Cách mở góc ngoài

• Hội chứng khoang hốc mắt (OCS), một trường hợp cấp cứu về mắt, biểu hiện bằng giảm thị lực nhanh, tăng nhãn áp, giảm vận nhãn và giảm đau ở bệnh nhân bị chấn thương mắt hoặc chấn thương gần đây

Chấn thương mặt (xem Tràn mắt và Vết rách) có thể gây ra tụ máu sau nhãn cầu hoặc phù nề xung quanh nhãn cầu, có thể gây tăng nhãn áp. Bởi vì mắt bị hạn chế bởi mi mắt và hốc mắt, tăng áp lực nội nhãn có thể làm cho nhãn áp tăng lên nhanh chóng và chèn ép vào thần kinh thị giác. Nếu không được điều trị, áp lực tăng cao này sẽ gây mất thị lực vĩnh viễn (1). Phẫu thuật mở góc mắt ngoài và cắt góc mắt ngoài được thực hiện ngay lập tức để giảm áp lực trong hốc mắt và bảo vệ thị lực nếu có dấu hiệu cho thấy OCS (2, 3).

Chống chỉ định tuyệt đối

• Nghi ngờ vỡ nhãn cầu (ví dụ, đồng tử không đều, phù nề, thoát vị mô mống mắt, rò dịch)

Các biến chứng có thể bao gồm

• Tổn thương cơ học ở phần phụ của mắt (ví dụ: ở cơ thẳng bên, tuyến lệ hoặc động mạch lệ) hoặc mi mắt

• Xuất huyết

• Nhiễm trùng

Mức độ cấp bách của thủ thuật, kết hợp với biến dạng giải phẫu do chấn thương và khả năng các bác sĩ không chuyên khoa mắt không quen với thủ thuật, có thể làm tăng nguy cơ chấn thương nhãn cầu do điều trị.

• Áo choàng, mặt nạ, găng tay và toan vô trùng

• Dung dịch khử trùng (ví dụ, chlorhexidine, povidone iodine)

• Thuốc tê tại chỗ (ví dụ, thuốc nhỏ mắt proparacaine 0,5% hoặc tetracaine)

• Thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ: lidocaine 1% hoặc 2% với epinephrine), kim tiêm nhỏ và ống tiêm nhỏ (khoảng 3 mL)

• Thuốc mỡ kháng sinh tra mắt (ví dụ: erythromycin tại chỗ, bacitracin)

• Đôi khi, nước muối sinh lý bình thường

• Kẹp kim hoặc kẹp kéo, kẹp răng, kéo mống mắt

• Tốc độ chẩn đoán hội chứng khoang hốc mắt (OCS) và thực hiện thủ thuật mở góc mắt hoặc cắt góc mắt rất quan trọng để lầm giảm thiểu thời gian thiếu máu võng mạc (4). Cần phải hội chẩn chuyên khoa mắt nhưng không nên trì hoãn thủ thuật. Chẩn đoán trên lâm sàng và không nên trì hoãn điều trị để chờ đợi chẩn đoán hình ảnh.

• Kỹ thuật vô trùng là cần thiết.

• Thủ tục này là đau đớn. Một bệnh nhân tỉnh, lú lẫn hoặc không hợp tác có thể cần phải có thuốc ức chế thần kinh vùng, an thần hoặc kiềm chế để ngăn ngừa chuyển động có thể dẫn đến tổn thương nhãn cầu trong quá trình phẫu thuật. Trẻ em có thể cần gây mê trong phòng mổ.

• Các dây chằng trong và ngoài có chứa mắt trong hốc mắt và mi mắt.

• Gân phía ngoài có hai nhánh: một nhánh trên và một dưới. Cắt một, hoặc cả hai, làm lỏng mi mắt và cho phép mở rộng nhãn cầu và do đó làm giảm áp lực lên mắt.

• Tư thế bệnh nhân nằm ngửa trên cáng và cố định đầu và mi mắt của bệnh nhân.

• Tất cả các bước sơ bộ nên được thực hiện càng nhanh càng tốt ước lượng thị lực, kiểm tra nhãn cầu, và đôi khi là làm sạch đơn giản và rữa khu vực khóe mắt bên.

• Đặt tất cả các dụng cụ lên một cái khay gần đầu giường để mọi thứ đều trong tầm với.

• Chuẩn bị da bằng chất khử trùng như povidone iodine hoặc chlorhexidine; không cho thuốc sát trùng vào mắt. Trải săng vùng đặt dẫn lưu.

• Tiêm 1 hoặc 2 mL thuốc gây tê tại chỗ có chứa epinephrine vào vị trí rạch ngoài da.

• Sử dụng dụng cụ đóng kim hoặc kẹp cầm máu để ép mô từ góc mắt ngoài đến rìa hốc mắt, trong khoảng 20 giây đến 2 phút. Việc nghiền nát mô này giúp giảm thiểu chảy máu và giúp dễ dàng nhìn thấy nơi cắt khi có phù nề rộng do chấn thương.

• Sử dụng kéo cắt mống mắt để cắt từ góc mắt ngoài đến rìa hốc mắt, khoảng 1 cm đến 2 cm (phẫu thuật mở góc mắt).

• Cắt phần dưới và đôi khi cả phần sau của dây chằng bên ngoài. Hầu hết các chuyên gia khuyên bạn nên bắt đầu với những người kém cỏi. Nâng phần bên của mi mắt dưới. Với kéo cắt ra khỏi nhãn cầu, xác định và cắt lớp vỏ dưới. Xét nghiệm điện học chẩn đoán có thể giúp xác định rễ có liên quan. Nếu gân vẫn còn nguyên vẹn, quý vị sẽ có cảm giác như đang kéo một sợi dây đàn.

• Tiếp theo, một số chuyên gia khuyên bạn nên thường xuyên cắt lớp vỏ trên. Những người khác khuyên nên đánh giá lại để giảm hội chứng khoang hốc mắt (OCS – ví dụ: bằng cách đo áp suất nội nhãn) và chỉ cắt cuống trên nếu OCS vẫn còn (2).

• Để cắt lớp vỏ trên, nâng và để lộ phần dưới của mi mắt trên. Kiểm tra xem gân trên có bị đứt hay không bằng kéo căng.

• Nếu gân vẫn còn nguyên, hãy cắt nó. Cắt gân làm lỏng mi mắt và giảm áp lực lên mắt hơn nữa.

Cách mở góc ngoài

Dấu các chi tiết

Thủ thuật do giảng viên bác sĩ Matthew A. Stephens thị phạm. Walter A. Schrading, FACEP, giám sát viên của khoa. Chương trình nội trú cấp cứu của Bệnh viện WellSpan York, York, PA. Mẫu vật xác được cung cấp bởi Hội đồng Giải phẫu Bang Maryland, DHMH. Được quay tại Trường Y, Khoa Dịch vụ Giải phẫu, Đại học Maryland.

• Vì bệnh nhân không thể chớp mắt để bôi trơn giác mạc, nên bôi thuốc mỡ kháng sinh lên mắt và băng lại bằng băng vô trùng.

• Các vết rạch bên ngoài không được khâu vết thương vào thời gian cắt bỏ và không lành vết thương.

• Những bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột nên được nằm viện.

• Methylprednisolone tiêm bắp/theo đường tĩnh mạch cần phải được cân nhắc dùng cho bệnh nhân nội trú bị mất thị lực tiến triển.

• Nếu áp lực nội nhãn vẫn tăng cao, nên cân nhắc dùng liệu pháp tại chỗ (ví dụ: thuốc nhỏ mắt timolol 0,5%, brimonidine 0,2% hoặc dorzolamide 2%) hoặc liệu pháp toàn thân (ví dụ: acetazolamide uống hoặc mannitol theo đường tĩnh mạch).

• Bệnh nhân nên chườm đá và tránh gắng sức trong vài ngày sau phẫu thuật mở góc mắt.

• Nếu nghi ngờ vỡ nhãn cầu, tránh kiểm tra nhãn áp hoặc sờ vào nhãn cầu.

• Khi cắt phần dưới của xương quai hàm, hãy nhắm vào phía dưới về phía ngoài để tránh làm tổn thương cơ nâng, tuyến lệ và động mạch lệ.