện tâm đồ như RBBB với thời gian QRS > 0,11 giây nhưng < 0,12 giây. Khi đạo trình V1 cho thấy dạng qR trong khi đáp ứng các tiêu chuẩn khác của RBBB, thì chẩn đoán là RBBB và nhồi máu cơ tim vách ngăn (hoặc tổn thương khác ở vách ngăn).

RBBB có thể xảy ra ở những người không có bằng chứng về bệnh tim (2). Tình trạng này cũng có thể xảy ra với nhồi máu cơ tim trước, cho thấy tổn thương cơ tim đáng kể. RBBB thoáng qua có thể xảy ra sau thuyên tắc động mạch phổi và cho thấy rối loạn chức năng tâm thất phải đáng kể. Có RBBB sẽ thúc đẩy việc tìm kiếm bệnh lý nền ở tim (2), nhưng thường không tìm thấy. Mặc dù RBBB làm biến dạng phức bộ QRS, nhưng nó không ảnh hưởng đáng kể đến tiêu chuẩn ECG về nhồi máu cơ tim trước đây.

Nếu không có bằng chứng về bệnh tim hoặc rối loạn dẫn truyền liên thất tiến triển hơn, RBBB dường như không chỉ ra nguy cơ cao hơn về các biến cố tim mạch trong tương lai. Ngoài ra, RBBB đơn lẻ không gây ra triệu chứng nào. Do đó, RBBB đơn lẻ không cần liệu pháp cụ thể (3).

Block bó nhánh phải

Tiêu chuẩn của block bó nhánh trái (LBBB—xem hình Block bó nhánh trái) trên ECG ở người trưởng thành là (1)

• Thời gian QRS ≥ 0,12 giây

• Sóng R rộng, có khía hoặc không rõ nét và không có sóng Q ở các chuyển đạo I, aVL, V5 và V6

• Thời gian hoạt hóa thất trái bị trì hoãn thể hiện qua thời gian từ lúc bắt đầu QRS đến đỉnh sóng R cuối cùng > 0,06 giây ở chuyển đạo V5 và V6

• Thời gian hoạt hóa thất phải bình thường được thể hiện bằng thời gian từ lúc bắt đầu QRS đến đỉnh sóng R cuối cùng < 0,035 giây ở chuyển đạo V1

LBBB gây ra những thay đổi tái phân cực thứ phát bao gồm độ lệch sóng ST và T theo hướng ngược lại với phức bộ QRS. Block bó nhánh trái không hoàn toàn (còn gọi là chậm dẫn truyền thất trái) có cùng tiêu chuẩn điện tâm đồ như LBBB với thời gian QRS > 0,11 giây nhưng < 0,12 giây. Khi chuyển đạo aVL cho thấy sóng q đáng kể trong khi đáp ứng các tiêu chuẩn khác của LBBB, thì chẩn đoán là LBBB và nhồi máu cơ tim vách (hoặc tổn thương khác ở vách tim). Nếu không, LBBB sẽ ngăn cản việc sử dụng các tiêu chuẩn ECG thông thường về nhồi máu cơ tim trước đây.

LBBB thường liên quan đến rối loạn cấu trúc tim nhiều hơn RBBB và ngược lại với RBBB, LBBB có nguy cơ cao hơn về các biến cố tim mạch trong tương lai và tử vong. Tình trạng này cũng có thể xảy ra với nhồi máu cơ tim trước, cho thấy tổn thương cơ tim đáng kể. Có LBBB thúc đẩy việc tìm kiếm bệnh lý nền ở tim, thường xuất hiện nhiều hơn ở những bệnh nhân có RBBB (3).

LBBB đơn lẻ hiếm khi gây ra triệu chứng nhưng có thể gây ra tình trạng mất đồng bộ cơ học giữa các thất làm giảm hiệu quả chức năng tâm thu thất trái và có thể góp phần gây suy tim, đặc biệt khi kết hợp với các rối loạn tim khác làm giảm chức năng tâm thu thất trái. Liệu pháp tạo nhịp nhịp tim tái đồng bộ sau đó sẽ có hiệu quả (4).

Block bó nhánh trái

Block phân nhánh liên quan đến bó trước hoặc bó sau của bó nhánh trái. Gián đoạn dẫn truyền của nhánh nhỏ trước bên trái gây ra tình trạng bán block trước bên trái được đặc trưng bởi (1)

• QRS kéo dài vừa phải (< 0,12 giây)

• Trục QRS mặt phẳng phía trước âm hơn −45° (độ lệch trục trái)

• Dạng qR ở chuyển đạo aVL

• Thời gian hoạt hóa thất trái trước bên muộn được thể hiện bằng thời gian từ lúc bắt đầu QRS đến đỉnh sóng R cuối cùng > 0,045 giây ở chuyển đạo aVL

Gián đoạn dẫn truyền của nhánh nhỏ sau bên trái gây ra tình trạng bán block sau bên trái được đặc trưng bởi (1)

• QRS kéo dài vừa phải (< 0,12 giây)

• Trục QRS mặt phẳng phía trước dương hơn +120°

• Dạng rS ở chuyển đạo aVL

• Dạng qR ở chuyển đạo II và aVF

Mối liên quan giữa bán block và rối loạn cấu trúc tim cũng giống như LBBB. Bán block sau trái đơn lẻ rất hiếm gặp. Bán block nhánh trái trước đơn lẻ phổ biến hơn và dường như không liên quan độc lập với tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch hoặc tử vong trong tương lai.

Bán block có thể cùng tồn tại với các rối loạn dẫn truyền khác: RBBB và bán block trước hoặc sau trái (block hai phân nhánh); và RBBB, bán block trước hoặc sau trái và block nhĩ thất (AV) cấp một (đôi khi gọi nhầm là block ba phân nhánh; không đúng vì block cấp một thường có nguồn gốc từ nút AV).

Block ba phân nhánh là RBBB xen kẽ với bán block trước trái và bán block sau trái hoặc LBBB và RBBB xen kẽ. Có block hai phân nhánh hoặc block ba phân nhánh sau nhồi máu cơ tim cho thấy tổn thương tim rộng.

Các trường hợp block hai phân nhánh không cần điều trị trực tiếp trừ khi có block AV cấp hai hoặc cấp ba không liên tục. Các trường hợp block ba phân nhánh thực sự cần phải tạo nhịp ngay lập tức, sau đó là tạo nhịp vĩnh viễn (3).

Các khiếm khuyết dẫn truyền trong thất không đặc hiệu được chẩn đoán khi phức bộ QRS kéo dài (> 0,12 giây), nhưng dạng QRS không điển hình của LBBB hoặc RBBB (1). Chậm dẫn truyền có thể xảy ra ngoài các sợi Purkinje và là kết quả của dẫn truyền chậm từ tế bào cơ này sang tế bào cơ khác. Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch sau đó và tử vong do khiếm khuyết dẫn truyền trong thất không đặc hiệu tương tự như LBBB. Theo đó, cần đánh giá tình trạng bệnh nền ở tim do cấu trúc. Chậm dẫn truyền trong tâm thất đơn lẻ không gây ra triệu chứng. Không có chỉ định điều trị cụ thể (3).